趙錦涵，常 江，李洛華，釧莉雪，楊旭瑤，余 狄

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650101

病例患者，男，42歲，因“反復(fù)腹痛、腹脹半個(gè)月，皮膚鞏膜黃染3 d”來我院就診?；颊呒韧眢w健康，否認(rèn)肝炎病史，無外傷及輸血史，否認(rèn)家族史。查體：慢性病容，皮膚、鞏膜中度黃染，全身未見出血點(diǎn)及肝掌、蜘蛛痣、色素沉著等，心肺功能無異常。腹平坦，中上腹輕壓痛，無反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下1指，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫。眼科檢查：雙眼未見K-F環(huán)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞4.84×109L-1, 紅細(xì)胞3.48×1012L-1，血紅蛋白117 g/L，血小板273×109L-1；血生化示白蛋白44.3 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶756 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶617 U/L，堿性磷酸酶579 U/L，谷氨?；D(zhuǎn)移酶160 U/L，總膽紅素135.3 μmol/L, 直接膽紅素103.1 μmol/L，血糖4.70 mmol/L，肌酐尿素均正常；血清鐵735.70 ng/ml(正常值23.90～336.70 ng/ml)，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白1.94 g/L(正常值2.02～3.36 g/L)，凝血功能及大小便常規(guī)基本正常；甲、乙、丙、戊型肝炎病毒標(biāo)志物均陰性；自免肝相關(guān)抗體均陰性；銅藍(lán)蛋白在正常范圍；甲胎蛋白、癌胚抗原及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物未見異常。肝膽胰脾雙腎彩超未見明顯異常，腹部CT平掃+增強(qiáng)提示肝臟形態(tài)、大小正常，未見異常密度影。脾臟增大，密度均勻，強(qiáng)化均勻。肝膽胰脾平掃+膽胰管水成像示肝實(shí)質(zhì)信號(hào)彌漫性

減弱，以同相位T1WI為明顯(見圖1)，脾大，信號(hào)未見異常，多考慮肝血色素沉著癥。肝穿病理結(jié)果回示：肝細(xì)胞胞漿中存在鐵沉積，以匯管區(qū)周圍為主，未見匯管區(qū)纖維化和肝硬化，鐵染色(+)，Masson(+)，VG染色(+)(見圖2～3)。最終診斷：肝血色病。患者拒絕行放血和螯合劑治療，入院后予以保肝降黃等對(duì)癥治療后病情漸好轉(zhuǎn)，皮膚鞏膜黃染明顯減輕，肝功能好轉(zhuǎn)后要求出院。

圖1 肝膽胰脾平掃+膽胰管水成像示肝實(shí)質(zhì)信號(hào)彌漫性減弱，以同相位T1WI為明顯

Fig 1 Hepatobiliary pancreas and spleen plain scan+bile-pancreatic duct water imaging showed diffuse reduction of liver parenchymal signal, T1WI in the same phase was obvious

圖2 肝血色病肝組織病理學(xué)檢查結(jié)果(放大200倍);圖3 肝血色病肝組織病理學(xué)鐵染色(+)(放大200倍)Fig 2 Results of liver histopathology of liver hemochromatosis; Fig 3 Hepatic pathology iron staining of liver hemochromatosis (+)

