殷民月， 許春芳

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis, IC)是由于各種原因引起腸道血液供應(yīng)不足或回流受阻導(dǎo)致的腸壁缺血、組織壞死的炎癥性疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計[2-3]，IC的人群整體發(fā)病率為(4.5～44)/10萬，呈逐年上升的趨勢，且隨年齡增長發(fā)病率升高。IC是下消化道出血最常見的原因之一，但IC患者臨床癥狀多樣，無特異性，臨床上易誤診、易漏診。本文對50例IC患者的臨床資料進行回顧性分析，重點探討危險因素、內(nèi)鏡特點，以提高對該病的認識，做到早診斷、早治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料50例IC患者中，男19例，女31例，男女比例1∶1.63，年齡(63.14±9.83)歲(40～83歲)，≥80歲3例(6.0%)，70～79歲11例(22.0%)，60～69歲15例(30.0%)，50～59歲20例(40.0%)，50歲以下1例(2.0%)，均行結(jié)腸鏡檢查，伴或不伴有影像學(xué)檢查，診斷標(biāo)準參考ACG臨床指南[4]，且除外克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核、結(jié)腸癌等疾病。

1.2 方法分析50例IC患者的臨床資料，包括年齡、性別、合并癥、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下特點、轉(zhuǎn)歸情況，進行不同患者之間的橫向?qū)Ρ?，以及同一患者的縱向?qū)Ρ?，找出該病的普遍性和特殊性?/p>

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)腹痛46例(92.0%)，便血46例(92.0%)，腹瀉9例(18.0%)，嘔吐9例(18.0%)，發(fā)熱5例(10.0%)，便秘3例(6.0%)，部分患者伴有納差、食欲減退、頭暈、黑蒙、大汗。腹痛多位于左下腹或臍周，有隱痛、脹痛、絞痛，部分有轉(zhuǎn)移性疼痛，有持續(xù)性也有陣發(fā)性加劇；便血多為鮮紅色大便，偶可有暗紅色，少有黏液膿血便。

2.2 合并癥及用藥史高血壓17例(34.0%)，糖尿病10例(20.0%)，腹部手術(shù)史12例(24.0%)，腦血管病史5例(10.0%)，房顫5例(10.0%)，腎囊腫5例(10.0%),肺結(jié)核4例(8.0%)，腎上腺疾病3例(6.0%)，結(jié)腸炎史4例(8.0%)，腸息肉史4例(8.0%)，其他包括2例特發(fā)性血小板減少性紫癜，2例動脈粥樣硬化，1例肝血管瘤，1例白癜風(fēng)，2例風(fēng)心病，2例慢性腎病，1例甲亢，1例痛風(fēng)，1例深靜脈血栓。有14例(28.0%)服用降壓藥，其中多為鈣通道阻滯劑(CCB)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)；有8例(16.0%)服用降血糖藥，另有2例服用華法林，2例服用激素類，1例服用優(yōu)甲樂，1例服用活血化瘀膠囊，1例服用阿司匹林。

2.3 實驗室檢查及輔助檢查50例IC患者中，11例外周血中白細胞計數(shù)升高，5例血清淀粉酶升高，2例血小板計數(shù)降低。21例行腹部CT和(或)增強CT，3例未見明顯異常，18例提示腸壁增厚、模糊、水腫伴有滲出液。10例行腹部B超檢查，5例提示脂肪肝。3例行腹部立位X片，2例提示腸腔積氣。

2.4 結(jié)腸鏡檢查50例IC患者中，26例行結(jié)腸鏡檢查，病變多呈節(jié)段性分布，橫結(jié)腸+降結(jié)腸12例(46.2%)，乙狀結(jié)腸19例(73.1%)，直腸14例(53.8%)，降結(jié)腸17例(65.4%)；糜爛25例(96.2%)，充血20例(76.9%)，水腫19例(73.1%)，樹枝狀血管影22例(84.6%)，潰瘍12例(46.2%)，黃白苔9例(34.6%)，息肉8例(30.8%)，出血點7例(26.9%)，憩室4例(15.4%)。內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為充血、水腫、糜爛，可有潰瘍形成，上覆有黃白苔(見圖1)，多合并息肉、憩室，偶有出血點，大部分腸段黏膜光滑，血管紋理呈樹枝狀，清晰可見，也有顆粒狀黏膜改變(見圖2)。

