周 靈，左瑞玲，馬 莉，楊艷陽(yáng)，胡雪姣，謝 琳

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院／云南省腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科，云南昆明 650118；2）昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650021；3）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院／云南省腫瘤醫(yī)院血液科，云南昆明 650118）

癌癥是威脅生命的“頭號(hào)殺手”[1]，目前化療的運(yùn)用明顯提高了癌癥患者的長(zhǎng)期生存率，是治療癌癥重要的方法[2]。但化療藥物的高毒性常常引發(fā)患者治療的副作用[3-5]，盡管進(jìn)行了一系列預(yù)防控制措施，仍不能避免惡心嘔吐的發(fā)生，惡心嘔吐的發(fā)生不僅與高致吐方案對(duì)胃腸道的刺激相關(guān)，也與腫瘤給患者帶來(lái)的消極情緒密切相關(guān)[6]。

隨著醫(yī)學(xué)心理學(xué)深入臨床，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道證明心理因素對(duì)患者的生活質(zhì)量及治療療效起著重要的作用[7]。肺癌患者容易受到多方面的影響導(dǎo)致心理障礙，臨床上發(fā)現(xiàn)[8]，化療前越焦慮的患者，化療后的惡心嘔吐越嚴(yán)重，但并沒(méi)有相關(guān)數(shù)據(jù)證實(shí)化療前焦慮對(duì)化療后的惡心嘔吐的具體影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，人們對(duì)心理問(wèn)題更加重視，本文旨在探究癌癥患者化療前焦慮與化療后惡心嘔吐的相關(guān)性研究，為臨床開(kāi)展干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年12月至2017年5月在云南省腫瘤醫(yī)院使用高致吐化療方案的94例惡性腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）經(jīng)病理診斷為惡性腫瘤；（2）無(wú)化療禁忌癥，在云南省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行首次化療的患者；（3）具有一定的語(yǔ)言表達(dá)能力，可以配合并評(píng)價(jià)與本研究涉及到的相關(guān)內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重胃腸道疾病者；（2）有精神類疾病者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

本研究中54例（57.5%）為男性，61例（64.9%）年齡≥60歲，74例（78.7%）民族為漢族，61例（64.9%）為城鎮(zhèn)戶口，66例（70.2%）BMI ＜24，65例（69.1%）未進(jìn)行手術(shù)，見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征和疾病相關(guān)資料（n=94）Tab.1 Socio-demographic characteristics and disease related data（n=94）

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 對(duì)患者的一般資料進(jìn)行調(diào)查。

1.2.2 美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見(jiàn)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTC V4.0）[10]所有患者于化療前1 d、化療后1 d、化療后一周均用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見(jiàn)毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NCI-CTC V4.0）進(jìn)行惡心、嘔吐評(píng)分。

1.2.3 焦慮自測(cè)量表（SAS）[11]SAS共20個(gè)項(xiàng)目，按照癥狀輕重程度采用設(shè)立1～4分的4級(jí)分法，得分越高代表焦慮癥狀越重：焦慮總分低于50分者評(píng)估為無(wú)焦慮；50～60者為輕度焦慮，61～70者是中度焦慮，70以上者是重度焦慮。

1.2.4 檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo) 每個(gè)患者入院時(shí)抽取靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血機(jī)制、電解質(zhì)、血糖、及免疫細(xì)胞檢測(cè)。

1.3 調(diào)查方法

由專人負(fù)責(zé)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷由患者獨(dú)立完成，本次共發(fā)放問(wèn)卷94份，有效回收94份，回收有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)用r表示。采Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)結(jié)合直方圖對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，比較采用Mmann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法。多因素分析采用Logistic回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象化療前各焦慮程度對(duì)化療后惡心、嘔吐的影響

