李祥東，陳少華 ， 劉 濤 [. 廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院(珠海市金灣中心醫(yī)院)耳鼻咽喉-頭頸外科，廣東珠海 5904；. 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科， 廣東廣州 50080]

頭痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀[1]，鼻源性頭痛是繼發(fā)性頭痛的一種，是由于鼻腔、鼻竇解剖異?；蚣膊?dǎo)致的頭痛。鼻源性頭痛一般分感染性和非感染性兩類(lèi)。感染性鼻源性頭痛常伴有鼻腔、鼻竇的急性感染，易于診斷；非感染性鼻源性頭痛由于鼻腔結(jié)構(gòu)異常而發(fā)病，但伴隨的鼻部癥狀不明顯，易漏診[2-3]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)及鼻部影像學(xué)檢查的發(fā)展，鼻腔結(jié)構(gòu)異常與鼻源性頭痛之間的關(guān)系越來(lái)越受到重視。2017年1月－2019年6月我們通過(guò)經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔結(jié)構(gòu)重塑手術(shù)治療此類(lèi)型的鼻源性頭痛60例，取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月－2019年6月在廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的60例非感染性鼻源性頭痛患者，所有治療患者嚴(yán)格依據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)對(duì)鼻源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)入選：⑴病程1 a以上，并通過(guò)藥物治療半年以上無(wú)效。⑵頭痛、頭部悶漲感為主要癥狀，頭痛程度與體位變化有關(guān)，無(wú)鼻塞、流涕、嗅覺(jué)下降等鼻腔鼻竇炎癥性表現(xiàn)。⑶經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科、眼科、疼痛門(mén)診會(huì)診或治療，排除非鼻源性疾病導(dǎo)致的頭痛。⑷鼻內(nèi)鏡及CT證實(shí)鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常及可疑鼻黏膜接觸點(diǎn)，有鼻竇炎、鼻息肉體征需排除；頭痛發(fā)作時(shí)給予2%丁卡因麻黃素棉片表面麻醉收縮鼻腔黏膜接觸區(qū)5 min后頭痛緩解或消失(表面麻醉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性)；再次頭痛發(fā)作時(shí)予生理鹽水棉片放置相同的位置頭痛無(wú)緩解(對(duì)照實(shí)驗(yàn)陰性)[4]。⑸無(wú)手術(shù)禁忌證，并同意手術(shù)及定期隨訪。入選60例，其中男34例，女26例，年齡18～52歲，平均33.5歲，病程1～20 a，平均4.3 a。頭痛部位在額部、眉弓、鼻根、眼眶、頭頂、枕部等，頭痛性質(zhì)為悶漲痛、跳痛、壓迫沉重感。頭痛間歇性發(fā)作，無(wú)時(shí)間規(guī)律，與體位改變有關(guān)，在勞累、休息不佳、精神緊張時(shí)誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)天。嚴(yán)重時(shí)需服用止痛藥才能緩解。所有患者均無(wú)持續(xù)性鼻塞、流鼻涕癥狀。疼痛強(qiáng)度評(píng)估采用6點(diǎn)行為評(píng)分法[5]：0級(jí)，無(wú)頭痛；1級(jí)，有頭痛，容易被忽略；2級(jí)，有頭痛，無(wú)法忽略，不干擾日常生活；3級(jí)，有頭痛，無(wú)法忽略，不能集中注意力；4級(jí)，有頭痛，無(wú)法忽略，日常生活均受影響，但基本生理需求不受影響；5級(jí)，劇烈頭痛，無(wú)法忽略，需臥床休息。60例患者中，其中頭痛3級(jí)39例，4級(jí)13例，5級(jí)8例。結(jié)合鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，60例患者中解剖結(jié)構(gòu)異常與鼻中隔偏曲相關(guān)的30例(圖1a、b)，其中棘、嵴突21例，高位偏曲26例；與中甲相關(guān)31例(圖1c)，其中泡性中鼻甲20例，反常曲線中鼻甲11例；與竇口鼻道復(fù)合體相關(guān)18例(圖1d)，其中鉤突肥大10例，篩泡肥大8例。上述異常解剖單獨(dú)或合并存在。所有患者均進(jìn)行表面麻醉實(shí)驗(yàn)，其中46例頭痛消失，14例頭痛明顯緩解，對(duì)照實(shí)驗(yàn)排除假陽(yáng)性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均在全麻氣管插管下經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)。⑴鼻中隔偏曲：鼻中隔棘、嵴突者、局部偏曲者，應(yīng)在偏曲處前方做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，剝離黏膜后去除偏曲的軟骨或骨質(zhì)，然后對(duì)齊黏膜，膨脹海綿對(duì)稱(chēng)填塞。偏曲嚴(yán)重或高位偏曲者應(yīng)用三線減張鼻中隔成形術(shù)。⑵泡性中鼻甲：尖刀刺破中鼻甲氣房，用鼻甲剪沿矢狀位方向剪除中鼻甲氣房外側(cè)壁，保留內(nèi)壁，切吸動(dòng)力系統(tǒng)修整邊緣黏膜，最后保留的中鼻甲氣房的內(nèi)側(cè)壁重塑為中鼻甲。⑶反常曲線中鼻甲：用中隔咬骨鉗咬住彎曲部分，輕撼動(dòng)致中鼻甲骨黏膜下骨折，然后移向內(nèi)側(cè)，膨脹海綿修剪后填塞固定。過(guò)度彎曲伴增生需要切除中鼻甲部分游離緣，然后骨折中鼻甲上部，最后膨脹海綿填塞固定。⑷鉤突肥大、篩泡肥大：對(duì)于肥大的鉤突和過(guò)度發(fā)育的篩竇，從中鼻甲根下部用鐮狀黏膜刀沿鉤突和鼻腔側(cè)壁附著處切除鉤突。用咬切鉗開(kāi)放篩竇及上頜竇口，竇口較小時(shí)需擴(kuò)大，切吸動(dòng)力系統(tǒng)修整黏膜。納吸棉填塞于中鼻道，中鼻甲需塑形時(shí)填塞膨脹海綿。術(shù)后均給予抗感染治療，48 h后取出鼻腔填塞物，生理鹽水沖洗鼻腔，7 d 后鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔。

