北京泰杰偉業(yè)科技有限公司 （北京 101204）

內容提要： 腦血管病按照病理主要分為兩大類：缺血性腦卒中（70%～80%）和出血性腦卒中（20%～30%）。文章主要圍繞以上兩大腦血管病領域，系統(tǒng)地闡述每一類型腦血管疾病對應治療器械的發(fā)展現(xiàn)狀，存在的局限性，未來發(fā)展趨勢或方向，以及腦血管器械的整體發(fā)展的未來展望。

神經介入醫(yī)學在中國的發(fā)展自上世紀90年代初期，從無到有，逐漸發(fā)展壯大起來，并且在神經外科領域中占據著越來越重要的地位，特別是對腦血管病的診治已經取得了許多突破性進展。腦血管病按照病理主要分為兩大類：缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中占到腦卒中的70%～80%，出血性腦卒中約占20%～30%。

最新數(shù)據顯示，我國每年新發(fā)腦血管病患者約270萬，每年死于腦血管病的患者約130萬，世界衛(wèi)生組織MONICA研究表明，中國腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升，加之近年來該病呈年輕化趨勢，使得中國腦卒中防控形勢嚴峻[1]。

1.缺血性腦卒中

1.1 急性缺血性腦卒中

1.1.1 機械取栓支架

缺血性腦卒中的70%～80%為急性缺血性腦卒中（AIS），AIS的治療時間窗短暫，目前證實有效的治療方式包括傳統(tǒng)的藥物溶栓治療和機械取栓治療，其中機械取栓又經歷第一代取栓裝置MERCI、第二代取栓裝置Penumbra（由再灌注導管和分離器組成）和Solitaire FR（由激光雕刻的閉環(huán)支架）、第三代取栓裝置Trevo（完全可視化）和Revive（遠端閉合式網籃設計）等[2]。傳統(tǒng)機械取栓支架的局限性在于：難以抓捕超時間窗口的硬質且大塊的血栓、難以抓捕心源性大尺寸的白血栓或斑塊血栓。

2019年5月在西班牙巴塞羅那舉辦的WLNC會議發(fā)布了以Neva取栓支架為代表的第四代機械取栓裝置（尚未獲得FDA批準，處于臨床試驗階段，見圖1），該支架除了能抓捕AIS術中的柔軟栓子，還能對硬質的血栓具有60%的抓捕成功率。

支架型復流取栓裝置是AIS治療的一個發(fā)展趨勢，需要切實解決術中血流的再通、不同機制血栓或更長時間窗口硬質血栓的抓捕、術后更好的預后等臨床實際問題。

1.1.2 血栓抽吸導管

與機械取血栓技術并行的還有直接抽吸技術（ADAPT），該技術是運用通路導管或血栓抽吸導管直接對閉塞段血管進行抽吸，以達到血流開通的效果[3]。而不管是機械取栓技術還是ADAPT技術，均對通路導管提出了更高的要求，傳統(tǒng)的導引導管或通路導管存在以下局限性：遠端不夠柔軟難以推送到頸動脈C2-C6段及更高的位置，且相同外徑條件下，內腔普遍偏小。

新一代的顱內通路導管神器應運而生，主流的品牌有Microvention公司的So fia導管、ev3公司的Navien導管、史賽克公司的DAC導管等，血栓抽吸導管的改進技術將直接影響到AIS的治療，目前國產品牌的血栓抽吸導管尚處于空白，國內臨床對血栓抽吸導管的需求量巨大。

1.2 慢性缺血性腦卒中

1.2.1 顱內動脈狹窄

用于顱內動脈狹窄的支架分3類：自膨式支架（如Stryker公司Wingspan支架）、球囊擴張支架（如上海微創(chuàng)公司Apollo支架）和生物降解材料支架（尚處于試驗階段）。

2018年國產第一款顱內專用空白球囊產品Neuro RX上市（天津賽諾公司），同時該公司正在臨床階段的顱內藥物支架洗脫支架，標志著顱內動脈血管即將步入球囊擴張支架時代。

現(xiàn)有技術的局限性主要體現(xiàn)在兩方面：①空白球囊技術單純治療效果不理想，發(fā)生再狹窄的概率會很高；②藥物洗脫金屬支架雖通過雷帕霉素或紫杉醇等藥物抑制內皮細胞的增生而使血管再狹窄的概率降低，但外來異物的長期植入，需要患者長期或終生服用抗凝或抗血小板藥物，且一旦發(fā)生再狹窄，再次治療困難或發(fā)生不良事件的概率增高。

完全可降解藥物支架及顱內藥物球囊（DEB）相比顱內藥物洗脫支架應具有明顯的受益，不需要器械的長期植入就能達到理想的治療效果，目前國際同類產品尚處于空白。完全可降解藥物支架及顱內藥物球囊將會是治療顱內慢性動脈狹窄的一個主要發(fā)展方向。