圖1 回盲瓣呈唇樣型，闌尾口未見異常。回盲瓣、升結(jié)腸、橫結(jié)腸黏膜光滑，黏膜血管紋理呈樹枝狀，清晰可見。距肛門口35 cm見一處不規(guī)則潰瘍病變，附著黃白苔，周圍黏膜充血水腫糜爛明顯，35～45 cm見黏膜充血水腫，可見多發(fā)片狀糜爛。乙狀結(jié)腸、直腸黏膜未見明顯異常

Fig 1 The ileocecal valve was labial-like and there was no abnormality in the appendix. Ileocecal valve, ascending colon, transverse colon mucosa smooth, mucosal vascular texture were dendritic, clearly visible. An irregular ulcerative lesion was found 35 cm away from the anus mouth, with yellow and white moss attached, and the surrounding mucosa was obviously decongestated, edema and erosion of the mucosa was obvious, and multiple flaky erosion was observed at 35-45 cm. Sigmoid colon and rectalmucosa showed no obvious abnormality

圖2 回盲瓣呈唇樣型，闌尾口未見異常。回盲瓣、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸黏膜光滑，黏膜血管紋理呈樹枝狀，清晰可見。乙狀結(jié)腸可見多發(fā)憩室，最大0.4 cm×0.4 cm；距肛門25～30 cm可見散在大片狀糜爛，部分累及全周腸腔，腸腔輕度狹窄時普通腸鏡通過困難；距肛門15 cm見亞蒂息肉樣隆起，約1.5 cm×1.5 cm

Fig 2 The ileocecal valve was labial-like and there was no abnormality in the appendix. Ileocecal valve, ascending colon, transverse colon, descending colon, and rectal mucosa were smooth, and the mucosal vascular texture was dendritic and clearly visible. Multiple diverticulums were observed in sigmoid colon, with a maximum of 0.4 cm×0.4 cm. Large flaky erosions could be seen scattered from 25-30 cm away from the anus, part of which involved the whole intestinal cavity. It was difficult for ordinary enteroscopy to pass through the small intestinal stenosis. The polypoid bulge was seen 15 cm from the anus, about 1.5 cm×1.5 cm

2.5 治療及預(yù)后15例患者給予改善微循環(huán)藥物，5例患者給予抗感染治療(左氧氟沙星、鹽酸莫西沙星、奧硝唑等)，3例患者短時間內(nèi)使用止血藥物(氨甲苯酸、酚磺乙胺注射液等)，其余治療包括治療原發(fā)病(控制血壓、降低血糖、穩(wěn)定粥樣斑塊、控制炎癥等)、補液、禁食、解痙、止痛、保護腸道黏膜、調(diào)節(jié)腸道菌群等，多數(shù)患者在1周內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，個別患者行息肉切除手術(shù)，無死亡患者。自其首次診斷為IC起，隨訪至今，共有3例(6.0%)患者復(fù)發(fā)。

2.6 復(fù)發(fā)3例復(fù)發(fā)患者中有1例男性，54歲，2例女性，分別為62歲和75歲。男性患者共1次復(fù)發(fā)，間隔4年，復(fù)發(fā)前3年患有“前列腺炎”，既往有30余年的飲酒史。62歲女性患者共2次復(fù)發(fā)，第一次間隔3個月，第二次間隔4年，第二次復(fù)發(fā)前1年患有“高血壓病”和痔瘡，既往有幾十年結(jié)腸炎病史，有腸道息肉病史，有淋巴結(jié)結(jié)核病史，有反復(fù)發(fā)作的大便隱血病史。75歲女性患者共2次復(fù)發(fā)，第一次間隔4年，第二次間隔1年，既往有心肌炎病史、子宮切除術(shù)病史、術(shù)中輸血病史、腸息肉病史、肺結(jié)核病史、內(nèi)痔。

