湯道芳，劉 凱，查光玉，李達生

（麗水學院醫(yī)學與健康學院，浙江麗水323000）

根管治療是全面優(yōu)質(zhì)的口腔綜合治療的重要組成部分，成功的根管治療取決于徹底的根管清理和成型，以及嚴密的根管封閉。然而，缺乏全面的牙齒根管解剖知識往往是造成根管治療失敗的主要原因之一。因此，口腔科醫(yī)生必須熟悉牙的根管形態(tài)，這樣在進行根管治療的過程中才可以更好地去定位根管、清理根管以及對預(yù)后的判斷[1]。不幸的是，根管的形態(tài)在不同的人種之間，甚至在同一人種的不同個體之間也有很大的差異。因此，對根管形態(tài)的精確認識，了解根管解剖變異是成功根管治療的必要條件。

傳統(tǒng)的圖像只能提供一個二維的近遠中方向視圖，難以觀察到頰舌方向視圖和其他形態(tài)差異。1990年引入的錐形束計算機斷層掃描影像設(shè)備（CBCT）推動了三維成像技術(shù)的突破。CBCT為口腔科醫(yī)生提供了能夠從3個不同方向查看一個區(qū)域的三維重現(xiàn)影像。在CBCT圖像中矢狀面、冠狀面和軸向面組合的視圖消除了解剖學結(jié)構(gòu)的重疊。牙根的形態(tài)、牙根的數(shù)目、根管形態(tài)以及根管之間的交通支在CBCT的三維影像中均是可視化的[2]。

上頜第一前磨牙是根管治療難度較大的牙齒之一，一些上頜第一前磨牙的牙根形態(tài)及根管形態(tài)有很大的差異。根據(jù)文獻［3］的描述，上頜第一前磨牙的根管數(shù)量和類型的變化是最廣泛的，該牙常以兩個根管的形式存在，在不同種族間上頜第一前磨牙根管形態(tài)更是存在著一定的差異。本研究的目的在于通過CBCT圖像分析確定上頜第一前磨牙牙根數(shù)目、根管形態(tài)及根管變異情況，為臨床醫(yī)生提供更多的根管影像資料。

1 對象和方法

1.1 研究對象及納入標準

研究對象由麗水學院醫(yī)學與健康學院18級377名學生組成（年齡范圍19～23歲）。所有研究對象都同意參加這項研究工作，同意將CBCT影像內(nèi)容用于科學研究。研究對象統(tǒng)一在麗水學院醫(yī)學實驗中心拍攝CBCT圖像，然后我們使用軟件對收集到的上頜第一前磨牙的CBCT圖像進行研究分析。

納入的754例上頜第一前磨牙的CBCT圖像，符合以下納入標準：（1）沒有明顯的齲齒；（2）發(fā)育完全的根管頂端沒有吸收和鈣化；（3）質(zhì)量良好的CBCT圖像及所需的研究區(qū)域；（4）牙齒未進行根管充填、樁核冠修復(fù)。

1.2 CBCT掃描方法及圖像重建

使用錐形束CT（Genoray PAPAYA 3DPLUS，Kerea）進行全口牙列范圍的掃描。受檢者保持立位，通過激光定位線使受檢者矢狀面與地面垂直，固定頭位，保持正中位。對掃描后的CT圖像通過自帶的Genoray's 3D重建瀏覽器進行3D重建。

