呂婷婷　孫濤　李凱　常明　吳明志

[摘要] 筆者通過跟診學(xué)習(xí)與收集門診醫(yī)案，分析并總結(jié)了吳明志主任治療非酒精性脂肪肝的診治思路、臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥特色，并附一則醫(yī)案佐證。吳主任認(rèn)為，非酒精性脂肪肝的基本病機(jī)為脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)結(jié)于肝，氣滯痰阻，日久痰瘀互結(jié)。治療原則為疏肝健脾、化痰逐瘀。吳主任臨床診療立足于辨病辨證，以柴胡郁金湯為基礎(chǔ)方，靈活加減，取得了較好的療效，其臨床經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和推廣。

[關(guān)鍵詞] 非酒精性脂肪肝;柴胡郁金湯;吳明志;臨床經(jīng)驗(yàn);醫(yī)案

[中圖分類號(hào)] R249;R259? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）07-0137-04

Wu Mingzhi's clinical experience in the treatment of non-alcoholic fatty liver with Chaihu Yujin decoction

LV Tingting1， 2? ?SUN Tao1， 2? ?LI Kai3? ?CHANG Ming4? ?WU Mingzhi3

1.The Second Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University Hangzhou? ?310053， China; 2.The Hepatology Department， the Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University Hangzhou? ?310005， China; 3.Huqingyutang Famous Medical Center in Zhejiang Proxince， Hangzhou 310000， China; 4.School of Humanities and Management， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310053， China

[Abstract] Through follow-up study and collection of outpatient medical cases， the author analyzed and summarized the diagnosis and treatment ideas， clinical experience and drug characteristics of director WU Mingzhi in the treatment of non-alcoholic fatty liver， and attached a medical case served as evidence. According to Wu， the basic pathogenesis of non-alcoholic fatty liver is spleen dysfunction， phlegm accumulation， accumulation in the liver， qi stagnation and phlegm obstruction， and mutual accumulation of phlegm and blood stasis for a long time. The principle of treatment is to dredge the liver， invigorate the spleen， remove phlegm and remove blood stasis. Director WU's clinical diagnosis and treatment is based on disease differentiation and syndrome differentiation， with Chaihu Yujin decoction as the basic formula and flexible addition and subtraction， and has achieved good results， and is worth learning and promoting.

[Key words] Non-alcoholic fatty liver; Chaihu Yujin decoction; WU Mingzhi; Clinical experience; Medical record

非酒精性脂肪肝（Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷。發(fā)病隱匿，機(jī)制復(fù)雜，后期常演變?yōu)楦斡不?、肝癌，同時(shí)與代謝綜合征（Metabolic syndrome，MetS）、2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）、心血管疾病、結(jié)直腸腫瘤等的高發(fā)密切相關(guān)。NAFLD已成為我國第一大慢性肝病，增長迅速，且呈低齡化發(fā)病趨勢，嚴(yán)重危害人們的生命健康。目前西醫(yī)仍以飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)為一線治療，胰島素增敏劑、保肝調(diào)脂等藥物療效有待進(jìn)一步證實(shí)，且尚無足夠循證依據(jù)推薦減肥手術(shù)、菌群移植，而終末期肝移植術(shù)后的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)極高[1]。運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)NAFLD具有立足整體、早期干預(yù)、多向調(diào)節(jié)、辨證論治等特點(diǎn)，在改善臨床癥狀、護(hù)肝降酶、調(diào)節(jié)糖脂代謝、防治肝纖維化等方面優(yōu)勢突出。

吳明志主任原任浙江省杭州市上城區(qū)中醫(yī)院院長，從事中醫(yī)臨床40余載，在治療急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 西醫(yī)對本病的認(rèn)識(shí)

目前NAFLD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，“二次打擊”學(xué)說從20世紀(jì)90年代提出至今被廣泛接受，被視為經(jīng)典的發(fā)病機(jī)制?！暗谝淮未驌簟笔且葝u素抵抗引起的肝脂肪堆積?！暗诙未驌簟笔侵冈凇暗谝淮未驌簟焙螅|(zhì)過度堆積引起氧化應(yīng)激，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞因子失調(diào)，促炎性細(xì)胞因子如白介素-6、單核細(xì)胞趨化蛋白等釋放，從而促發(fā)脂肪組織的炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致肝纖維化甚至肝硬化產(chǎn)生。此外慢性應(yīng)激、細(xì)胞死亡、無菌性炎癥、腸道菌群、成形素誘導(dǎo)、基因及基因調(diào)節(jié)等因素也與之相關(guān)[2]。近年來，隨著“腸-肝軸”學(xué)說的提出，腸道菌群成為研究熱點(diǎn)。腸道菌群參與體內(nèi)的食物分解、免疫調(diào)節(jié)、體脂量調(diào)控等一系列新陳代謝過程。腸道菌群失調(diào)會(huì)導(dǎo)致腸道屏障受損，免疫狀態(tài)改變，細(xì)菌代謝產(chǎn)物由此通過門靜脈到達(dá)肝臟，激活免疫系統(tǒng)，從而誘導(dǎo)肝臟炎癥反應(yīng)，引起肝脂肪變性及肝纖維化[3]。研究不斷證實(shí)腸道菌群失調(diào)與NAFLD的發(fā)病密切相關(guān)[4-6]。

