譚 薇，謝小華，陳 暉，李 林，榮慧萍，彭剛剛 （廣東省深圳市第二人民醫(yī)院，廣東深圳 518036）

急性缺血性腦卒中(AIS)是急診科常見的腦血管疾病，隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，發(fā)病率逐年增加且呈年輕化趨勢(shì)，具有致殘率、致死率較高的特點(diǎn)[1]。AIS超早期可采用阿替普酶(rt-PA)進(jìn)行靜脈溶栓治療，且rt-PA為治療該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。就診-靜脈溶栓進(jìn)針時(shí)間(DNT)越短，患者遠(yuǎn)期良好恢復(fù)的機(jī)率越高[2]。美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)(AHA/ASA)指出，對(duì)無溶栓禁忌證的患者，DNT應(yīng)在1 h以內(nèi)，而優(yōu)秀卒中中心要求達(dá)到45 min以內(nèi)。我院在2014年建立腦卒中綠色通道，就診至CT檢查時(shí)間、CT報(bào)告時(shí)間均短于國際指南建議時(shí)間，DNT平均為67 min，表明靜脈溶栓部分時(shí)間節(jié)點(diǎn)達(dá)到國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)要求[3]，但DNT未達(dá)標(biāo)，因此，腦卒中綠色通道的流程優(yōu)化尤為重要。我科于2015年開始逐步改造優(yōu)化AIS靜脈溶栓的流程，取得明顯成效，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2018年12月我院急診科收治的AIS急診靜脈溶栓患者173例為研究對(duì)象，男123例，女50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)?。?2)發(fā)病在4.5 h內(nèi)；(3)患者或家屬簽署知情同意書(患者知情同意)；(4)無溶栓相關(guān)禁忌證；(5)年齡18～87歲；(6)診斷為AIS；(7)接受rt-PA靜脈溶栓治療[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)資料不完整者；(2)頭顱CT排除顱內(nèi)出血；(3)rt-PA靜脈溶栓或介入治療有禁忌證者，或拒絕接受rt-PA靜脈溶栓或介入治療者；(4)發(fā)病超過4.5 h。其中將2016年1月-2017年12月流程優(yōu)化前的98例設(shè)為對(duì)照組，將2018年1－12月流程優(yōu)化后的75例設(shè)為觀察組。對(duì)照組男68例，女30例，平均年齡為(63.3±12.7)歲；有高血壓病史64例，房顫史21例，吸煙史43例，中風(fēng)史6例，飲酒史36例，糖尿病史28例，血脂異常史28例。觀察組男55例，女20例，平均年齡為(63.5±1.5)歲；有高血壓病史51例，房顫史11例，吸煙史37例，中風(fēng)史7例，飲酒史30例，糖尿病史18例，血脂異常史24例。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)措施

流程優(yōu)化從人機(jī)物法環(huán)等方面進(jìn)行，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 培訓(xùn)卒中?？谱o(hù)士 培養(yǎng)卒中專科護(hù)士，定期培訓(xùn)全院相關(guān)科室醫(yī)護(hù)技等人員的卒中相關(guān)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)對(duì)卒中患者的救治處理。多渠道、多形式、多組織對(duì)全市居民進(jìn)行卒中相關(guān)知識(shí)的健康講座，成立腦康會(huì)等，提高公眾認(rèn)知水平。對(duì)患者及家屬進(jìn)行多種形式卒中知識(shí)宣教，用通俗易懂、簡明扼要的語言向患者或其家屬解釋溶栓的益處及風(fēng)險(xiǎn)，使家屬盡早做出溶栓治療決定。

1.2.2 醫(yī)院出臺(tái)綠色通道相關(guān)政策 制定科學(xué)的急診AIS靜脈溶栓流程管理，大力支持多學(xué)科聯(lián)合打造一體化的急診AIS靜脈溶栓體系。制定簡練全面的AIS靜脈溶栓知情談話流程，以縮短談話時(shí)間。

1.2.3 在急診搶救室設(shè)立溶栓單元 制作溶栓治療車，配備溶栓所需物品，放置固定位置，方便使用。引進(jìn)扁鵲飛救系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)溶栓信息化管理，增加扁鵲飛救系統(tǒng)院前掛號(hào)，院前建檔收集患者的相關(guān)資料，如心電圖、生命體征、血糖等數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸，治療團(tuán)隊(duì)即可查閱扁鵲飛救APP上的患者數(shù)據(jù)，根據(jù)病情院內(nèi)急診醫(yī)生開具CT 檢查單及檢驗(yàn)化驗(yàn)單，患者到院即可直接行頭顱CT 檢查，減少到院后的掛號(hào)繳費(fèi)、開檢查申請(qǐng)單等時(shí)間。