1.3 記錄內(nèi)容及根管分類

由一名實驗人員對上頜第一前磨牙進行軸位、矢狀位和冠狀位的評估。記錄以下內(nèi)容：（1）根的數(shù)量；（2）根管數(shù)量；（3）根管形態(tài)類型（Vertucci法）。根據(jù)Vertucci方法對根管形態(tài)進行分型。Ⅰ型：1個根管，從髓室底直到根尖（1-1型）；Ⅱ型：2個根管，在近根處合為1個根管（2-1型）；Ⅲ型：1個根管，在根中部分為2個根管，在近根尖處又合為1個根管（1-2-1型）；Ⅳ型：2個分開的根管從髓室底分別直到根尖（2-2型）；Ⅴ型：1個根管在根尖1/3處分為2根管，且分別開口于根尖（1-2-2型）；Ⅵ型：2個根管于根中部合為1個根管，在根尖處又分為2個根管（2-1-2型）；Ⅶ型：1個根管于根中部分為2個根管后，再合成1個根管，于根尖處又分為2個根管（1-2-1-2型）；Ⅷ型：3個分開的根管從髓室底直到根尖（3-3型）[4]。

1.4 CBCT圖像閱讀

所有的CBCT數(shù)字影像由1名閱片人在一臺電腦（Lenovo,China）上獨立完成，通過Genoray's 3D重建瀏覽器對上頜第一前磨牙的軸面、矢狀面、冠狀面進行分析，按照Vertucci根管分型記錄牙的牙根數(shù)目、根管數(shù)目及根管形態(tài)類型。

1.5 統(tǒng)計學分析

使用SPSS17軟件進行統(tǒng)計學分析，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 根管形態(tài)分型

對754例上頜第一前磨牙CBCT圖像進行研究分析，根據(jù)Vertucci根管形態(tài)分類法，上頜第一前磨牙的根管形態(tài)分型的示意圖見圖1。

圖1 上頜第一前磨牙的Vertucci根管形態(tài)分型示意圖[5]

2.2 上頜第一前磨牙根管CBCT圖像

本研究共篩選了754例上頜第一前磨牙CBCT圖像。根據(jù)Vertucci根管形態(tài)分類法，從CBCT圖像中觀察到Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型、Ⅶ型、Ⅷ型根管（見圖2）。

圖2 根據(jù)Vertucci的分類，CBCT圖像顯示上頜第一前磨牙的8種分型

2.3 上頜第一前磨牙牙根數(shù)目及根管形態(tài)分析

上頜第一前磨牙牙根數(shù)目情況：單根478顆（63.4%）、雙根275顆（36.5%）、三根1顆（0.1%）（見表1）。各型根管發(fā)生率分別為：Ⅰ型根管14.5%、Ⅱ型根管17.2%、Ⅲ型根管11.0%、Ⅳ型根管48.8%、Ⅴ型根管7.6%、Ⅵ型根管0.5%、Ⅶ型根管0.3%、Ⅷ型根管0.1%。對左右側(cè)上頜第一前磨牙之間的各根管形態(tài)類型發(fā)生率進行比較，并進行卡方檢驗，χ2=4.606，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義（見表2）。單根的上頜第一前磨牙各型根管發(fā)生率分別為：Ⅰ型根管22.8%、Ⅱ型根管27.2%、Ⅲ型根管17.4%、Ⅳ型根管21.8%、Ⅴ型根管9.6%、Ⅵ型根管0.8%、Ⅶ型根管0.4%。雙根的上頜第一前磨牙的根管類型主要是Ⅳ型和Ⅴ型，發(fā)生率分別為96.0%和4.0%（見表3）。

表1 上頜第一前磨牙牙根數(shù)目

表2 上頜第一前磨牙根管形態(tài)

表3 上頜第一前磨牙不同牙根的根管形態(tài)

3 討論

本研究采用CBCT對上頜第一前磨牙的根管形態(tài)類型進行評估，提供了浙江省麗水市大學生上頜第一前磨牙根管形態(tài)的詳細報告。針對臨床簡單病例，醫(yī)生常常使用口內(nèi)根尖周X線片來檢查根管，但是當根管存在變異或者需要進一步診斷時，則需要通過CBCT進行有效評估。CBCT目前廣泛應(yīng)用于種植、頜面部重建和牙髓病診斷，在根管治療之前評估根管形態(tài)、根管治療難度以及根管再治療。研究結(jié)果表明，CBCT與傳統(tǒng)的CT一樣能精確地測定根管形態(tài)，而CBCT圖像的主要優(yōu)點在于非破壞性的三維重建解剖結(jié)構(gòu)的外部和內(nèi)部，使得牙齒和周圍骨質(zhì)的解剖結(jié)構(gòu)達到可視化狀態(tài)。最值得注意的是CBCT的優(yōu)勢明顯，如輻射劑量少、暴露時間短、費用較低且精度較高。此外，在CBCT測量上因為CBCT體素（包含數(shù)據(jù)的三維像素）在幾何上等方向，從而具有較高的準確性[6]。