本研究納入94例患者中，化療前無(wú)焦慮者31例，無(wú)焦慮伴有化療后惡心者23例（74.2%）、嘔吐者14例（45.2%）；化療前輕度焦慮者30例，輕度焦慮伴有化療后惡心者27例（90.0%）、嘔吐者22例（73.3%）；化療前中度焦慮者25例，中度焦慮伴有化療后惡心者21例（84.0%）、嘔吐者20例（80.0%）；化療前重度焦慮者8例，重度焦慮伴有化療后惡心者6例（75.0%）、嘔吐者5例（62.5%），見(jiàn)圖1。

將各焦慮程度與惡心、嘔吐評(píng)分行相關(guān)性分析，結(jié)果提示化療前無(wú)焦慮患者SAS與惡心程度呈弱正相關(guān)；化療前輕度焦慮患者SAS與惡心、嘔吐程度均成低度正相關(guān)；化療前中度焦慮患者SAS與惡心、嘔吐程度均成中度正相關(guān)；化療前重度焦慮患者SAS與惡心程度成中度正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而化療前無(wú)焦慮患者SAS與化療后嘔吐程度不成相關(guān)性，化療前重度焦慮患者SAS與化療后嘔吐程度不成相關(guān)性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

圖1 化療前各焦慮程度患者化療后惡心、嘔吐的情況Fig.1 Nausea and vomiting after chemotherapy in patients with different anxiety levels prechemotherapy

表2 化療前各焦慮程度與化療后惡心、嘔吐的相關(guān)性（n=94）Tab.2 Correlation analysis between the anxiety level before therapy and nausea &vomiting after chemotherapy（n=94）

2.2 研究對(duì)象化療前1 d焦慮評(píng)分的危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)化療前焦慮組白蛋白、血鈉明顯低于化療前無(wú)焦慮組（P＜0.05）；化療前焦慮組白介素-2（IL-2）明顯高于化療前無(wú)焦慮組（P＜0.05），見(jiàn)表3。將上述統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的指標(biāo)（白蛋白、血鈉、IL-2）及臨床中提示可能有意義的指標(biāo)（性別、年齡、是否手術(shù)）納入多因素分析，結(jié)果提示低白蛋白（OR=3.702，95% CI:1.406-9.746；P=0.008）、低 鈉（OR=4.604，95% CI:1.349-15.710；P=0.014）是化療前一天焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表3 化療前焦慮的危險(xiǎn)因素分析（n=94）Tab.3 Risk factors for anxiety before chemotherapy（n=94）

表4 化療前焦慮的多因素（n=94）Tab.4 Multivariate analysis of anxiety before chemotherapy（n=94）

2.3 研究對(duì)象化療后1 d惡心評(píng)分的危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)化療后惡心組白血糖明顯低于化療前無(wú)惡心組（P＜0.05）；化療前惡心組尿酸、血鈣明顯高于化療前無(wú)惡心組（P＜0.05），見(jiàn)表5。將上述統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的指標(biāo)（尿酸、血鈣、血糖）及臨床中提示可能有意義的指標(biāo)（性別、年齡、是否手術(shù)）納入多因素分析，結(jié)果提示高尿酸（OR=5.006，95%CI:1.684～14.882；P=0.003）、低糖（OR=2.727，95% CI:6.879～1.840；P=0.004）是化療后1 d惡心的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表6。

2.4 研究對(duì)象化療后1 d嘔吐評(píng)分的危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)化療后嘔吐組凝血酶原時(shí)間明顯低于化療前無(wú)嘔吐組（P＜0.05）；化療前嘔吐組年齡、血鈣明顯高于化療前無(wú)嘔吐組（P＜0.05），見(jiàn)表7。將上述統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義的指標(biāo)（凝血酶原時(shí)間、年齡、血鈣）及臨床中提示可能有意義的指標(biāo)（性別、是否手術(shù)）納入多因素分析，結(jié)果提示高鈣（OR=6.138，95% CI:1.803～10.899；P=0.003）是化療后1 d嘔吐的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表8。