1.2.4 運(yùn)用信息系統(tǒng)對(duì)AIS靜脈溶栓流程各時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量控制管理 扁鵲飛救系統(tǒng)與120調(diào)度系統(tǒng)對(duì)接，自動(dòng)化傳輸救護(hù)車出車時(shí)間，到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間，首次接觸患者時(shí)間、送達(dá)醫(yī)院時(shí)間、談話時(shí)間、抽血時(shí)間、CT檢查時(shí)間、檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間、CT出報(bào)告時(shí)間及溶栓時(shí)間等客觀資料，既可減少醫(yī)務(wù)人員手工記錄而延誤救治時(shí)間[5]，又可達(dá)到質(zhì)量控制結(jié)果。

1.2.5 改善就診環(huán)境 增加急診分診臺(tái)前LED大屏幕滾動(dòng)播放卒中知識(shí) 卒中宣傳視頻，院前救護(hù)車上、院內(nèi)均予多形式多環(huán)節(jié)宣教，提高患者的認(rèn)知水平。同時(shí)設(shè)計(jì)患者及家屬更容易理解和接受的知情同意書，縮短醫(yī)生與患者或家屬談話知情同意時(shí)間。

1.2.6 繪制溶栓地圖 聯(lián)合急救中心及全市醫(yī)療單位推廣使用，溶栓地圖推薦卒中患者到就近具有卒中中心的醫(yī)院就診，大大縮短就診時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 救治時(shí)間節(jié)點(diǎn) 比較兩組溶栓病例DNT、頭顱CT掃描時(shí)間、談話時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 臨床療效 根據(jù)神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NHISS)變化程度判定：治愈，NHISS評(píng)分0分，癥狀完全緩解；有效，NHISS評(píng)分較靜脈溶栓前下降；無效，NHISS評(píng)分較靜脈溶栓前無明顯變化或增加?？傆行?(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2 結(jié)果

2.1 時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

觀察組患者的頭顱CT掃描時(shí)間、談話時(shí)間、DNT、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者發(fā)病后各項(xiàng)時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者發(fā)病后各項(xiàng)時(shí)間比較(±s)

與對(duì)照組比較：a P<0.05，bP<0.01

images/BZ_56_207_1204_2273_1271.png對(duì)照組觀察組98 75 9.82±2.6422.23±8.3156.81±22.6014.08±10.68 8.81±2.80a 17.95±12.19b 45.03±17.95b 11.12±6.67a

2.2 流程優(yōu)化前后治療效果比較

觀察組總有效率為80.0%(60/75)，明顯高于對(duì)照組的66.3%(65/98)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.962，P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果比較 例(%)

2.3 流程優(yōu)化前后NHISS評(píng)分比較

與治療前相比，治療后兩組的NHISS評(píng)分明顯改善(P<0.05)，且觀察組更為顯著(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者NHISS評(píng)分比較(±s)

表3 兩組患者NHISS評(píng)分比較(±s)

與同組治療前比較：aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較：bP<0.01

images/BZ_56_221_2607_1150_2678.png對(duì)照組觀察組98 75 8.54±5.82 6.98±4.58 6.69±6.27a 4.29±4.21ab

3 討論

我院在2014年4月開通急診急性腦卒中靜脈溶栓綠色通道，旨在縮短AIS患者DNT，以達(dá)到良好預(yù)后。但在開通綠色通道1 a后的AIS病例總結(jié)反思中，發(fā)現(xiàn)DNT縮短不明顯，整個(gè)溶栓流程仍存在以下問題：患者及患者家屬對(duì)腦血管病知識(shí)缺乏，延誤最佳溶栓時(shí)機(jī)；醫(yī)護(hù)人員溝通能力欠佳，知情談話時(shí)間過長；卒中?？谱o(hù)士不足；急診科醫(yī)護(hù)人員對(duì)溶栓治療的實(shí)效性認(rèn)識(shí)不足，缺乏緊迫感，缺乏腦血管病?？浦R(shí)，對(duì)溶栓流程不熟悉[6]，CT室偶有占用，延誤CT時(shí)間；院前急救中的扁鵲飛救系統(tǒng)利用不夠充分。因此，在2015年下半年起我院進(jìn)行綠色通道的流程改造優(yōu)化，2017年12月完成。

國內(nèi)外通認(rèn)靜脈溶栓的最佳時(shí)間是發(fā)病后3～4.5 h內(nèi)，DNT標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間在60 min以內(nèi)，縮短DNT時(shí)間十分重要，患者入院至溶栓時(shí)間，每延誤1 min可死亡190萬個(gè)神經(jīng)元、1 200 m骨髓神經(jīng)纖維及14 000個(gè)神經(jīng)突觸[7]。早期使用rt-PA靜脈溶栓，可有效促進(jìn)患者堵塞血管早期再通，恢復(fù)腦組織血液灌注，改善其預(yù)后。因此，縮短溶栓流程各延誤時(shí)間節(jié)點(diǎn)是非常必要，我院從“人、機(jī)、物、法、環(huán)”等方面進(jìn)行AIS靜脈溶栓綠色通道的流程改造，取得效果顯著。

