閆歡歡，黨小紅

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化科

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)，是一種影響胃腸道的慢性復(fù)發(fā)-緩解型炎癥性疾病。由于這種慢性疾病的進(jìn)行性，往往需要終身治療。腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)拮抗劑一直是治療中-重度IBD的主要藥物。然而，多達(dá)1/3的患者不會(huì)對(duì)最初的TNF拮抗劑產(chǎn)生反應(yīng)(原發(fā)性無反應(yīng)者)，而那些有反應(yīng)的患者中，高達(dá)40%的患者最終會(huì)失去反應(yīng)(繼發(fā)性無反應(yīng)者)[1]。此外，TNF拮抗劑的治療與罕見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)有關(guān)，包括脫髓鞘綜合征、自相矛盾的自身免疫反應(yīng)、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等[2-6]。因此，對(duì)IBD患者既安全又有效的替代醫(yī)學(xué)療法的需求越來越大。近年來，隨著對(duì)IBD病理生理學(xué)認(rèn)識(shí)的加深，新的治療靶點(diǎn)不斷涌現(xiàn)，包括IL-12和IL-23。適應(yīng)性免疫在IBD的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，輔助性T淋巴細(xì)胞是產(chǎn)生細(xì)胞因子的淋巴細(xì)胞，通過與巨噬細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞相互作用調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。不同的細(xì)胞因子環(huán)境可誘導(dǎo)TH1、TH2、TH17或調(diào)節(jié)性T細(xì)胞亞群。異二聚體促炎細(xì)胞因子IL-12和IL-23分別誘導(dǎo)TH1和TH17細(xì)胞應(yīng)答，從而導(dǎo)致炎癥因子上調(diào)，造成胃腸道黏膜炎癥。IL-12由p40和p35亞基組成，刺激JAK2和TYK2活性，IL-23由p40和p19亞基組成，激活JAK/STAT通路[7]。因此，在全基因組關(guān)聯(lián)研究中，IL-12/IL-23靶點(diǎn)被認(rèn)為是IBD發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要參與者。同時(shí)，IL-12/23拮抗劑在減少感染和降低惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于TNF拮抗劑。而且，由于免疫原性低，使用該類藥物時(shí)可能不需要同時(shí)進(jìn)行免疫抑制，故安全性可能更大[8]?，F(xiàn)如今，IL-12/IL-23拮抗劑治療IBD的二期及三期臨床試驗(yàn)開展得如火如荼，本文根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)IL-12/IL-23拮抗劑治療中-重度活動(dòng)性IBD的臨床療效及不良反應(yīng)進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索以“IBD及自由詞和IL-12/IL-23拮抗劑及自由詞”為檢索策略，通過PubMed、EmBase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫檢索自建庫至2019年6月的相關(guān)文獻(xiàn)，查閱灰色文獻(xiàn)。并對(duì)Gastroenterology and Hepatology、United European Gastroenterology Week和AGA Abstracts(2016-2018年)的會(huì)議記錄進(jìn)行回顧，以獲取相關(guān)摘要。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)研究類型：IL-12/IL-23拮抗劑治療IBD的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)。研究對(duì)象：患者均經(jīng)IBD診斷治療規(guī)范第5次共識(shí)意見確診，為種族、性別不限的成年人。干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用共識(shí)推薦藥物治療的同時(shí)加用IL-12/IL-23拮抗劑治療，安慰劑組使用安慰劑(安慰劑的使用必須在知情同意的前提下并符合藥物使用臨床規(guī)范)。結(jié)局指標(biāo)：臨床緩解率為主要結(jié)局指標(biāo)，臨床反應(yīng)率和治療中不良反應(yīng)發(fā)生率為次要結(jié)局指標(biāo)。對(duì)于CD，使用克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(CDAI)評(píng)估臨床結(jié)果[9-13]。臨床反應(yīng)：CDAI與基線相比下降100分。臨床緩解：CDAI<150分。對(duì)于UC，使用改良的Mayo評(píng)分(MCS)評(píng)估臨床結(jié)果[14-15]，該評(píng)分是由排便次數(shù)、直腸出血(RBS)、醫(yī)師整體評(píng)估(physician global assessment)和內(nèi)鏡(MCSe)4個(gè)亞評(píng)分組成的綜合指標(biāo)。臨床反應(yīng)：MCS與基線相比下降≥3分和30%，且RBS減少≥1分或RBS=0或1分。臨床緩解：MCS≤2分且無亞評(píng)分>1分。