表5 化療后惡心的危險(xiǎn)因素（n=94）Tab.5 Risk factors for nausea after chemotherapy（n=94）

表6 化療后惡心的多因素(n=94)Tab.6 Multivariate analysis of nausea after chemotherapy(n=94)

3 討論

化療是癌癥主要的治療手段，但由于化療藥物的高毒性，化療副作用使患者身體及心理承受了沉重的負(fù)擔(dān)，雖然化療一定程度抑制了腫瘤的進(jìn)展，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間，但卻給患者造成了極大的副作用[12]。這些副作用可能是由藥物的藥效學(xué)引起的，也可能是由于患者消極的情緒或?qū)χ委煹目謶忠?，未達(dá)到預(yù)期的治療效果或既往不好的治療體驗(yàn)都可能加重化療副作用。

在2014年的一項(xiàng)研究中報(bào)道，“經(jīng)常疲倦”、“心情低落、焦慮”等心理障礙是化療給患者帶來(lái)的最大心理副作用[13]。消化道反應(yīng)如惡心、嘔吐則是抗腫瘤治療最大的副作用[14-15]。有研究表明，消極的心理暗示會(huì)抑制體內(nèi)重要的免疫細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫-防御機(jī)制紊亂，而機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂則導(dǎo)致了更為嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，造成惡性循環(huán)[13]，本研究結(jié)果提示化療前無(wú)焦慮患者SAS與惡心程度呈弱正相關(guān)；化療前輕度焦慮患者SAS與惡心、嘔吐程度均成低度正相關(guān)；化療前中度焦慮患者SAS與惡心、嘔吐程度均成中度正相關(guān)相關(guān)；化療前重度焦慮患者SAS與惡心程度成中度正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此，焦慮評(píng)分越高，惡心、嘔吐程度越重，且隨著焦慮程度的增加，其與惡心、嘔吐的相關(guān)指數(shù)r越高，因此控制患者化療前焦慮狀況并且對(duì)其進(jìn)行程度分級(jí)，積極的對(duì)焦慮程度高的患者進(jìn)行化療前心理或藥物干預(yù)，對(duì)降低化療后惡心、嘔吐程度可能起著至關(guān)重要的作用[16]。

表7 化療后嘔吐的危險(xiǎn)因素(n=94)Tab.7 Risk factors for vomiting after chemotherapy(n=94)

表8 化療后嘔吐的多因素(n=94）Tab.8 Multivariate analysis of vomiting after chemotherapy(n=94）

本研究將患者入院時(shí)的一般情況指標(biāo)如：年齡、身高、體重等與檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)如:血常規(guī)、肝腎功能、凝血機(jī)制、免疫指標(biāo)等與化療前一天焦慮程度行多因素分析，結(jié)果提示低蛋白，低鈉是化療前一天焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。白蛋白是人體內(nèi)一種重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，白蛋白能與體內(nèi)許多難溶性的小分子有機(jī)物和無(wú)機(jī)離子可逆地結(jié)合形成易溶性的復(fù)合物，成為這些物質(zhì)在血液循環(huán)中的運(yùn)輸形式，其在維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)與滲透壓起著重要的作用[17]。當(dāng)出現(xiàn)低蛋白血癥時(shí)，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供給減少，同時(shí)物質(zhì)運(yùn)輸載體也減少，導(dǎo)致機(jī)體重要臟器如腦等供給不足，引發(fā)一系列嚴(yán)重神經(jīng)-精神障礙，同時(shí)加重甚至導(dǎo)致焦慮的發(fā)生，而本研究結(jié)果也證實(shí)了總蛋白越低患者焦慮程度越重，因此對(duì)低蛋白血癥患者積極補(bǔ)充總蛋白以維持機(jī)體正常營(yíng)養(yǎng)供給及新陳代謝有著至關(guān)重要的作用[18]。電解質(zhì)對(duì)于機(jī)體正常維持內(nèi)環(huán)的穩(wěn)定也毋庸置疑，有研究在小鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)低鈉血癥可導(dǎo)致小鼠發(fā)生焦慮情緒，本研究結(jié)果則提示血鈉程度越低，患者焦慮程度越高，這可能與低鈉時(shí)神經(jīng)興奮性改變密切相關(guān)，但其機(jī)體機(jī)制還需進(jìn)一步深究，這一結(jié)果仍提示監(jiān)測(cè)患者化療前電解質(zhì)的變化對(duì)于避免出現(xiàn)化療后心理障礙有著重要意義[19-20]。促炎細(xì)胞因子是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的可以激活炎癥反應(yīng)的一類細(xì)胞因子，其中有報(bào)道提示白細(xì)胞介素在神經(jīng)-精神疾病中異常表達(dá)，并且其異常表達(dá)可通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)的生成和釋放，調(diào)節(jié)血腦屏障的通透性，從而導(dǎo)致機(jī)體情緒的變化[21-23]。本研究多因素分析結(jié)果提示焦慮患者與無(wú)焦慮患者白介素-2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），白介素-2對(duì)焦慮的影響還需要進(jìn)一步探究。

