宋敏，王凱，文皓楠，鞏彥龍，海云翔

專(zhuān)題論壇

基于“脾主肉，腎主骨”理論探討OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路與老年性骨質(zhì)疏松的相關(guān)性

宋敏1，2，王凱1，文皓楠1，鞏彥龍1，海云翔1

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020

從中醫(yī)辨證論治角度講，腎主骨生髓，為先天之本，脾主肌肉、充四肢，為后天之源，先后天互資互生，共同維持人體正常生理機(jī)能。老年人各器官功能開(kāi)始老化、衰退，脾腎日漸虛損，骨枯肉削，是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的關(guān)鍵。隨著在分子生物學(xué)領(lǐng)域研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)骨保護(hù)蛋白（OPG）/核因子-κB受體活化因子（RANK）/核因子-kB受體活化因子配體（RANKL）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)在骨代謝中起著關(guān)鍵的調(diào)控作用，尤其在骨骼和肌肉的微觀調(diào)控方面越來(lái)越受到重視。骨骼和肌肉是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的重要組成部分，本文基于“脾主肉，腎主骨”理論，結(jié)合OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中轉(zhuǎn)導(dǎo)作用，就脾腎虧虛與老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病關(guān)系展開(kāi)探討，從分子學(xué)水平為從脾腎論治該病提供依據(jù)，以期更好指導(dǎo)臨床。

老年性骨質(zhì)疏松癥；OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路；脾腎兩虛；發(fā)病機(jī)制

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是骨吸收與骨形成失衡造成骨量流失、內(nèi)部骨微結(jié)構(gòu)紊亂易并發(fā)疏松性骨折的全身代謝性骨病。OP屬慢性、增齡性疾患，發(fā)病率與年齡增長(zhǎng)呈顯著正相關(guān)，隨著全球老齡化加劇，OP發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，老年人已成為OP高發(fā)人群，女性高于男性，后期并發(fā)脊柱、四肢及骨盆等重要部位的疏松性骨折是致殘、致死的主要原因。骨骼健康依賴(lài)完整結(jié)構(gòu)和充足骨量，骨吸收與骨形成之間嚴(yán)格的調(diào)節(jié)機(jī)制是維持骨組織微環(huán)境穩(wěn)定的重要保證。老年人機(jī)體各器官功能發(fā)生老化、退變，內(nèi)環(huán)境也相應(yīng)發(fā)生改變，各種不良因素作用疊加致使骨代謝紊亂、骨量流失加劇，最終造成OP發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年人脾腎兩臟虧損，氣血化生不足，四肢百骸失養(yǎng)，筋骨肌肉不充，骨枯髓空，而成骨痿。治病求本，從脾腎虧損出發(fā)，因證立法，培補(bǔ)脾腎是治療關(guān)鍵。臨床上，從脾腎論治OP取得較好療效[1]。骨骼和肌肉是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)重要的組成部分，腎主骨，脾主肉，老年人運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退，全身骨骼肌萎縮、肌力下降、肌肉功能生理性減退，直接導(dǎo)致機(jī)械負(fù)荷降低而發(fā)生OP。骨保護(hù)素（OPG）/核因子-κB（NF-κB）受體活化因子（RANK）/NF-κB受體活化因子配體（RANKL）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)在生物力學(xué)層面對(duì)骨骼和肌肉都具有重要意義。茲針對(duì)老年性骨質(zhì)疏松發(fā)病特點(diǎn)，基于OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路，闡釋從脾腎論治OP依據(jù)，為中醫(yī)防治本病提供分子生物基礎(chǔ)。

1 老年性骨質(zhì)疏松現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制

老年性O(shè)P屬原發(fā)性O(shè)P的Ⅱ型，發(fā)病主要集中在65歲以上人群。機(jī)體進(jìn)入老年階段后，破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞脫偶聯(lián)且活性下降，骨代謝屬低轉(zhuǎn)化型[2]。老年患者整體機(jī)能退化，身體協(xié)調(diào)性下降，更易并發(fā)重要部位的骨折?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年性O(shè)P發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致骨量減少和骨微結(jié)構(gòu)破壞是其發(fā)生本質(zhì)。增齡造成多臟器功能減退，免疫功能下降，內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂是其主要發(fā)病因素；同時(shí)老年患者肌肉衰退，運(yùn)動(dòng)遲緩，對(duì)骨骼應(yīng)力刺激作用減低也是造成骨量丟失、骨微結(jié)構(gòu)破壞的重要方面。在老齡化階段，增齡性氧化應(yīng)激和免疫系統(tǒng)低度活化使人體容易產(chǎn)生腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、IL-7及前列腺素E2（PGE2）等炎性物質(zhì)，機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于促炎性反應(yīng)狀態(tài)[3-4]；性腺功能隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減退，性激素分泌水平和生物利用度也逐漸下降[5]；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，運(yùn)動(dòng)遲緩，長(zhǎng)時(shí)間處于靜息狀態(tài)，活動(dòng)量減少造成骨骼負(fù)荷降低[6]，有效機(jī)械刺激也相應(yīng)地減少。上述各種不良因素作用于相關(guān)信號(hào)通路和細(xì)胞因子后能刺激破骨細(xì)胞分化，抑制成骨細(xì)胞生成，最終導(dǎo)致OP發(fā)生。

