索建升， 王 萍， 李 華

(新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院磁共振室，河南 新鄉(xiāng) 453000)

宮頸癌屬于婦科常見惡性腫瘤，發(fā)病率較高。目前臨床上對于宮頸癌的診斷多以婦科檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、組織活檢等為主，但上述方法無法明確宮頸管內(nèi)或?qū)m頸肌層的病變情況，且無法對宮旁、宮體、盆壁及周圍臟器受累情況、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等進(jìn)行有效評價[1]。磁共振(MRI)軟組織分辨率較高，可有效觀察宮頸癌浸潤情況及周圍組織受累情況，是宮頸癌診斷及術(shù)前分期的重要方式。磁共振成像動態(tài)增強(qiáng)(DCE-MRI)時間分辨率較高，不僅可對腫瘤解剖形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行動態(tài)顯示，還可有效反映腫瘤組織微血管變化情況，因此逐漸應(yīng)用于宮頸癌診斷及術(shù)前分期中[2]。LUND等[3]研究指出，DCE-MRI對宮頸癌患者預(yù)后具有較高預(yù)測價值；李石堅等[4]研究指出，DCE-MRI對病灶范圍清晰顯示有幫助，可提高宮頸癌治療前分期的準(zhǔn)確率，測量腫塊容積大小對腫瘤術(shù)前分期評估具有一定的價值。本研究主要探討DCE-MRI檢查對宮頸癌術(shù)前分期診斷的價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年3月—2018年9月新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院診治的64例疑為宮頸癌的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均伴有陰道不規(guī)則出血、接觸性出血等情況。②均行組織病理學(xué)分期。③均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對比劑過敏者。②合并腎衰竭者。③合并子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸乳頭狀瘤等。④依從性較差者?；颊吣挲g29～65(47.13±4.82)歲；疾病類型：鱗癌27例、腺癌19例、腺鱗癌9例、非宮頸癌9例。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 選用Novus 1.5 T超導(dǎo)型MRI檢查儀(西門子公司)，指導(dǎo)患者于檢查前1 h飲用500 mL純凈水，檢查時取平臥位，掃描范圍自髂骨翼至股骨頸，先行常規(guī)MRI平掃，掃描序列包括SE T1WI及脂肪抑制快速FSE T2WI，隨后行DCE-MRI檢查，采用橫斷面快速擾相梯度回波序列，保持同一方向序列層面、層厚及FOV一致。DCE-MRI掃描時利用高壓注射器經(jīng)患者肘靜脈注射對比劑(Gd-DT-PA)，劑量0.1 mmol/kg，流速3 mL/s，注射后，分別于16、48、180 s時各掃描一次。掃描參數(shù)：①周圍SE T1WI序列：TE=14 ms，TR=555 ms，激勵次數(shù)2次；軸位、矢狀位、冠狀位FSE T2WI加頻率飽和翻轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制，TE=100 ms，TR=1 500～3 000 ms，激勵次數(shù)2次。③DCE-MRI掃描：行GRE T1WI快速序列掃描，加頻率飽和翻轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑制，TE=2.41 ms，TR=5.21 ms，激勵次數(shù)2次。FOV均為280～350 mm2，層間隔=10%～30%，層厚=4～5 ms，掃描矩陣=256×256，重建矩陣512×512。所有患者檢查后均行臨床活檢、刮片或手術(shù)病理檢查。所獲取的圖像均由2名專業(yè)醫(yī)師閱片，獲得最終診斷及分期結(jié)果。

1.2.2 分期標(biāo)準(zhǔn) ①宮頸癌國際婦產(chǎn)科學(xué)會(FIGO)[5]分期標(biāo)準(zhǔn)：0期：原位癌，腫瘤僅分布于宮頸黏膜層；Ⅰ期：腫瘤局限于宮頸，其中ⅠA期指宮頸間質(zhì)浸潤深度≤5.0 mm，水平浸潤≤7.0 mm；ⅠB期指臨床肉眼可見病灶位于宮頸內(nèi)，或治療前病灶>ⅠA期；Ⅱ期：腫瘤超出宮頸，但未侵及盆壁或陰道下1/3，其中ⅡA期指未發(fā)生宮旁組織浸潤,ⅡB期指宮旁組織浸潤明顯；Ⅲ期：腫瘤超出宮頸，且侵及盆壁或陰道下1/3，出現(xiàn)腎盂積水等現(xiàn)象，其中ⅢA期指腫瘤未侵及盆壁，但侵及陰道下1/3,ⅢB期指腫瘤侵及盆壁，出現(xiàn)腎盂積水等現(xiàn)象；Ⅳ期：腫瘤超出骨盆，且侵及膀胱或直腸黏膜。②MRI分期標(biāo)準(zhǔn)：在FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)上，分析MRI圖像得出：0期：原位癌，宮頸內(nèi)未見異常信號；Ⅰ期：子宮內(nèi)肌層可見低信號環(huán)，且呈局部缺損或中斷，其中ⅠA期異常強(qiáng)化范圍<1/2肌層；ⅠB異常強(qiáng)化范圍>1/2肌層；ⅡA期：在Ⅰ期基礎(chǔ)上，可見陰道穹窿處局限性消失或可見陰道上2/3處低信號中斷；ⅡB期可見宮頸外緣毛糙，漿膜層可見低信號局限性缺損；ⅢA期可見陰道下1/3處低信號中斷或可見腫塊；ⅢB期可見宮頸癌灶侵及盆壁；Ⅳ期膀胱后壁或直腸前壁可見低信號帶中斷消失。③臨床分期：由2名專業(yè)的婦科醫(yī)師通過觸診判定，明確腫塊大小、活動度、周圍陰道穹窿等情況作出分期。④準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)；靈敏度=真陽性/假陰性+假陰性；特異度=真陰性/(假陽性+真陰性)。