本研究共納入94例化療患者，將患者化療后惡心、嘔吐程度與各指標(biāo)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，尿酸、低糖是化療后一天惡心的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；高鈣是化療后一天嘔吐的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。尿酸是評(píng)估腎臟功能的重要指標(biāo)，因此對(duì)化療患者積極評(píng)估尿酸水平不僅對(duì)于監(jiān)測(cè)化療期間腎功能有重要意義，同時(shí)也可降低化療引起的消化道副作用[24-25]。電解質(zhì)通常是反應(yīng)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡的重要指標(biāo)，其中血鈣濃度的異?？梢饳C(jī)體各種臨床癥狀。一方面，血鈣過(guò)高可刺激胃酸分泌引起胃部黏膜受損，導(dǎo)致一系列胃部疾病的發(fā)生，另一方面，血鈣升高可出現(xiàn)神經(jīng)興奮系統(tǒng)降低，從而導(dǎo)致厭食、惡心、嘔吐、便秘等消化道癥狀的發(fā)生。這與本研究結(jié)果一致，本研究結(jié)果提示高鈣是化療后一天嘔吐的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)化療前患者密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)尤其是血鈣的程度對(duì)于降低化療期后消化道副作用有著重要意義[26]。血中的葡萄糖稱為血糖，葡萄糖是人體的重要組成成分，也是能量的重要來(lái)源。正常人體每天需要足夠的葡萄糖來(lái)提供能量，為各種組織、臟器的正常運(yùn)作提供動(dòng)力。所以血糖必須保持一定的水平才能維持體內(nèi)各器官和組織的需要。正常人血糖的產(chǎn)生和利用處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，維持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的水平，當(dāng)血糖降低到不足以維持機(jī)體正常新陳代謝時(shí)，在大腦的指令下交感神經(jīng)等便會(huì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素等激素以提升血糖，而此類激素的釋放則會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生惡心、乏力、冷汗等一系列癥狀[27]，本研究結(jié)果也提示低糖是化療后一天惡心的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其惡心程度越重，因此化療期間積極維持血糖的穩(wěn)定可給予患者足夠的營(yíng)養(yǎng)支持以減輕胃腸道等副作用的發(fā)生。

綜上所述，作為癌癥最主要的治療手段，化療在殺滅癌細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等方面作出巨大貢獻(xiàn)，但在治療同時(shí)其帶來(lái)的胃腸道及心理副作用也不容忽略，本研究發(fā)現(xiàn)，化療前的焦慮情緒導(dǎo)致化療后惡心、嘔吐程度加重，筆者應(yīng)盡早做好化療前焦慮程度的評(píng)估和篩查，積極緩解化療前焦慮，可減輕化療期間惡心、嘔吐等副作用的發(fā)生，在延長(zhǎng)患者生存期的同時(shí)提高患者生活質(zhì)量。