1.2.2 療效評(píng)定 痊愈：頭痛完全緩解、無(wú)復(fù)發(fā)；緩解：頭痛程度減輕，頭痛強(qiáng)度減輕2級(jí)以上；無(wú)效：明確解除病因并無(wú)新的致病因素下，頭痛強(qiáng)度無(wú)變化。

1.2.3 隨訪及觀察指標(biāo) 所有患者出院后門(mén)診隨訪，于術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查1次，第2～3個(gè)月每2周1次，第4～6個(gè)月每月1次。隨訪內(nèi)容包括術(shù)前術(shù)后頭痛程度比較，術(shù)后頭痛緩解的時(shí)間，鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔囊泡、痂皮、粘連、竇口通暢等。當(dāng)患者頭痛癥狀完全緩解或好轉(zhuǎn)，鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔、鼻竇黏膜無(wú)粘連，竇口開(kāi)口寬敞，黏膜均上皮化則停止復(fù)診。若達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)需延長(zhǎng)鼻內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)間。

2 結(jié)果

所有患者隨訪6～12個(gè)月。患者術(shù)前與術(shù)后隨訪的頭痛情況見(jiàn)表1，治療有效57例(95.0%)，無(wú)效3例(5.0%)。

表1 術(shù)前與術(shù)后頭痛情況 (例)