2 “脾主肉，腎主骨”理論與老年性骨質(zhì)疏松

有關(guān)人體自然衰老過(guò)程，《素問(wèn)?上古天真論篇》有“五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫋灏耍I氣衰，發(fā)墮齒槁”，可見(jiàn)，五臟皆衰始于脾腎兩臟，責(zé)之先后天。OP屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”“骨極”“骨枯”等范疇，其主要病機(jī)為脾腎不足，骨削肉減，髓空骨枯，骨肉不親。

2.1 脾虛

脾居中土，主四時(shí)，運(yùn)化水谷精微，生化氣血以濡養(yǎng)四肢百骸、形體官竅?！端貑?wèn)?經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也”對(duì)《素問(wèn)?靈蘭秘典論篇》“脾胃者，倉(cāng)廩之官，氣血出焉”論述進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明，更闡釋了脾為氣血生化之源、后天之本的重要功能。全身臟腑組織的濡養(yǎng)和能量來(lái)源，都依賴(lài)于中焦水谷的運(yùn)化?！肚Ы鹨健酚嘘P(guān)“老人腸胃皮薄”論述闡明了隨著年齡的增長(zhǎng)，人的脾胃功能開(kāi)始減退。脾主肌肉，若脾胃運(yùn)化無(wú)力，則氣血生化無(wú)源，五臟濡養(yǎng)無(wú)權(quán)，肌肉不充，筋骨失養(yǎng)?！镀⑽刚?脾胃勝衰論》指出：“大抵脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！闭f(shuō)明脾虛氣虧，其所勝者水火之宅亦受其累。腎虛精虧，骨髓空虧，進(jìn)一步加重了老年性O(shè)P的發(fā)生發(fā)展。

2.2 腎虛

《素問(wèn)?痿論篇》“腎主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”是對(duì)OP最直接的論述?！夺t(yī)經(jīng)精義》有“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也；髓者，腎精所生，精足則髓足；髓在骨內(nèi)，髓足者則骨強(qiáng)”，腎主骨生髓，為先天之本，與骨的生長(zhǎng)發(fā)育密切不可分。腎主封藏，藏精生髓，藏而不瀉，骨得髓養(yǎng)，強(qiáng)健有力，故《素問(wèn)?靈蘭秘典論篇》有“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”。人至中老年，腎中精血不足，精虧髓減，筋骨失卻濡養(yǎng)，先天不足，則后天失養(yǎng)，脾虛不運(yùn)，氣血無(wú)源，肌肉失養(yǎng)，乃至骨痿。

3 骨保護(hù)素/核因子-κB受體活化因子/核因子-κB受體活化因子配體信號(hào)通路在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中的調(diào)控作用