1.2 中醫(yī)對本病的認(rèn)識(shí)

NAFLD屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多將其歸屬于“肥氣”、“積聚”、“脅痛”、“肝癖”等范疇。最早記載見于《難經(jīng)·五十六難·論五臟積病》：“肝之積名曰肥氣，在左脅下”。《靈樞·邪氣藏府病形》又曰：“肝脈急甚者為惡言，微急為肥氣在脅下”。“肥氣”是古人對本病的初步認(rèn)識(shí)。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展。巢元方在《諸病源候論》中指出：“多食魚膾之類，腹內(nèi)痞滿，因而成渴，渴又飲水，水氣與食結(jié)聚，兼遇寒氣相加，所以成癖”。杜思敬《濟(jì)生拔粹》曰：“風(fēng)寒暑濕得以外襲，喜怒憂思得以內(nèi)傷，食啖生冷，過飲寒漿，擾動(dòng)沖和，如是陰氣當(dāng)升不升，陽氣當(dāng)降不降，中焦痞塞，必成脹滿”。《景岳全書》言：“以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也”?！豆沤襻t(yī)鑒》中“脅痛者，……若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過度，冷熱失調(diào)……或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛”。認(rèn)為本病多因飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外感邪毒侵襲所致?，F(xiàn)代醫(yī)家對本病的認(rèn)識(shí)基本達(dá)成一致，飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足是本病的主要病因，病位在肝，涉及脾腎等臟。肝體用失調(diào)、脾腎虧虛為主要病機(jī)，痰、濕、濁、瘀、熱為主要病理因素[7]。茹清靜教授認(rèn)為本病當(dāng)以脾胃為中心立論，肝從脾治，脾虛是根本病因[8]。巫翠玲等[9]提出濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝失疏泄為本病病因，久病入絡(luò)、瘀熱互結(jié)為病情進(jìn)展的關(guān)鍵因素，由此不斷完善對本病的認(rèn)識(shí)。

1.3 吳主任對本病的認(rèn)識(shí)

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)主要以高糖、高脂、高蛋白為主，因此本病的發(fā)病率逐年增高。張志聰?shù)摹饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》載：“中焦之氣，蒸津化液，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿”。唐容川言：“尊榮人，居安處逸，……飲食甘美，脾陰有余，外肌膚盛”。尊榮人，嗜食肥甘，養(yǎng)尊處優(yōu)，久坐少動(dòng)，導(dǎo)致飲食精微過剩，轉(zhuǎn)化脂膏蓄積，溢于外多見腹型肥胖，即肥胖型脂肪肝，積于內(nèi)則內(nèi)臟肥胖，即瘦型脂肪肝。吳主任認(rèn)為此類“尊榮人”正是本病的好發(fā)人群，飲食不節(jié)是本病的核心病因?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷”。《證治準(zhǔn)繩》中曰：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”。《醫(yī)學(xué)入門》言：“善食厚味者生痰”。故飲食不節(jié)，過食肥甘，脾失健運(yùn)，水谷精微不能正常輸布，反成痰濁膏脂，痰濁膏脂內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)結(jié)于肝，氣機(jī)不利，血行不暢，日久痰瘀互結(jié)而致本病。研究表明，本病屬痰濕體質(zhì)患者最多[10]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快、工作壓力大，情志易于失調(diào)，肝氣失于疏泄，肝木易乘脾土，肝郁或肝旺脾虛者多見，臨診亦不可忽視情志因素的影響。痰濁膏脂是本病初期的病理產(chǎn)物，也是疾病進(jìn)展的致病因素。日久痰阻氣滯血瘀，“痰瘀”是本病后期最為突出與棘手的致病因素，診治往往難以速效。因此本病越早干預(yù)，療效愈佳。由此，吳主任提出本病的治療核心，要抓住“肝脾”兩臟，切中“痰瘀”兩害，并始終貫穿于本病治療的全過程。