3 討論

IC的發(fā)病機制不完全明確，通常被認為是結(jié)腸低灌注和再灌注損傷的結(jié)果，動脈硬化被認為是重要的危險因素[5]。本研究中最常見的合并癥是高血壓(34.0%)，其次是腹部手術(shù)史、糖尿病、腦血管疾病、房顫等。有研究認為，IC是腹主動脈瘤術(shù)后嚴重甚至導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥[6]，高齡、女性、動脈瘤破裂、大量失血等均被認為是腹主動脈瘤術(shù)后發(fā)生IC的危險因素。本研究中，未發(fā)現(xiàn)IC與腹主動脈瘤的關(guān)系，但有2例腹主動脈粥樣硬化，且均為高齡、女性。該研究還表明，藥物也是引起IC的重要因素[6]，常見的口服藥有降壓藥，以CCB為主，其次為他汀類、地高辛、利尿劑、雌激素、可卡因等。有研究表明，口服避孕藥可導(dǎo)致IC，而激素替代療法可使IC緩解[7]，在本研究中，女性患者均已絕經(jīng)，且有9例患者曾行“子宮切除術(shù)”。

在無穿孔、壞死等禁忌證的情況下，結(jié)腸鏡檢查是IC診斷、判斷病情及預(yù)后的重要手段。IC病變呈節(jié)段性分布，左半結(jié)腸最常受累。本研究中，73.1%的患者乙狀結(jié)腸受累，65.4%的患者降結(jié)腸受累，53.8%的患者直腸受累。有研究表明，黏膜下層纖維素血栓和含鐵血黃素細胞被認為是IC特征性病理改變[8]，本組患者有3例血栓形成，其中1例是下肢深靜脈血栓形成，1例是腸系膜上動脈血栓形成，1例是冠狀動脈血栓形成。

一項研究[6]中，IC患者在癥狀出現(xiàn)5 d后行結(jié)腸鏡檢查時，典型的缺血改變僅為9.7%，病理表現(xiàn)在前48 h活檢中更為明顯。一系列研究建議[9]可疑IC患者在癥狀出現(xiàn)后48 h內(nèi)無需腸道準備即行結(jié)腸鏡檢查，以達到診斷目的即可，避免過度充氣導(dǎo)致腸腔壓力增加而加重IC，早期結(jié)腸鏡及活檢檢查對IC診斷重要且相對安全。

多數(shù)患者病程呈自限性，預(yù)后良好，無需特殊治療，雖部分患者D-二聚體升高，但抗凝治療在IC患者中的應(yīng)用缺乏前瞻性研究[6]。IC患者需要短期內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡。

隨訪中，3例患者復(fù)發(fā)。其中，2例有腸道息肉病史，2例有結(jié)核病史，2例有痔瘡病史，1例有心肌炎病史，1例有高血壓病史，1例有腹部手術(shù)史，1例有結(jié)腸炎病史，1例有前列腺炎病史。有研究[10]表明，心肌炎可以使心臟輸出量減少，從而降低腸道血流量，誘導(dǎo)IC的發(fā)生；有報道[10]顯示，腹部手術(shù)史、口服避孕藥可以并發(fā)IC。痔瘡是由于靜脈叢淤血、曲張形成的靜脈團，所以血液回流不暢，可能導(dǎo)致腸系膜靜脈缺血，從而誘發(fā)IC的發(fā)生。結(jié)核病史與IC的關(guān)系有待進一步研究。

總之，IC臨床癥狀多樣，無特異性，診斷有賴于高危因素、臨床癥狀、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、活檢病理，并排除其他結(jié)腸炎，早期結(jié)腸鏡檢查有助于早期識別、早期診斷、早期治療。