RANKL與破骨細(xì)胞或破骨細(xì)胞前體細(xì)胞表面的RANK相結(jié)合，RANK被激活后，刺激信號(hào)通過(guò)NF-κB呈遞轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞核內(nèi)，使c-Fos表達(dá)增強(qiáng)，活化的T細(xì)胞核因子和c-Fos結(jié)合后信號(hào)進(jìn)一步傳導(dǎo)，使與破骨細(xì)胞生成相關(guān)的特異性基因開(kāi)始發(fā)生轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化、增殖并抑制其凋亡，最終增強(qiáng)骨吸收活性。OPG屬TNF受體超家族的成員蛋白，能競(jìng)爭(zhēng)性與破骨細(xì)胞膜表面RANK相結(jié)合，且結(jié)合能力強(qiáng)于RANKL，從而有效阻止RANKL與RANK結(jié)合，阻斷能夠引起破骨細(xì)胞鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的信號(hào)傳遞，抑制破骨細(xì)胞形成，在破骨細(xì)胞增殖分化、成熟過(guò)程中起著負(fù)性調(diào)節(jié)作用。OPG、RANK和RANKL三者共同組成OPG/RANKL/RANK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，在破骨細(xì)胞分化成熟中發(fā)揮關(guān)鍵作用。OPG/RANKL/RANK信號(hào)通路在誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化成熟、促進(jìn)骨吸收同時(shí)，骨髓基質(zhì)及成骨細(xì)胞分泌的OPG使OPG/RANK比例保持在適當(dāng)水平，以防止骨吸收過(guò)度，從而維持骨代謝平衡。研究表明，運(yùn)動(dòng)在骨組織發(fā)育與骨重建中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，運(yùn)動(dòng)過(guò)程產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力會(huì)直接影響OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路信息的傳遞[7]，進(jìn)一步調(diào)節(jié)骨代謝。適度、適量運(yùn)動(dòng)不僅可提高成骨細(xì)胞表達(dá)OPG基因的水平，還能抑制RANKL分泌及基因表達(dá)，OPG/RANK比例升高，從而使骨代謝處于一種正向平衡狀態(tài)，促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)；相反，高強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)能上調(diào)RANL基因表達(dá)，抑制OPG基因表達(dá)水平，OPG/RANK比例降低，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，相應(yīng)地促進(jìn)骨吸收作用，使骨代謝呈負(fù)平衡狀態(tài)。研究顯示，在機(jī)體可耐受范圍內(nèi)，適宜的運(yùn)動(dòng)作用于骨骼屬良性應(yīng)力刺激，對(duì)骨形成具有促進(jìn)作用，還可提高IL-2、IL-4、干擾素等保護(hù)性因子的表達(dá)水平，在細(xì)胞因子的層面對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)節(jié)，抑制骨吸收，維持骨代謝正向平衡[8]。老年人運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，運(yùn)動(dòng)遲緩，長(zhǎng)時(shí)間處于靜息狀態(tài)，活動(dòng)量減少造成骨骼負(fù)荷降低，OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路受到的有效機(jī)械刺激也相應(yīng)減少，使OPG/RANK比例降低，骨量進(jìn)一步丟失。另一方面，肌肉和骨骼是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的主要組成部分，相互協(xié)調(diào)，共同維持骨骼形態(tài)健康與微環(huán)境穩(wěn)定。在骨重塑過(guò)程中，附著于骨骼表面的肌肉收縮后產(chǎn)生機(jī)械應(yīng)力作用于骨骼，這種機(jī)械應(yīng)力刺激應(yīng)遵循Wolff定律，是作用于骨骼的最大生物應(yīng)力[9]，能通過(guò)OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路傳導(dǎo)作用，使骨組織內(nèi)的力學(xué)敏感細(xì)胞受到刺激，進(jìn)而直接或間接影響骨代謝，促進(jìn)骨形成，抑制骨吸收。這一維持骨平衡的正向調(diào)節(jié)過(guò)程受到嚴(yán)格的力學(xué)系統(tǒng)控制，機(jī)體肌肉萎縮、收縮功能減退，肌肉收縮產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力相應(yīng)減弱[10]，導(dǎo)致骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨量丟失加劇，骨代謝失衡。

4 從脾腎論治老年性骨質(zhì)疏松癥的科學(xué)依據(jù)

有學(xué)者認(rèn)為，骨骼與肌肉的相互作用是脾腎關(guān)系的具體體現(xiàn)[11]。腎主骨生髓，脾主肌肉，脾腎為先后天之本，共司肌肉筋骨，同主關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持人體正常生理活動(dòng)。人體在衰老過(guò)程中，腎精虧損，精不足則髓不充，骨失養(yǎng)而日漸枯[12]，直接導(dǎo)致OP發(fā)生。隨著年齡不斷增長(zhǎng)，脾胃功能運(yùn)化功能逐漸下降，脾胃虛弱，氣血生化乏源，肌肉失卻濡養(yǎng)，所以，人在35歲以后，肌肉開(kāi)始發(fā)生衰減，全身骨骼肌萎縮、肌力下降、肌肉功能生理性減退，在老年階段肌肉功能下降尤甚。研究表明，肌肉收縮強(qiáng)度下降，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)原始動(dòng)力產(chǎn)生不足，直接導(dǎo)致骨骼所受機(jī)械負(fù)荷降低[13]。骨肉關(guān)系失調(diào)，使OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路受到有效刺激也相應(yīng)減少，OPG/RANK比例降低，骨吸收明顯大于骨形成，是OP發(fā)生的另一方面。脾腎兩虛，先天溫養(yǎng)后天不足，后天充養(yǎng)先天無(wú)力，二者相互作用，進(jìn)一步加重OP發(fā)展。中醫(yī)防治OP療效肯定、不良反應(yīng)小，從脾腎論治是治療OP核心理念，遵循辨證論治的傳統(tǒng)診療思維對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，具有多分子、多靶點(diǎn)效應(yīng)，更具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[14]。針對(duì)老年人群運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的生理性退變，脾腎同治的治療理念也更加貼近于保護(hù)骨骼肌肉及對(duì)其功能的調(diào)節(jié)。健脾補(bǔ)腎可調(diào)節(jié)OPG/RANK/RANKL信號(hào)傳導(dǎo)紊亂，進(jìn)而影響骨生物學(xué)形態(tài)變化，抑制破骨細(xì)胞活性，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖分化[15]。總之，辨證論治從宏觀層面調(diào)控，因證立法，從微觀角度調(diào)節(jié)，健脾補(bǔ)腎以維持骨代謝正向平衡，從而達(dá)到防治OP目的。