排除無安慰劑組、結(jié)局指標(biāo)不同或納入兒童、孕婦的研究，IBD合并其他嚴(yán)重不良疾病、試驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理、提供數(shù)據(jù)資料不完整的研究及相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選由兩位研究者交叉核對(duì)納入研究的結(jié)果，對(duì)產(chǎn)生分歧的研究進(jìn)行討論或求助第3位研究者決定是否納入。若缺乏研究相關(guān)資料盡可能聯(lián)系原作者獲取。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具RevMan 5.3對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：Seqence generation(序列產(chǎn)生)、Allocation concealment(分配隱藏)、Blinding(盲法)、Incomplete outcome data(不完全結(jié)局資料)、Selective outcome reporting(選擇性結(jié)局報(bào)告)、Other sources of bias(其他偏倚來源)。

1.5 資料提取提取數(shù)據(jù)主要包括：(1)一般資料：研究題目、作者姓名、發(fā)表年份、臨床試驗(yàn)編號(hào)；(2)試驗(yàn)特點(diǎn)：疾病種類、試驗(yàn)類型及持續(xù)時(shí)間、干預(yù)藥物和劑量；(3)患者特征：性別、年齡、病程、合并使用糖皮質(zhì)激素、合并使用免疫抑制劑、基線CDAI分值基線、調(diào)整Mayo分值基線；(4)結(jié)局指標(biāo)：臨床反應(yīng)率、臨床緩解率、治療過程中的不良反應(yīng)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Meta分析。采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)數(shù)資料計(jì)算95%CI。進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2值)，若I2>50%即表示研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型及D-L法，反之則采用固定效應(yīng)模型及Mantel-Haenszel法。對(duì)異質(zhì)性大的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，并采用Stata 14.0軟件進(jìn)行Egger’s檢驗(yàn)對(duì)潛在的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析，若P>0.05提示不存在發(fā)表偏倚，反之，則存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究特征通過上述檢索策略共檢索到研究232篇，剔除重復(fù)研究179篇，初篩后剔除摘要不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究36篇，對(duì)剩余的17篇文獻(xiàn)進(jìn)行精篩，最終納入符合的文獻(xiàn)共7篇[9-15]，文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。共包括11項(xiàng)(9項(xiàng)CD，2項(xiàng)UC)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)藥物有：可同時(shí)阻斷IL-12和IL-23共同的P40亞基的Ustekinumab(烏司奴單抗)、只阻斷IL-23的P19亞基而不影響P40亞基的Briakinumab(貝伐珠單抗、MEDI-2070)、Risankizumab和Mirikizumab。共計(jì)活動(dòng)性IBD 4 181例，包括試驗(yàn)組2 837例，安慰劑組1 344例。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig 1 Literature screening flow chart

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的11項(xiàng)研究[9-15]均為隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，每項(xiàng)研究均提到了隨機(jī)，6項(xiàng)研究[9-11]對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生方式進(jìn)行了詳細(xì)描述，6項(xiàng)研究[9-11]進(jìn)行了分配隱藏，所有研究均列出了本次Meta分析的主要研究指標(biāo)，均無選擇性報(bào)告研究結(jié)果。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)如圖2所示。

2.3 臨床緩解率的Meta分析結(jié)果所有納入研究的結(jié)局指標(biāo)結(jié)果如表2所示。納入的11項(xiàng)研究[9-15]均提供臨床緩解率，經(jīng)過Revman軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理后得到各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較低(P=0.09，I2=38%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者臨床緩解率高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.79，95%CI：1.56～2.07，P<0.00001)(見圖3)。CD試驗(yàn)組(RR=1.65，95%CI：1.42～1.91，P<0.00001)、UC試驗(yàn)組(RR=3.02，95%CI：1.94～4.76，P<0.00001)患者臨床緩解率也均高于安慰劑組(見圖4～5)。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 The basic characteristics of the included studies

