郭春鳳，趙駿達(dá)，馬俊旗

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科中心婦科門診，新疆烏魯木齊 830011）

0 引言

PBL教學(xué)法，是一套將學(xué)生置于學(xué)習(xí)情境的教學(xué)模式。被冠以最多的稱呼即是“基于問題的教學(xué)”。是由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于20世紀(jì)60年代首創(chuàng)，并且率先探索運(yùn)用于醫(yī)學(xué)教育［1］。截至目前，國(guó)際上高校教育中PBL教學(xué)法仍然占據(jù)著舉足輕重的地位，也是我國(guó)高校教育和醫(yī)學(xué)教育改革圍繞的重心之一。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的實(shí)踐與革新，創(chuàng)新的教學(xué)方法層出不窮，教學(xué)質(zhì)量也獲得很大提高。鑒于微信是目前人們社交使用最多的工具，也是學(xué)生用以溝通最多的平臺(tái)。本文探索將PBL結(jié)合微信平臺(tái)的教學(xué)方法用于婦產(chǎn)科臨床技能培訓(xùn)課，評(píng)價(jià)教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

新疆醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科2016級(jí)兩個(gè)班共140名學(xué)生。按照班級(jí)分為實(shí)驗(yàn)組（PBL結(jié)合微信教學(xué)法，2016-1班共69人）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)法，2016-4班共71人）。

1.2 教師和教材

教師為婦產(chǎn)科學(xué)教研室教師，實(shí)驗(yàn)組教師均是經(jīng)過培訓(xùn)，有PBL實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的教師。兩套教材分別是：人民衛(wèi)生出版社出版的普通高等教育國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十三五”規(guī)劃教材，第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》；《臨床基本技能操作常規(guī)指南》作為臨床技能訓(xùn)練課的教材，是軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社出版。

1.3 研究方法

按照新疆醫(yī)科大學(xué)臨床技能訓(xùn)練課大綱，結(jié)合本科生臨床綜合技能考試指南，每周進(jìn)行一次課程教學(xué)，每次3學(xué)時(shí)，共54學(xué)時(shí)。統(tǒng)一采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（OSCE）進(jìn)行考核，將婦產(chǎn)科病史采集、婦科和產(chǎn)科體格檢查、手術(shù)基本操作和腹腔穿刺術(shù)這5項(xiàng)嵌入23項(xiàng)技能操作考核。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組

課前安排：帶教老師精心選取針對(duì)相關(guān)的技能培訓(xùn)設(shè)計(jì)典型的臨床病例，提前一周通過微信平臺(tái)發(fā)給學(xué)生，以文字、圖片、視頻形式推送。除了大綱教材上的，還要推送臨床實(shí)際病例、特殊病例等。學(xué)生4～5人為一學(xué)習(xí)小組，選出1名組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)小組討論主持與協(xié)調(diào)；成員針對(duì)病例討論，分工收集操作步驟和標(biāo)準(zhǔn)等資料；組長(zhǎng)統(tǒng)一收集總結(jié)后組織組員學(xué)習(xí)。教師全程參與，在微信群中與學(xué)生互動(dòng)，予以引導(dǎo)和把控。

課堂安排：以小組為單位，學(xué)生輪流進(jìn)行練習(xí)，組員之間相互觀察和記錄，指出錯(cuò)誤并提出解決辦法，不同觀點(diǎn)可以展開討論；帶教老師全程參與，對(duì)每位學(xué)生的操作進(jìn)行打分，給予糾正和指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)問題適時(shí)提出，統(tǒng)一操作流程，講解分歧點(diǎn)，糾正不標(biāo)準(zhǔn)的操作手法。逐一練習(xí)后，帶教老師進(jìn)行小結(jié)和點(diǎn)評(píng)，再次強(qiáng)調(diào)操作的重點(diǎn)、難點(diǎn)、易錯(cuò)點(diǎn)，對(duì)有疑問和代表性問題進(jìn)行詳細(xì)分析。

1.3.2 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)，由教師講解操作步驟、注意事項(xiàng)及相關(guān)知識(shí)，并在模擬人中操作示范，學(xué)生旁聽學(xué)習(xí)，然后每人進(jìn)行自由操作練習(xí)，老師逐一檢查指導(dǎo)，保證所有學(xué)生都熟練掌握操作訓(xùn)練。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.4.1 筆試考試成績(jī)