2 結(jié)果

2.1 DCE-MRI診斷準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度 DCE-MRI診斷準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度分別為89.06%(57/64)、92.73%(51/55)、66.67%(6/9)。見表1。

表1 DCE-MRI診斷結(jié)果與組織病理學(xué)診斷結(jié)果比較

表2 DCE-MRI與組織病理學(xué)分期情況比較

表3 臨床分期與組織病理學(xué)分期情況比較

2.3 典型病例 病例1 患者，女，42歲，診斷為宮頸鱗癌，手術(shù)病理分期為ⅡA期，圖a：橫軸位宮頸呈高信號；圖b：軸位T1WI病灶邊界欠清晰；圖c、d：可見宮頸部團(tuán)塊，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化，陰道前壁1/3處信號欠均勻。見圖1a-1d。

病例2患者,女，49歲，診斷為宮頸鱗癌，手術(shù)病理分期為ⅠA期，圖a：橫斷位增強(qiáng)，宮頸內(nèi)膜不連續(xù)；圖b：T1WI矢狀位可見宮頸內(nèi)膜不均勻信號；圖c：T2WI矢狀位呈高信號，可見宮頸內(nèi)膜不連續(xù)。見圖2a-2c。

圖1

圖2

3 討論

宮頸癌屬于女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率較高，且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢，臨床上對該疾病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與性生活紊亂、多產(chǎn)等因素相關(guān)，對女性的身心健康及生活造成嚴(yán)重影響[6-7]。由于宮頸癌早期無典型癥狀，需定期進(jìn)行婦科篩查，以預(yù)防疾病的發(fā)生及發(fā)展。以往，臨床上所采用的婦科檢查、細(xì)胞學(xué)檢查等雖然有一定成效，但其主觀性較強(qiáng)，且存在一定局限性[8]。因此，尋求一種科學(xué)、有效的診斷方式在宮頸癌診斷及術(shù)前分期中均具有重要意義。

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI逐漸應(yīng)用于宮頸癌的診斷中，其具有軟組織分辨率高、可多角度掃描、多參數(shù)成像等優(yōu)勢，可直觀、清晰地顯示宮頸解剖結(jié)構(gòu)，明確病灶組織的位置、形態(tài)、大小、是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、周圍組織侵犯情況等[9-10]。DCE-MRI屬于新型MRI功能成像技術(shù)，其可配合順磁性對比劑，對組織血流動力學(xué)狀態(tài)作出準(zhǔn)確評定，可有效反映腫瘤組織的微循環(huán)特征及微血管密度，并有效鑒別腫瘤邊界及其與周圍組織間的關(guān)系，判定宮旁組織浸潤程度[11]；同時，因DCE-MRI在定量分析計算時通過藥代動力學(xué)模型，與定性及半定量參數(shù)相比，所反映出的病灶微血管滲透信息及血流灌注信息更加準(zhǔn)確，進(jìn)而有效提升病變組織的早期診斷及鑒別準(zhǔn)確性[12]。本研究結(jié)果顯示，將病理學(xué)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，DCE-MRI診斷準(zhǔn)確度、靈敏度及特異度分別為89.06%、92.73%、66.67%；DCE-MRI分期結(jié)果與組織病理學(xué)分期結(jié)果比較無明顯差異，DCE-MRI分期準(zhǔn)確率較臨床分期高，表明DCE-MRI檢查對宮頸癌術(shù)前分期診斷的價值較高。本研究宮頸癌患者中，腫塊示T1像呈等或稍高信號，而在FET2像呈稍高信號，DCE-MRI在早期強(qiáng)化明顯，延時期病灶呈低信號。DCE-MRI還可有效鑒別腫瘤周圍水腫及盆腔靜脈叢情況，有效提升小病灶診斷準(zhǔn)確率及腫瘤分期準(zhǔn)確率[13]。鄺菲等[14]研究指出，DCE-MRI可以有效鑒別宮頸良惡性病變；李志森等[15]研究指出，DCE-MRI定量參數(shù)可用于宮頸癌的診斷、病理分型及臨床分期,對于臨床合理制訂治療方案具有重要意義。但DCE-MRI作為一種新型的影像學(xué)診斷方法仍存在一定局限性：①尚無規(guī)范的掃描方法。②對宮頸癌進(jìn)行MRI及DCE-MRI分期時易受到主觀因素的影響。③早期宮頸癌患者因無典型癥狀，通常較少行MRI及DCE-MRI檢查。臨床上在對宮頸癌患者進(jìn)行分期診斷時，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇適宜的診斷方式，并給予針對性的治療，改善患者預(yù)后。

綜上所述，DCE-MRI檢查在宮頸癌診斷中具有較高準(zhǔn)確度及靈敏度，可有效提升術(shù)前分期準(zhǔn)確率。