圖1 鼻竇CT冠狀位

3 討論

非感染性鼻源性頭痛由于鼻部癥狀不明顯，患者最初就診的科室一般不會(huì)選擇耳鼻咽喉科，在多次治療癥狀無(wú)改善后才轉(zhuǎn)診到耳鼻喉科就診。非感染鼻源性因素引起的頭痛有以下原因：⑴鼻中隔偏曲、竇口鼻道復(fù)合體等解剖異常可導(dǎo)致各個(gè)竇口開(kāi)口出現(xiàn)狹窄或阻塞，鼻竇內(nèi)的空氣得不到及時(shí)交換，會(huì)形成鼻竇負(fù)壓，這種負(fù)壓不足以導(dǎo)致鼻竇炎，但可導(dǎo)致在鼻竇體表投影區(qū)出現(xiàn)頭痛，以悶痛癥狀為主。⑵鼻腔感覺(jué)神經(jīng)為三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)分支(鼻睫神經(jīng))和上頜神經(jīng)的分支(蝶腭神經(jīng))，當(dāng)一些刺激因素如冷熱、受涼、機(jī)械刺激等可以使鼻內(nèi)黏膜接觸點(diǎn)三叉神經(jīng)末梢系統(tǒng)釋放P物質(zhì)，P物質(zhì)使毛細(xì)血管通透性增加，進(jìn)一步促進(jìn)炎性介質(zhì)緩激肽的釋放，P物質(zhì)和緩激肽刺激痛覺(jué)神經(jīng)導(dǎo)致頭痛[5]。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)在2004年國(guó)際頭痛分類(lèi)第2版(ICHD-II)中將鼻黏膜接觸點(diǎn)頭痛列為頭痛的病因之一[6]，但我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，鼻腔黏膜接觸廣泛存在，部分正常人也有黏膜接觸而無(wú)頭痛的癥狀，因此不是所有的黏膜接觸都可導(dǎo)致頭痛，只有在黏膜接觸的基礎(chǔ)上形成張力性擠壓才會(huì)導(dǎo)致頭痛[7]。而慢性鼻竇炎、鼻息肉患者中，檢查見(jiàn)鼻腔廣泛的黏膜接觸，但患者沒(méi)有明顯頭痛。有研究表明鼻慢性炎癥黏膜及鼻息肉中的P物質(zhì)濃度要低于正常黏膜濃度，因此正常鼻黏膜擠壓接觸更容易引起頭痛[8]。

治療非感染性鼻源性頭痛的關(guān)鍵在于通過(guò)手術(shù)將鼻腔內(nèi)異常結(jié)構(gòu)重塑，解除鼻腔黏膜接觸點(diǎn)及鼻竇開(kāi)口的堵塞，使其功能正?；１侵懈羝鷷r(shí)，高位鼻中隔偏曲要矯正到位，矯正后的鼻中隔與鼻腔外側(cè)壁有一定間隙。低位偏曲在矯正鼻中隔后，將下鼻甲適當(dāng)骨質(zhì)外移，外移后下鼻道的空間仍不夠，需將下鼻甲黏膜下切除減容。泡性中鼻甲和反向中鼻甲手術(shù)原則盡可能選擇中鼻甲成形術(shù)，切除中鼻甲部分組織，達(dá)到中鼻道擴(kuò)容，同時(shí)重塑中鼻甲的形態(tài)，解除中鼻甲和周?chē)つさ慕佑|[9]。鉤突、篩泡肥大，手術(shù)原則是切除肥大的鉤突及部分篩泡，探查上頜竇、篩竇開(kāi)口，必要時(shí)探查額竇的開(kāi)口，解除因竇口閉鎖導(dǎo)致的頭痛。

我們認(rèn)為，保守治療無(wú)效的非感染性鼻源性頭痛可通過(guò)手術(shù)治療，且療效確切。張靜等[10-11]報(bào)道經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻腔解剖異常導(dǎo)致鼻源性頭痛的有效率為92.0%～96.7%，與本文結(jié)果相近。由于非感染性鼻源性頭痛的隱蔽性，要求我們?cè)谂R床中必須結(jié)合患者的癥狀、鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查綜合分析，找出患者鼻源性頭痛的類(lèi)型，并進(jìn)一步通過(guò)表面麻醉實(shí)驗(yàn)來(lái)確診。為了降低假陽(yáng)性率，還需通過(guò)生理鹽水棉片進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)。本組有3例術(shù)后效果不滿意，在術(shù)后門(mén)診隨診中發(fā)現(xiàn)鼻竇CT正常，鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)黏膜完全上皮化，鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)也正常，經(jīng)與神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科會(huì)診分析患者鼻源性頭痛可能合并有偏頭痛、緊張性頭痛，綜合治療后頭痛癥狀減輕。由于頭痛的病因較多，發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，所以要求圍手術(shù)期對(duì)患者的病情綜合考慮，詳細(xì)溝通，以避免手術(shù)治療療效不佳而產(chǎn)生糾紛。術(shù)前還需針對(duì)每個(gè)患者的病情進(jìn)行個(gè)性化手術(shù)方案的制定，在手術(shù)中盡量減少鼻腔結(jié)構(gòu)和鼻黏膜的損傷，減少鼻腔粘連，異常解剖部位在矯正的同時(shí)要進(jìn)行結(jié)構(gòu)重塑，盡量使其恢復(fù)正常功能。