內(nèi)容為與臨床技能訓(xùn)練相關(guān)的理論知識(shí)，從教研室題庫(kù)中隨機(jī)抽選題目，構(gòu)建考試試卷，兩組學(xué)生試題一致，試卷為百分制，期中、期末進(jìn)行2次考試。

1.4.2 問卷調(diào)查

以問卷調(diào)查的形式評(píng)價(jià)對(duì)教學(xué)的滿意度。選項(xiàng)為滿意、較滿意、不滿意。問卷調(diào)查發(fā)出問卷140份，回收及合格率均97.14%。

1.4.3 自主學(xué)習(xí)能力

選擇《大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)測(cè)評(píng)量表》［2］，評(píng)價(jià)兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。該量表共有21個(gè)條目，使用Likert 5級(jí)評(píng)分法（1～5分），合計(jì)共105分，分?jǐn)?shù)與學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力正相關(guān)。量表評(píng)分分別于期中和期末兩階段進(jìn)行。

1.4.4 臨床技能訓(xùn)練

使用客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）開展考核，嵌入病史采集和婦科檢查、產(chǎn)科檢查、手術(shù)基本操作（切開、縫合、結(jié)扎、止血）、腹腔穿刺術(shù)5項(xiàng)。每項(xiàng)20分，合計(jì)100分，大于80分視為成績(jī)優(yōu)良，對(duì)比兩組優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析。組間計(jì)數(shù)資料對(duì)比應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生成績(jī)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論考試和病史采集成績(jī)與和對(duì)照組相比，無顯著差異（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組（OSCE）考核顯示婦科和產(chǎn)科檢查、手術(shù)基本操作技能、腹腔穿刺術(shù)這4項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），比較結(jié)果如表1所示。

2.2 學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)方法的滿意程度

經(jīng)調(diào)查問卷顯示：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)PBL結(jié)合微信教學(xué)法興趣更濃，滿意度更高，調(diào)查結(jié)果如表2所示。

2.3 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較

對(duì)比兩組學(xué)生期中自主學(xué)習(xí)能力，顯示評(píng)分無差異（P＞0.05），觀察組學(xué)生期末自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），比較結(jié)果如表3所示。

3 討論

醫(yī)學(xué)教學(xué)是幫助醫(yī)學(xué)生完成向臨床醫(yī)生的成功蛻變，一步步培養(yǎng)成熟的臨床思維能力，嫻熟的基本操作技能。確保學(xué)生在畢業(yè)前具備全面的分析、判斷、鑒別以及綜合等臨床思維能力，學(xué)生在未來的臨床工作中才能做到正確的診療。低年級(jí)時(shí)學(xué)生苦于學(xué)習(xí)解剖、生理、生物化學(xué)，看不見摸不著，沒有興趣?？墒堑綄W(xué)習(xí)臨床課程時(shí)，由于缺乏基礎(chǔ)和臨床的結(jié)合，記憶理解困難多，越學(xué)越?jīng)]有動(dòng)力。PBL教學(xué)就是從拋出問題開始，學(xué)生活躍在由問題構(gòu)成的情境之中，一路探尋、甄別。學(xué)生是情境的主人，承擔(dān)分析問題、解決問題的責(zé)任。而教師居于幕后，解決問題所需的知識(shí)完全由學(xué)生自由探索、總結(jié)，最終交上解決問題的答卷。整個(gè)學(xué)習(xí)過程中學(xué)生是主體，打破了學(xué)科界限，圍繞問題編制綜合課程，利用已有的知識(shí)或者可以獲得的工具去理解獲取新知識(shí)，解決新問題［3］。

表1 兩種教學(xué)方法考核成績(jī)比較（x±s）

表2 學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)方法的滿意度調(diào)查 （單位：%）

表3 兩組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較（x±s） （單位：分）

隨著微信的普及，因其便捷、及時(shí)并且可持續(xù)的特點(diǎn)，該平臺(tái)也被應(yīng)用于教學(xué)中。實(shí)現(xiàn)了資源快速共享和無線發(fā)散的效果。教師通過微信公眾號(hào)發(fā)布學(xué)習(xí)資料、學(xué)科前沿、人文甚至大學(xué)生熱搜話題。利用微信平臺(tái)推送傳播知識(shí)的同時(shí)，師-生、生-生之間的互動(dòng)增進(jìn)了彼此的感情。這種“橋梁”作用，拉近了師生距離，掃除了學(xué)習(xí)的障礙，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。微信平臺(tái)隨時(shí)可用，用心的學(xué)生利用點(diǎn)滴時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高了碎片時(shí)間的利用率［4-5］。