3.1 在卒中綠色通道的流程優(yōu)化中，人員的培訓(xùn)是關(guān)鍵

我院準(zhǔn)備在急診科進(jìn)行靜脈溶栓時(shí)就在急診設(shè)立卒中單元，派出骨干到標(biāo)桿單位進(jìn)修，成立卒中團(tuán)隊(duì)，培養(yǎng)卒中?？谱o(hù)士，總體提升了醫(yī)護(hù)的卒中救治水平。由于院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)溶栓治療缺乏，卒中?？谱o(hù)士人員不足，缺乏腦血管病專科知識(shí)，對(duì)溶栓流程不熟悉，導(dǎo)致院內(nèi)延誤現(xiàn)象明顯。因此，急診科對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行規(guī)范的卒中培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)急性腦梗死的重視程度，熟悉和掌握靜脈溶栓流程，重視腦卒中時(shí)間管理；同時(shí)，在相關(guān)科室開展腦卒中急性期救治培訓(xùn)，提高各相關(guān)科室對(duì)腦卒中的重視程度，同時(shí)豐富各科室醫(yī)護(hù)人員腦卒中知識(shí)[8]。此外，醫(yī)院還加大力度對(duì)公眾進(jìn)行卒中相關(guān)知識(shí)的宣傳，醫(yī)院宣傳欄、診室及救護(hù)車均有簡易卒中急救手冊(cè)、海報(bào)等，開設(shè)腦卒中咨詢護(hù)理門診，對(duì)卒中患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，腦卒中預(yù)防及卒中患者出院后的延續(xù)護(hù)理、健康教育等。制定簡練易懂的AIS靜脈溶栓的談話模版，讓患者及家屬清楚靜脈溶栓的必要性及時(shí)間緊迫性，了解溶栓的益處及風(fēng)險(xiǎn)，使患方盡早做出溶栓治療決定[9]。此項(xiàng)流程優(yōu)化后，溶栓談話時(shí)間、DNT明顯縮短。

3.2 全院多學(xué)科協(xié)作，制定一體化溶栓流程

醫(yī)院重視，由副院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科帶頭，院前科、急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、檢驗(yàn)科、放射科、介入科、財(cái)務(wù)科、藥學(xué)部等組成多學(xué)科合作，制定一體化急診靜脈溶栓模式。流程優(yōu)化后，多科緊密協(xié)作，如院前免費(fèi)掛號(hào)建檔、急診藥房預(yù)先提供阿替普酶溶栓藥品，節(jié)省了患者掛號(hào)繳費(fèi)取藥的時(shí)間；CT及檢驗(yàn)時(shí)間及報(bào)告結(jié)果時(shí)間均明顯縮短，促進(jìn)急診AIS靜脈溶栓流程各節(jié)點(diǎn)環(huán)節(jié)縮短時(shí)間，效果顯著。

3.3 優(yōu)化搶救室物品管理，規(guī)范急診AIS靜脈溶栓流程

搶救室設(shè)立卒中單元，溶栓專用治療車，附有藍(lán)牙功能的溶栓專用監(jiān)護(hù)儀，附有稱重的溶栓搶救床等專用儀器設(shè)備，優(yōu)化搶救室卒中單元物品的管理，規(guī)范溶栓操作流程。醫(yī)院入口、大門、門診均有明顯卒中導(dǎo)診標(biāo)志，候診大廳有LED大屏滾動(dòng)播放卒中相關(guān)急救知識(shí)，診室貼有卒中急救海報(bào)等。同時(shí)，制定急診AIS靜脈溶栓配藥操作指引，規(guī)范護(hù)士操作流程，使通道更暢順。

3.4 引進(jìn)及優(yōu)化信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)無縫銜接

我院于2014年底對(duì)腦卒中綠色通道進(jìn)行信息化管理，引入扁鵲飛救信息系統(tǒng)，逐步完善及優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)院前、院內(nèi)及與120調(diào)度信息系統(tǒng)對(duì)接，自動(dòng)化傳輸救護(hù)車出車時(shí)間，到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間，首次接觸患者時(shí)間、送達(dá)醫(yī)院時(shí)間、到達(dá)搶救室時(shí)間、抽血及送檢時(shí)間、CT檢查時(shí)間、到達(dá)CT室時(shí)間、CT報(bào)告時(shí)間、談話時(shí)間、DNT等，均可實(shí)時(shí)監(jiān)控，客觀記錄。每天交班急診AIS靜脈溶栓患者DNT，每月數(shù)據(jù)分析小結(jié)并持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制管理目標(biāo)。采取流程優(yōu)化措施后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中時(shí)間管理的重視程度提高，患者住院時(shí)間縮短、治療有效率提高，說明急診AIS靜脈溶栓綠色通道的流程優(yōu)化有效改善患者預(yù)后。

綜上所述，綠色通道的流程優(yōu)化，明顯縮短AIS患者的DNT和住院時(shí)間，有效改善患者預(yù)后。特別信息系統(tǒng)的優(yōu)化，客觀實(shí)時(shí)記錄患者接診到就診時(shí)間及整個(gè)溶栓流程各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，節(jié)省大量人工記錄時(shí)間，提高醫(yī)護(hù)滿意度，也為綠色通道持續(xù)改進(jìn)提供科學(xué)的質(zhì)量控制方法，值得臨床推廣應(yīng)用。