討論肝血色病又稱肝血色素沉著癥或肝鐵過度沉積癥，是一種罕見的因鐵代謝紊亂，腸道鐵被過度吸收導(dǎo)致體內(nèi)鐵過量的疾病。過量的鐵不能作為鐵蛋白儲(chǔ)存，也不能與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合參與轉(zhuǎn)運(yùn)，而是與檸檬酸鹽等低分子化合物結(jié)合形成非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵(NTBI)，NTBI被心肌、胰島、肝細(xì)胞及其他實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝取后對(duì)這些組織器官的結(jié)構(gòu)和功能造成損傷[1]。肝血色病按病因可分為原發(fā)性血色病(primary hemochromatosis，PHC)和繼發(fā)性血色病(secondary hemochromatosis，SHC)。PHC是一種常染色體隱性遺傳病，目前的研究認(rèn)為,其可能繼發(fā)于HFE或TFR2基因突變(成人血色病)和HJV或HAMP基因突變(青少年血色病)，Deugnier等[2]研究表明，PHC主要與HFE基因純合p.Cys282Tyr(C282Y)突變有關(guān)，且吸煙和飲酒可能會(huì)加重體內(nèi)鐵負(fù)荷。SHC常見于多次大量輸血、溶血、慢性肝臟疾病等患者。肝血色病在北歐白人中的發(fā)病率可達(dá)1/200[3]，但我國自1957年首次報(bào)道至今有200多例。其起病隱匿，進(jìn)展緩慢，男∶女>10∶1，40～50歲為常見發(fā)病年齡。早期可無癥狀，體內(nèi)鐵累積量25～50 g時(shí)會(huì)出現(xiàn)一系列臨床癥狀，典型三聯(lián)征為皮膚色素沉著、肝硬化和糖尿病，此外，可有乏力、嗜睡、腹痛、肝脾腫大、心力衰竭、關(guān)節(jié)病變、性功能減退等[4]。

肝血色病患者實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度明顯升高，超聲檢查缺乏特征性聲像圖改變，CT可表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)密度彌漫性升高，CT值為75～130 Hu，稱為“白肝征”，但當(dāng)肝實(shí)質(zhì)鐵含量<150 μmol/g時(shí)，CT不能反映肝密度的變化，特別是肝血色病合并脂肪肝時(shí)，高密度鐵與低密度脂肪相抵消，此時(shí)肝臟CT值反而降低，容易導(dǎo)致假陰性[5]。MRI被證明是檢測和量化內(nèi)臟鐵過量的可靠手段，敏感性高，不受脂肪肝影響。肝組織內(nèi)鐵含量>1 mg/g時(shí)，MRI即可出現(xiàn)信號(hào)變化，表現(xiàn)為T1WI、T2WI肝臟信號(hào)明顯減弱，稱為“黑肝癥”，且PHC脾臟信號(hào)正常，SHC脾臟信號(hào)減弱[6]。肝活檢是肝血色病確診的金標(biāo)準(zhǔn)，除鐵定量外，還可判斷是否存在肝硬化、脂肪變性、門脈高壓癥等，繼而評(píng)估其嚴(yán)重程度及預(yù)后情況，但肝臟病理卻不能區(qū)分PHC和SHC[7]。PHC早期，肝活檢僅顯示匯管區(qū)周圍肝細(xì)胞中的鐵沉積，而對(duì)于出現(xiàn)臨床癥狀的患者，肝穿刺可發(fā)現(xiàn)門靜脈周圍肝細(xì)胞中大量含鐵血黃素沉積，甚至可見小葉內(nèi)彌漫性分布。SHC為間質(zhì)性鐵沉積癥，過剩的鐵首先被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞吞噬，以后才儲(chǔ)存于實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)[8]。

本例患者因腹痛、鞏膜黃染就診，無明顯色素沉著及其他器官損傷表現(xiàn)，腹部B超及CT均未發(fā)現(xiàn)異常，本病例得以發(fā)現(xiàn)主要?dú)w功于MRI檢查，肝臟穿刺活檢進(jìn)一步明確診斷?；颊呒韧鶡o貧血、輸血及長期含鐵食物飲用史，且排除其他肝病，傾向考慮為PHC，雖暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)明確的家族史，我們?nèi)苑e極動(dòng)員其家屬注意篩查及防治，并建議患者到有條件的醫(yī)院進(jìn)行基因檢測明確是否為PHC。

本病除需鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性外，需與肝豆?fàn)詈俗冃?、肝糖原貯積病、胺碘酮肝等相鑒別[9]。目前最常用的治療方法有間歇靜脈放血療法和鐵螯合劑祛鐵法[10]。該病若能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，便能顯著提高患者生活質(zhì)量，延長其壽命。