續(xù)表1

納入文獻(xiàn)疾病種類試驗(yàn)類型及持續(xù)時(shí)間干預(yù)措施年齡(x±s,歲)女性比[n(%)]Sands等[13](NCT01714726) CD誘導(dǎo)試驗(yàn)12周安慰劑(n=60)MEDI-2070 700 mg(n=59)34.9±11.2 38.1±10.7 37(62.7)37(61.7)Sandborn等[14](NCT02589665)UC誘導(dǎo)試驗(yàn)12周安慰劑(n=63)Mirikizumab 50 mg(n=63)Mirikizumab 200 mg (n=62)Mirikizumab 600 mg (n=61)42.6±13.541.8±14.143.4±14.742.4±13.427(42.9)25(39.7)25(40.3)23(37.7)Sands等[15](UNIFI)UC誘導(dǎo)試驗(yàn)8周安慰劑(n=319)Ustekinumab 130 mg(n=320)Ustekinumab 6 mg/kg(n=322)NRNR納入文獻(xiàn)體質(zhì)量(x±s,kg)病程(x±s,年)免疫調(diào)節(jié)劑使用率[n(%)]激素使用率[n(%)]CDAI分值基線調(diào)整Mayo分值(x±s)Sandborn等[12](NCT00771667)induction74.4±20.572.4±18.772.4±19.574.1±21.412.4±9.112.2±7.412.0±9.112.7±8.930(22.7)33(25.2)28(21.2)35(26.7)73(55.3)59(45.0)71(53.8)59(45.0)312.4±64.2318.5±62.4326.8±63.1338.0±67.3N/ASandborn等[12](NCT00771667)maintenance 75.5±20.570.7±17.910.669.41NRNR327.8±63.0332.3±69.6N/APanaccione等[11](NCT00562887)induction79.1±18.282.6±24.974.4±19.8NR10(21.7)8(17.8)29(20.9)22(47.8)16(35.6)69(49.6)307.1±55.3326.2±59.6320.7±65.0N/APanaccione等[11](NCT00562887)maintenanceNRNRNRNRNRN/AFeagan等[9](UNITI-1)71.5±17.768.4±17.469.5±19.512.1±8.411.8±8.312.7±9.281(32.8)74(30.2)78(31.3)111(44.9)121(49.4)108(43.4)319.0±59.7321.0±64.7327.6±62.0N/AFeagan等[9](UNITI-2)74.0±19.974.4±21.371.9±18.810.4±9.88.7±8.58.7±8.473(34.8)74(35.4)72(34.4)75(35.7)80(38.3)92(44.0)302.2±61.7304.1±57.0302.2±58.9N/AFeagan等[9](IM-UNITI)72.3±17.370.6±16.970.0±19.610.6±9.510.3±8.79.5±8.747(35.3)52(39.4)44(33.3)59(44.4)58(43.9)64(48.5)319.1±60.8320.4±66.7313.1±58.0N/AFeagan等[10](NCT02031276)68±2266±1567±1312±914±914±10NR11(28.2)10(24.4)12(29.3)295(237～386)311(247～375)298(259～330)N/ASands等[13](NCT01714726) 70.4±20.771.9±15.4NRNR24(40.7)24(40.0)325.0±59.2312.4±56.3N/ASandborn等[14](NCT02589665)74.1±16.977.0±17.275.6±17.373.0±15.1NR25(39.7)14(22.2)18(29.0)11(18.0)33(52.4)29(46.0)25(40.3)34(55.7)N/A6.65±1.186.58±1.346.39±1.386.53±1.26Sands等[15](UNIFI)NRNRNRNRN/ANR

圖2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)Fig 2 Quality evaluation of included studies

表2 納入研究的結(jié)局指標(biāo)結(jié)果[n(%)]Tab 2 The outcome indicators results of the included studies [n(%)]

