白家星

(中信中心醫(yī)院麻醉科， 河南 洛陽 471000)

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)屬于臨床危重患者常用的穿刺方式，置管后患者可快速獲取液體復(fù)蘇、血液凈化、血流動力學(xué)監(jiān)測、腸外營養(yǎng)支持、藥物輸注等治療，受到患者的廣泛認可[1]。但因頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)特殊，需進行精確定位，若操作不當(dāng)或反復(fù)穿刺可能引發(fā)氣胸、動脈血腫等并發(fā)癥，甚至危及患者生命。近年來，超聲逐漸應(yīng)用于頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中，其可將穿刺針的走行情況清晰顯示，使操作更加直觀，降低誤穿動脈、氣胸、局部血腫、血胸等并發(fā)癥，受到患者廣泛認可[2]。 超聲引導(dǎo)下行深靜脈穿刺置管術(shù)一次穿刺成功率高，并發(fā)癥少[3]；超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管安全有效[4]。為進一步明確超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在血液透析中的應(yīng)用效果，提升頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，本研究對124例患者相關(guān)臨床資料進行分析，報道如下。

1 對象與方法

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組行體表標(biāo)記法：患者取平臥位，將肩部稍微墊高，頭部適當(dāng)偏轉(zhuǎn)，保持頸部伸展，穿刺點取于鎖骨的鎖骨頭與胸鎖乳突肌的胸骨頭形成的三角區(qū)頂點處作為穿刺道，常規(guī)消毒后鋪設(shè)無菌洞巾，采用質(zhì)量分數(shù)為2%利多卡因?qū)Υ┐厅c進行局部浸潤麻醉，穿刺針與穿刺部位皮膚角度保持在30～45°，由右乳頭方向進針，回抽可見暗紅色無搏動血液，采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)(Seldiner法)將中心靜脈導(dǎo)管置入。觀察組行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管：選用便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)(美國索諾聲公司，型號：M-Turbo)，探頭頻率10～12 MHz，患者取平臥位，頭部適當(dāng)偏轉(zhuǎn)，術(shù)前利用超聲進行定位，了解血管的解剖位置、走向、深度及其與頸動脈的關(guān)系等，確定最佳穿刺點，常規(guī)消毒后鋪設(shè)無菌巾，采用質(zhì)量分數(shù)為2%利多卡因?qū)Υ┐厅c進行局部浸潤麻醉，隨后于超聲探頭上涂抹耦合劑，并套上無菌保護套，皮膚消毒，在超聲引導(dǎo)下，穿刺針與皮膚呈<90°，向足端緩慢進針，持續(xù)進針至可回抽暗紅色無搏動血液，保持針尖與頸內(nèi)靜脈長軸方向一致，再采用Seldiner法將中心靜脈導(dǎo)管置入。2組操作者均為同一組醫(yī)護人員。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①記錄2組穿刺次數(shù)及1、2、3次穿刺成功率，計算總穿刺成功率，穿刺成功主要指一個穿刺點僅一次進退，且回抽可見暗紅色無搏動血液。②記錄2組穿刺時間。③記錄2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括誤穿動脈、氣胸、局部血腫、血胸等。

2 結(jié)果

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=62，n(%)]

2.2 2組患者穿刺次數(shù)及穿刺時間比較 觀察組穿刺次數(shù)及穿刺時間均較對照組少或短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者穿刺次數(shù)及穿刺時間比較

2.3 2組患者穿刺成功率比較 觀察組1次穿刺成功率及總成功率均較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者穿刺成功率比較[n=62，n(%)]

3 討論

中心靜脈穿刺置管主要包括頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等置管路徑，其中頸內(nèi)靜脈因靜脈干粗大而廣泛應(yīng)用，其還具有定位明確、成功率高等優(yōu)勢，受到臨床廣泛認可[5-6]。目前，臨床上常用的穿刺方式為體表標(biāo)記定位盲穿法，盲穿法無法預(yù)測頸內(nèi)靜脈的變異情況，且影響因素較多，其中合并疾病、選取體位、患者體型、頸部活動度等均可產(chǎn)生影響，導(dǎo)致穿刺成功率大大降低，而反復(fù)穿刺同一部位還可能引發(fā)血腫、氣胸等并發(fā)癥，使穿刺置管時間明顯延長，且增加患者痛苦[7-8]。因此，尋求更加方便、高效的穿刺置管方式十分關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，觀察組1次穿刺成功率及總成功率均較對照組高，穿刺次數(shù)及穿刺時間均較對照組少，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，表明超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在血液透析中的應(yīng)用效果較顯著。超聲具有操作簡單、可重復(fù)、無輻射、費用低、對軟組織分辨力高等優(yōu)勢，可有效區(qū)分動靜脈、皮下組織等相關(guān)結(jié)構(gòu)，還可將頸內(nèi)靜脈位置、走行、血管充盈情況、血流方向、管腔內(nèi)徑等清晰顯示出來，為穿刺深度、穿刺方向的選擇提供依據(jù)，提升穿刺準(zhǔn)確性，避免盲目性[9-10]。超聲可于穿刺前了解患者頸內(nèi)靜脈及周圍結(jié)構(gòu)，穿刺前即可對患者穿刺可行性及難易程度進行評估，提前做好心理準(zhǔn)備；超聲引導(dǎo)下穿刺視野接近直視，進針深度及角度均可根據(jù)頸內(nèi)靜脈走向、肌層深度等進行調(diào)節(jié)，避免穿刺過深、過偏，損傷頸內(nèi)動脈、胸膜等情況發(fā)生；超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管不會受到患者合并的疾病、體位、體型等因素的影響，避免多次穿刺的發(fā)生，進而降低因多次穿刺引發(fā)的皮下血腫；超聲還可有效區(qū)分血管內(nèi)的靜脈瓣與血栓，避免穿刺失誤，降低栓塞等發(fā)生率；超聲引導(dǎo)下還可對進針軌跡及導(dǎo)管置入過程進行動態(tài)觀察，提升穿刺成功率及導(dǎo)管置入成功率；操作過程中還可為超聲探頭包裹無菌保護套，涂抹碘溶液，嚴格遵循無菌操作，降低感染發(fā)生率[11-12]。此外，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在血液透析患者的應(yīng)用還具有操作簡單、快速、一次穿刺置管成功率較高、并發(fā)癥較少、對周圍組織產(chǎn)生的損傷較小等優(yōu)勢[13]。但超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在血液透析患者的應(yīng)用中還應(yīng)注意：①穿刺過程中，應(yīng)保持穿刺針針尖斜行向上，避免碰觸靜脈后壁，使導(dǎo)絲迂曲，影響導(dǎo)管順利置入。②對于尿毒癥、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等患者，可能因呼吸困難無法平臥，且可能存在肺動脈高壓、容量超負荷等異常情況，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈充盈、粗大，影響穿刺，可取坐位、半臥位等姿勢。③超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管包含兩種方式，即短軸法與長軸法，其中前者探頭平面垂直于頸內(nèi)靜脈管腔橫截面；而后者探頭平面垂直于頸內(nèi)靜脈走行；后者雖可將穿刺針方向清晰顯示，但對于探頭位置的確認不準(zhǔn)確，針對病情危重、配合度較差的患者通常選擇短軸法[14-15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在血液透析中的應(yīng)用效果較好，可有效提升穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時間，降低并發(fā)癥總發(fā)生率。