在已有文獻中，不同研究人員對根管形態(tài)有著不同的分類方法。例如Weine等人根據(jù)牙的主根管從髓室底到根尖孔的過程變化將根管形態(tài)分為4種類型[7]。Vertucci對根管形態(tài)進行了更具描述性的分類，將其分為3大類共8種類型：Ⅰ型根管、Ⅱ型根管、Ⅲ型根管、Ⅳ型根管、Ⅴ型根管、Ⅵ型根管、Ⅶ型根管、Ⅷ型根管[4]。我國學者皮昕將根管形態(tài)分為4種類型：單管型、雙管型、單雙管型及三管型[5]。本研究采用Vertucci根管分類標準，因為它是應(yīng)用最廣泛的分類標準，便于結(jié)果的比較。

不同的研究者對上頜第一前磨牙牙根數(shù)的研究顯示出不同的結(jié)果。對也門人的調(diào)查結(jié)果顯示，單根上頜第一前磨牙占54.8%[8]；Pecora等人也報告了他們研究的上頜第一前磨牙標本中有55.8%牙齒為單根[9]；Walton等人同樣提出了50%的上頜第一前磨牙存在兩個根[10]。中國學者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)上頜第一前磨牙雙根的發(fā)生率在30%以上[11]。在本研究中，上頜第一前磨牙雙根的發(fā)生率為36.5%，與以往研究相接近。

Vertucci與Gegauff首先報道了上頜前磨牙是唯一能顯示全部8種Vertucci根管分類類型的牙齒，并同時報道了上頜第一前磨牙Ⅳ型根管發(fā)生率最高，為62%[4]。我國多名學者也相繼報道了上頜第一前磨牙Ⅳ型根管發(fā)生率為50%左右[11]。在本研究中，CBCT圖像也確實展現(xiàn)出了8種根管類型，見圖2。此外，在本研究中，Ⅳ型的根管類型最為常見，發(fā)生率為48.8%，數(shù)據(jù)和國內(nèi)外學者的報道也相接近[11-12]；最為少見的是Ⅵ型、Ⅶ型、Ⅷ型的根管類型，分別占0.5%、0.3%、0.1%。雖然這些Ⅵ型、Ⅶ型、Ⅷ型根管的比例很低，但是對它們的治療具有很高的挑戰(zhàn)性。根管之間狹窄的、帶狀的交通支是含有牙髓或髓源組織的根管，容易集聚細菌，治療時難以清理干凈，以致難以充分填充。本研究詳細總結(jié)了上頜第一前磨牙各根管類型的比例，見表2。

本研究運用上頜第一前磨牙的CBCT影像，對牙齒的牙根數(shù)目及根管形態(tài)進行了分析，雖然大部分牙根為單根，但是單根存在的變異是最為常見的。研究結(jié)果顯示，Ⅱ型根管發(fā)生率為27.2%、Ⅲ型根管發(fā)生率17.4%、Ⅳ型根管發(fā)生率21.8%，而單根單管發(fā)生率僅為22.8%，可見單根的上頜第一前磨牙根管變異發(fā)生率接近80%，故在對這些變異的根管進行牙髓治療時要保持警惕，避免遺漏。因此，在牙髓治療之前，需要對每一位患者的牙齒臨床檢查結(jié)果和放射檢查結(jié)果進行細致的研究分析。