續(xù)表2

研究文獻(xiàn)干預(yù)措施臨床反應(yīng)率臨床緩解率不良反應(yīng)率Feagan等[10](NCT02031276)安慰劑(n=39)Risankizumab 200 mg(n=41)Risankizumab 600 mg(n=41)8(21)15(37)17(42)6(15)10(24)15(37)32(82)32(78)31(76)Sands等[13](NCT01714726)安慰劑(n=60)MEDI-2070 700 mg(n=59)17(28.3)22(37.3)8(13.3)12(20.3)41(68.3)40(67.8)Sandborn等[14](NCT02589665)安慰劑(n=63)Mirikizumab 50 mg(n=63)Mirikizumab 200 mg(n=62)Mirikizumab 600 mg(n=61)13(20.6)26(41.3)37(59.7)30(49.2)3(4.8)10(15.9)14(22.6)7(11.5)32(50.8)36(57.1)32(51.6)32(51.3)Sands等[15](UNIFI)安慰劑(n=319)Ustekinumab 130 mg(n=320)Ustekinumab 6 mg/kg(n=322)100(31.3)164(51.3)199(61.8)17(5.3)50(15.6)50(15.3) NR

注：在Feagan 2016(IM-UNITI)試驗(yàn)中，Ustekinumab 90 mg/12周組中有3例患者中途退出試驗(yàn)，Ustekinumab 90 mg/8周組中有4例患者中途退出試驗(yàn)，安慰劑組中有2例患者中途退出試驗(yàn)；在Feagan 2016(UNITI-2)試驗(yàn)中，安慰劑組 中有1例患者中途退出試驗(yàn)，導(dǎo)致森林圖中試驗(yàn)組患者總例數(shù)少7例，安慰劑組患者總例數(shù)少3例。

圖4 CD臨床緩解率森林圖Fig 4 Forest plot of CD clinical remission rates

圖5 UC臨床緩解率森林圖Fig 5 Forest plot of UC clinical remission rates

2.4 臨床反應(yīng)率的Meta分析結(jié)果納入的11項(xiàng)研究[9-15]均提供臨床反應(yīng)率，經(jīng)過RevMan軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理后得到各項(xiàng)研究間異質(zhì)性較高(P=0.02，I2=53%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者臨床反應(yīng)率高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.57，95%CI：1.37～1.81，P<0.00001)(見圖6)。CD試驗(yàn)組(RR=1.55，95%CI：1.39～1.72，P<0.00001)、UC試驗(yàn)組(RR=1.88，95%CI：1.59～2.22，P<0.00001)患者臨床反應(yīng)率也高于安慰劑組(見圖7～8)。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況在Feagan等[9]的UNITI-1試驗(yàn)中報(bào)道了1例在隨訪20周后診斷為多發(fā)性骨髓瘤的試驗(yàn)組患者，而在UNITI-2試驗(yàn)中報(bào)道了1例接受安慰劑治療的患者發(fā)生了基底細(xì)胞癌。在Panaccione等[11]的誘導(dǎo)試驗(yàn)(induction)中，試驗(yàn)組出現(xiàn)了4例嚴(yán)重的不良反應(yīng)，分別為：基底細(xì)胞癌1例、左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌1例、右側(cè)原位導(dǎo)管癌1例、卵巢囊腫破裂1例。共有的不良反應(yīng)如惡心、病情惡化、腹痛、關(guān)節(jié)痛、頭痛、惡心等在4項(xiàng)研究中均有報(bào)道[10-13]。同時(shí)，3項(xiàng)研究[10-12]指出，鼻咽炎和上呼吸道感染也是常見的不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，各項(xiàng)研究間不存在異質(zhì)性(P=0.90，I2=0)，且試驗(yàn)組和安慰劑組在治療中不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.96，95%CI：0.91～1.02，P=0.16)(見圖9)。

圖6 臨床總反應(yīng)率森林圖Fig 6 Forest plot of total clinical reaction rates

圖7 CD臨床反應(yīng)率森林圖Fig 7 Forest plot of CD clinical reaction rates

圖8 UC臨床反應(yīng)率森林圖Fig 8 Forest plot of UC clinical reaction rates

2.6 敏感性分析和發(fā)表偏倚在對(duì)臨床總反應(yīng)率進(jìn)行Meta分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性較高(P=0.02，I2=53%)，對(duì)納入的11項(xiàng)研究[9-15]進(jìn)行敏感性分析，逐一剔除1項(xiàng)研究后觀察異質(zhì)性改變，結(jié)果顯示，剔除Panaccione等[11]的誘導(dǎo)試驗(yàn)(induction)后各研究間異質(zhì)性明顯下降(見圖10)。分析原因可能與試驗(yàn)藥物的種類、劑量等有關(guān)。對(duì)納入研究的臨床總緩解率進(jìn)行Egger’s檢驗(yàn)法檢測發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示不存在發(fā)表偏倚(t=0.83，P=0.429)(見圖11)。