1.2.2 頸動脈狹窄

頸動脈狹窄可引起約20%～30%的缺血性腦卒中，大量的臨床研究表明，頸動脈狹窄與卒中的發(fā)生具有較高的相關性[4]。頸動脈內膜剝脫術（CEA）曾被認為是治療頸動脈狹窄的金標準。隨著微創(chuàng)介入技術的迅速發(fā)展，頸動脈支架術（CAS）也成為治療頸動脈狹窄的安全有效手段，特別在治療高風險的患者中有著出色的表現(xiàn)。目前國產頸動脈支架還處于空白，進口頸動脈支架現(xiàn)有的品牌主要有強生公司的Precise支架，ev3公司的Protégé支架以及雅培公司的Acculink支架等，均為激光雕刻的傳統(tǒng)支架，網孔較大，結構性差異不大，傳統(tǒng)頸動脈支架的局限性在于：支架網孔偏大，術后可能會發(fā)生支架腔內斑塊的脫落，造成遠端血管的梗塞。

新一代的頸動脈支架當屬Microvention公司推出的Casper支架，新型的Casper支架以其雙層設計兼顧血管貼壁性與支架表面金屬覆蓋率（減少斑塊脫垂及脫落），成功降低了栓塞事件及圍手術期卒中發(fā)生率[5]。這一技術也將引領CAS領域未來改進的方向。

此外，根據Contego Medical公司最新公布的一體化的球囊、頸動脈支架與遠端保護器組合產品等創(chuàng)新性器械，已成功用于CAS的臨床研究，未來臨床中將追求單一器械同時滿足操作簡單化和功能多樣化等具體需求，以保證手術安全性的進一步提高。

2.出血性腦卒中

出血性腦卒中主要體現(xiàn)為顱內動脈瘤的破裂出血，主要癥狀多由動脈瘤破裂致蛛網膜下腔出血所致，病死率可達6%～25%。

目前占主導地位的動脈瘤治療方式仍然是彈簧圈栓塞治療（部分情況下支架可輔助配合彈簧圈治療或彈簧圈輔助配合血流導向裝置治療），生物修飾彈簧圈是彈簧圈未來發(fā)展的趨勢。目前裸圈技術已發(fā)展至相當成熟的水平，幾乎難以有革命性的改進空間：從第一代GDC彈簧圈發(fā)展到最新的生物修飾材料彈簧圈，從最早的解脫時間60s到最新的秒解脫，從最早的單一結構推送桿結構到最新的帶有加長柔軟段的復合結構推送桿設計，從最早的植入彈簧無抗解旋設計到最新的單股或多股抗解旋設計。國產品牌的彈簧圈產品屬于后起之秀，除了上海加奇及天津維心醫(yī)療公司的彈簧圈外，北京泰杰偉業(yè)科技有限公司2015年推出的Perdenser彈簧圈具有更快更穩(wěn)定的解脫、更穩(wěn)定的填充或成籃、更好的推送性及通過性等，完全能夠與進口品牌的彈簧圈相媲美。由國產彈簧圈替代進口彈簧圈將是今后的一個發(fā)展趨勢。

然而，針對特定的顱內動脈瘤（例如巨大型或寬頸動脈瘤、血管分叉部動脈瘤），傳統(tǒng)彈簧圈栓塞治療仍存在不足（復發(fā)率高），市場隨之推出了像Pipeline血流導向裝置、Web瘤內擾流裝置、Contour瘤頸封堵裝置等新型器械（見圖2）。

血流導向裝置具有高金屬覆蓋率（30%～35%），旨在通過改變載瘤動脈的血流動力學從而達到治愈動脈瘤的效果，成為近年來神經介入出血性動脈瘤治療新的熱點[6]。已上市的國外產品有ev3的Pipeline和Balt公司的Silk支架，國產品牌有上海微創(chuàng)公司的Tubridge裝置，這些裝置在治療頸內動脈巨大型動脈瘤顯示出了明顯的優(yōu)勢（不需要致密栓塞），在部分動脈瘤中可完全替代彈簧圈的使用。近兩年國內臨床醫(yī)生對血流導向裝置研究的熱度較高，隨著Pipeline裝置適應證的進一步擴大（FDA已批準），標志著中小動脈瘤也即將進入血流導向時代，血流導向的市場容量會逐步增大。

圖2. 新型器械示意圖

Web瘤內擾流裝置主要針對分叉部的動脈瘤具有明顯的優(yōu)勢，市場容量比較有限，Contour瘤頸封堵裝置也主要用于分叉部特定尺寸的動脈瘤，但它只需精準覆蓋動脈瘤的瘤頸部位，理論上具有比Web更高的安全性。

3.展望

腦血管介入器械的不斷更新升級正是迎合臨床的需求應運而生，未來腦血管器械的總體發(fā)展趨勢歸納為：器械功能多樣化，器械操作簡單化，器械治療精準化，器械介入無植入化，當然器械的更新?lián)Q代也離不開新材料技術的突破或進步，期待未來不久更多樣化的腦血管器械面世，更好地解決腦血管病世界性難題。