2 辨證施治

2.1 組方源流

吳主任臨床診療立足于辨病辨證，常以柴胡郁金湯加減治療本病。柴胡郁金湯最早源于《傷寒論》少陰篇四逆散?！吧訇幉?，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。甘草炙、枳實(shí)（破，水漬，炙干）、柴胡、芍藥上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服?！痹街髦紊訇幉￡栍舨贿_(dá)的四逆證。柴胡疏肝解郁，芍藥養(yǎng)陰柔肝，枳實(shí)破氣消積，甘草調(diào)脾胃、和諸藥。柴胡郁金湯[11]是由朱古亭前輩在四逆散的基礎(chǔ)上加郁金、天花粉、延胡索、香附而成。該方常用劑量為柴胡4.5 g、炒枳實(shí)6 g、芍藥10 g、甘草5 g、郁金10 g、天花粉12 g、延胡索9 g。全方用藥清揚(yáng)平和，重視疏泄導(dǎo)滯，具有疏肝利膽、清熱消腫、解痙止痛等功效。吳主任在朱古亭前輩柴胡郁金湯的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加減，廣泛用于各類肝膽病的治療，尤其是在治療NAFLD中頗見成效。加減后的基礎(chǔ)方為：柴胡9 g、郁金15 g、芍藥15 g、甘草6 g、山藥30 g、五味子9 g、川牛膝15 g、澤瀉15 g、茯苓15 g、黃芪30 g、丹參30 g等，增強(qiáng)了化痰逐瘀的功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、川牛膝、澤瀉、山藥、五味子、茯苓、丹參等含有多種保肝、降脂、降糖成分[12-18]。臨床實(shí)踐表明，NAFLD患者經(jīng)本方治療后，肝功能、血糖、血脂、血壓、體重等各項(xiàng)指標(biāo)和乏力、脘腹脹滿、身重等癥狀得到明顯改善。

2.2 方義簡要

《神農(nóng)本草經(jīng)》載柴胡“主治心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新”。《本草新編》載郁金“入心、肺、肝經(jīng)，血家要藥，能開郁通滯氣”。柴胡郁金湯中，柴胡和郁金共為君藥，相須為用，疏肝通絡(luò)、行氣化瘀、推陳出新。黃芪與丹參為臣藥，黃芪益氣健脾、行滯通痹;丹參活血祛瘀、涼血通經(jīng)。兩者重用，益氣養(yǎng)血活血，使肝臟氣血調(diào)和。研究表明黃芪多糖能顯著改善非酒精性脂肪性肝炎大鼠胰島素抵抗，具有良好的降脂、保肝作用[12]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》載“肝體陰而用陽”，吳主任認(rèn)為“肝主疏泄”和“肝藏血”兩大生理功能在治療NAFLD中起著重要作用。上述四藥共用，調(diào)補(bǔ)肝氣，滋養(yǎng)肝血，可改善肝臟的血液循環(huán)，促進(jìn)肝臟的功能修復(fù)。佐以澤瀉泄熱化濁，川牛膝逐瘀通經(jīng)、活血利水，茯苓健脾滲濕，三者共除“痰瘀”要害，使痰濁從小便而去?，F(xiàn)代研究亦表明牛膝與澤瀉均有改善脂質(zhì)代謝與抗脂肪變性的作用[13-14]。五味子“酸以滋肝，氣溫治勞”，山藥補(bǔ)脾益腎，兩者配伍調(diào)補(bǔ)肝脾，扶正祛邪，具有保肝降糖的作用[15-16]。芍藥與甘草為使藥，取芍藥甘草湯之意，酸甘化陰，養(yǎng)陰柔肝和胃。見痰瘀壅盛或胃火熾盛者，改重用生石膏配伍紫花地丁，清熱瀉火和胃，降低患者食欲，減少飲食攝入，有助于肥胖型脂肪肝患者達(dá)到減肥的目的。吳主任化裁的柴胡郁金湯，共由11味藥組成，共奏疏肝健脾、化痰逐瘀之效。

4 結(jié)語

NAFLD是現(xiàn)代多發(fā)的慢性進(jìn)展性疾病，若不及時(shí)干預(yù)，可進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌，是人類健康的“隱形殺手”。因此要積極預(yù)防，及早干預(yù)，阻斷其進(jìn)展。目前NAFLD沒有治愈的特效藥，中醫(yī)藥在防治本病中發(fā)揮著重要的作用。吳主任認(rèn)為，本病的基本病機(jī)是飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)結(jié)于肝，氣滯痰阻，日久痰瘀互結(jié)而致。治療要始終抓住“肝脾”兩臟，切中“痰瘀”兩害。柴胡郁金湯疏肝解郁、化痰逐瘀，配伍得當(dāng)，用意精湛，使脾虛得補(bǔ)，肝郁得舒，氣機(jī)通暢，痰瘀得除，標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，貫穿于NAFLD全過程，辨證施治，靈活化裁。吳主任強(qiáng)調(diào)，本病的治療除了中藥治療外，還需患者積極配合，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，才能達(dá)到更佳的治療效果。

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（收稿日期：2019-11-26）