圖9 不良反應(yīng)率森林圖Fig 9 Forest plot of adverse reaction rate

圖10 敏感性分析森林圖Fig 10 Forest plot of sensitivity analysis

圖11 臨床總緩解率漏斗圖Fig 11 Funnel plot of total clinical reaction rates

3 討論

在過去20年里，靶向TNF的生物制劑已成為治療中-重度CD和UC的主要手段[16]。盡管生物制劑已大大改善了IBD的管理，并降低了其手術(shù)率、致殘率和死亡率，但仍有相當(dāng)一部分患者對(duì)生物制劑無反應(yīng)、失去反應(yīng)或不耐受或出現(xiàn)不良反應(yīng)[17]。而且，生物制劑的成本仍是支付方面面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)[18]。最后，使用TNF拮抗劑治療與嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[19]。因此，尋找新型、安全、有效的藥物迫在眉睫。學(xué)者們?cè)趯?duì)IBD致病因素不斷探索的過程中發(fā)現(xiàn)了IL-12及IL-23靶點(diǎn)與適應(yīng)性免疫反應(yīng)和胃腸道炎癥反應(yīng)有關(guān)。這個(gè)重要發(fā)現(xiàn)為IBD的治療打開了新思路。IL-12和IL-23阻斷劑可阻斷其共有的P40亞基或IL-23特有的P19亞基，使上調(diào)的炎癥因子下降，減輕胃腸道炎癥反應(yīng)。Moschen等[7]指出，IL-12/IL-23拮抗劑對(duì)既往用藥復(fù)雜的患者療效較好，同時(shí)與TNF拮抗劑相比，感染率和發(fā)生惡性腫瘤更低，且免疫原性低，安全性更高，應(yīng)考慮作為一線或二線治療方案。

本研究通過對(duì)11項(xiàng)針對(duì)IL-12/IL-23拮抗劑治療中-重度活動(dòng)性IBD成人患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析中，得出這類藥物可提高活動(dòng)性IBD患者的臨床緩解率及臨床反應(yīng)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們還證明，與安慰劑相比，使用這些藥物治療與不良反應(yīng)的總體風(fēng)險(xiǎn)增加無相關(guān)性。此結(jié)論與Wong等[8]的觀點(diǎn)一致。而且，有研究表明，IL-23的P19亞基有選擇性，能阻止感染和惡性腫瘤中涉及的IL-12依賴T細(xì)胞通路的激活[20-21]。因此，只阻斷IL-23可能會(huì)更安全。然而，這只是理論，還需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)來證明。

本研究有以下缺陷：(1)雖制定嚴(yán)格的檢索策略，但仍可能有部分文獻(xiàn)未能被檢出，且本研究納入文獻(xiàn)均為已發(fā)表文獻(xiàn)。(2)關(guān)于IL-12/IL-23拮抗劑治療UC的隨機(jī)試驗(yàn)較少，樣本量較小。(3)試驗(yàn)藥物的種類、劑量等方式未能統(tǒng)一，患者同時(shí)使用免疫調(diào)節(jié)劑、激素等藥物的種類、劑量未能完全統(tǒng)一。

本研究結(jié)果提示，IL-12/IL-23拮抗劑可提高中-重度活動(dòng)性IBD臨床緩解率及臨床反應(yīng)率，同時(shí)其安全性高，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生情況少。不過，未來我們的瞄準(zhǔn)點(diǎn)應(yīng)該是有選擇性的P19亞基，現(xiàn)有這些試驗(yàn)樣本量較小，隨訪時(shí)間較短。所以關(guān)于這類新藥的臨床耐受、內(nèi)鏡治療、確切療效和長期的安全數(shù)據(jù)將是未來幾年的研究熱點(diǎn)。