本研究探索將PBL與微信相結(jié)合，運(yùn)用到婦產(chǎn)科臨床技能訓(xùn)練教學(xué)中，教學(xué)質(zhì)量得到顯著提高。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生婦科檢查、產(chǎn)科檢查、手術(shù)基本操作、腹腔穿刺技能考試成績(jī)均較對(duì)照組高。對(duì)教學(xué)的滿意程度高，并且學(xué)生期末的自主學(xué)習(xí)能力也較傳統(tǒng)教學(xué)方法有提高。充分證明該教學(xué)模式有助于提高本科生臨床操作技能訓(xùn)練課程的教學(xué)質(zhì)量，對(duì)其未來臨床操作有一定幫助。吳梅霞等［6-7］在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中巧妙運(yùn)用PBL結(jié)合微信教學(xué)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組醫(yī)師?？评碚摮煽?jī)明顯高于對(duì)照組，并且技能操作評(píng)分也比對(duì)照組高，出科OSCE考試中病史采集和體格檢查成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組。研究顯示，微信輔助PBL教學(xué)可以更好引導(dǎo)學(xué)生從基礎(chǔ)到臨床、從理論到實(shí)踐的能力，系統(tǒng)的臨床思維能力也獲得提高。

楊瑋等［8］將微信PBL教學(xué)與傳統(tǒng)PBL教學(xué)進(jìn)行對(duì)比，研究顯示微信輔助教學(xué)將課堂氣氛變得熱烈活躍、學(xué)習(xí)興趣更加濃厚持久，學(xué)生分析和解決問題的能力也逐漸增強(qiáng)。傳統(tǒng)教學(xué)與媒體教學(xué)技術(shù)結(jié)合新形式深受師生喜愛。該教學(xué)形式也在臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用［9-11］，師生通過微信溝通，這種基于問題的討論隨時(shí)隨地都得以開展，提高了學(xué)習(xí)效率，增加了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。臨床實(shí)踐中學(xué)生自身表達(dá)能力和與患者的溝通能力得到了提升。同學(xué)們?cè)趯W(xué)習(xí)中逐步形成了批判性和創(chuàng)造性思維，這種有效的教學(xué)反饋是最珍貴的，增強(qiáng)了教師對(duì)PBL的完善，便于PBL教學(xué)法更好的應(yīng)用與推廣，對(duì)學(xué)生將來的發(fā)展十分有利。

隨著高等教育和醫(yī)學(xué)教育改革的不斷踐行，新穎、高效的教學(xué)方法層出不窮［12］。實(shí)踐證明在微信平臺(tái)這部分教學(xué)活動(dòng)中，更加吸引學(xué)生，他們可以最大程度淋漓盡致地展開討論，展現(xiàn)自我。平時(shí)課堂上不愛發(fā)言的學(xué)生，竟也思若涌泉、能言快語(yǔ)。而教師可以敏感地捕捉到平臺(tái)上利于教學(xué)，益于學(xué)生的有價(jià)值的信息，將它轉(zhuǎn)換成問題。這種模式的教學(xué)使課堂延伸，情景擴(kuò)大，拉近了師生的距離。有了這些基礎(chǔ)，課堂上的學(xué)習(xí)氛圍比較寬松，師生之間互動(dòng)性較強(qiáng)，基于問題的討論也得以順利深入進(jìn)行。

在這種更開放的形式下，學(xué)生的思維更活躍，發(fā)散性更強(qiáng)。對(duì)于教師則更富有挑戰(zhàn)性，不但要有深厚的知識(shí)儲(chǔ)備，知識(shí)點(diǎn)要全面覆蓋。還要有很強(qiáng)的溝通能力，時(shí)刻把控討論的局面，收放自如。恰到好處地設(shè)立教學(xué)問題，不斷巧妙地反復(fù)提出問題、解決問題，重點(diǎn)突出。做到合理安排教學(xué)過程，教學(xué)相長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)師生雙贏。創(chuàng)新的教學(xué)模式促進(jìn)了教學(xué)方法的不斷改進(jìn)和完善，有利于提高醫(yī)學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。