5 小結(jié)

老年性O(shè)P發(fā)生是多因素作用結(jié)果，其本質(zhì)是增齡性老化使機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，刺激相關(guān)細(xì)胞因子及信號(hào)通路發(fā)生鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，骨吸收/骨形成比例增高，造成骨量進(jìn)行性丟失。老年患者運(yùn)動(dòng)機(jī)能減退，肌肉與骨骼關(guān)系失衡，而OPG/RANK/RANKL信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)通過(guò)肌肉產(chǎn)生生物應(yīng)力直接作用于破骨細(xì)胞，在這一過(guò)程中發(fā)揮重要作用?；谥嗅t(yī)“脾主肉，腎主骨”理論，可知脾腎與骨骼肌肉關(guān)系密切，脾腎虧虛對(duì)骨骼肌肉關(guān)系協(xié)調(diào)有重要影響，老年人臟腑功能減退，脾腎虧虛，精血不足，肌肉失卻濡養(yǎng)而日漸萎縮，運(yùn)動(dòng)機(jī)能下降導(dǎo)致骨骼受到的機(jī)械刺激減少而致骨代謝紊亂。總之，在“脾腎-肌肉-OPG/ RANK/RANKL信號(hào)通路-骨代謝-骨骼”調(diào)節(jié)系統(tǒng)中，OPG/RANK/RANKL信號(hào)通路是聯(lián)系“脾主肉，腎主骨”理論與老年性O(shè)P發(fā)病機(jī)制的微觀橋梁。因此，從脾腎入手，調(diào)節(jié)肌肉與骨骼平衡關(guān)系，對(duì)防治OP具有重要意義。

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Correlation Between OPG/RANK/RANKL Signaling Pathway and Senile Osteoporosis Based on the Theory of “Spleen Governing Muscle and Kidney Dominating Bone”

SONG Min1,2, WANG Kai1, WEN Haonan1, GONG Yanlong1, HAI Yunxiang1

From the perspective of TCM syndrome differentiation, the physiological role of bone and bone marrow depends on the kidney, which is the congenital foundation, and the physiological function of muscles and limbs depends on the spleen, which is the source of nurture. Congenital foundation and nurture tonify and endow each other, and together maintain the normal physiological functions of the human body. The functions of the elderly organs begin to age and decline, the spleen and kidney are gradually weakened, and the bones are cut, which is the key to the occurrence of osteoporosis. With the deepening of research in the field of molecular biology, it has been discovered that the osteoprotective protein (OPG)/nuclear factor-κB receptor activating factor (RANK)/nuclear factor-κB receptor activating factor ligand (RANKL) signal transduction system in bone metabolism plays a key role in regulation, especially in microscopic regulation of bones and muscles. Bone and muscle are important components of the motor system. Based on the theory of “spleen governingmuscle and kidney dominatingbone”, and combined with transduction of OPG/RANK/RANKL signaling pathway in motor systems, this article reviewed the relationship between spleen-kidney deficiency and the pathogenesis of senile osteoporosis, and provided a basis for treating the disease from the perspective of spleen and kidney at the molecular level, so as to better guide the clinic.

senile osteoporosis; OPG/RANK/RANKL signaling pathway; spleen-kidney deficiency; pathogenesis

R272.968

A

1005-5304(2019)05-0001-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201901029

甘肅省自然科學(xué)基金（17JR5RA056、1506RJZA048）；甘肅省中醫(yī)藥防治慢性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放基金（GSMBKY-2015-07）；甘肅省中醫(yī)藥管理局科研課題（GZK-2016-17）；甘肅省中藥現(xiàn)代制藥工程研究院項(xiàng)目（YWW-2015049）

（2019-01-03）

（2019-09-17；編輯：梅智勝）