方楚龍，李亞雄，王小燕，王 釗，汪 毅，周財(cái)勤，閆明亮，李曙熙，劉 碧

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心臟大血管外科，云南昆明 650051）

七氟烷是一種新型吸入性麻醉藥物，具有對呼吸道刺激輕微、麻醉誘導(dǎo)快速和蘇醒恢復(fù)快等特點(diǎn)，尤其適用于兒科麻醉[1]。近年來臨床研究證實(shí)七氟烷預(yù)處理或后處理都具備確切的心肌保護(hù)作用[2-5]，但七氟烷全程吸入在嬰幼兒先天性心臟病矯治術(shù)心肌保護(hù)作用報(bào)道很少。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）是目前能反映心肌受損的敏感性高的衡量指標(biāo)，本研究通過觀察七氟烷全程吸入對嬰幼兒先天性心臟矯治術(shù)圍術(shù)期心肌cTnI和CK-MB的影響，探究七氟烷全程吸入時(shí)對嬰幼兒先天性心臟矯治術(shù)心肌保護(hù)作用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，所有患兒的家屬都已簽知情同意書。選取2016年07月至2017年04月?lián)衿谛蠧PB先天性心臟病矯治手術(shù)患兒38例，年齡0～3歲，體重5～15 kg，ASA II或III級。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：將患法樂氏四聯(lián)癥、部分性或完全性心內(nèi)膜墊缺損、右室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位及三尖瓣下移畸形等復(fù)雜性心臟病的患兒剔除出組?；純弘S機(jī)被分成七氟烷組（S組）和丙泊酚組（P組），每組19例。全部手術(shù)都由同一組心臟外科、麻醉和體外循環(huán)醫(yī)師實(shí)施。S組和P組一般資料，年齡、性別和體重比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較（）Tab.1 General information（）

表1 兩組患兒一般資料比較（）Tab.1 General information（）

1.2 麻醉方法

患兒由病房帶外周靜脈留置針入室，麻醉前30 min肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg。入室后經(jīng)面罩吸氧并常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、SpO2和無創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼1～2μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后經(jīng)麻醉機(jī)開始機(jī)械通氣，設(shè)定為PCV模式，PINSP 12～20 cmH2O、RR 20～30次/min，機(jī)械通氣10 min后行血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)庹{(diào)整通氣參數(shù)，維持PETCO2在30～35 mmHg。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后行動(dòng)脈穿刺置管術(shù)持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)血壓及中心靜脈穿刺置管術(shù)。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注舒芬太尼2.0～2.5μg/(kg·h)、羅庫溴銨0.6 mg/(kg·h）、右美托咪定1μg/(kg·h)。S組患兒麻醉誘導(dǎo)行氣管插管術(shù)后開始持續(xù)吸入1%～3%七氟烷（CPB期間將揮發(fā)罐置入氧氣出氣端與膜式氧合器進(jìn)氣端之間）至手術(shù)結(jié)束，P組患兒麻醉誘導(dǎo)行氣管插管術(shù)后開始持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2 mg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束。

1.3 CPB方法

使用非搏動(dòng)性灌注、StockertⅢ體外循環(huán)機(jī)、變溫箱及Dideco膜式氧合器，常規(guī)預(yù)充，肝素化，Del Nido停跳液，主動(dòng)脈夾閉期一直維持心臟呈靜息狀態(tài)。CPB中控制MAP在30～50 mmHg、口溫30～34℃、HCT 25%～30%，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?，隨時(shí)調(diào)整。心內(nèi)操作快完成時(shí)復(fù)溫，主動(dòng)脈開放后持續(xù)泵注多巴胺5～7.5μg/(kg·min)維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

分別在術(shù)前（T0）、主動(dòng)脈開放后6 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）和72 h（T4）采集患者的靜脈血，測定血漿肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，并記錄麻醉誘導(dǎo)前后、切皮后、劈胸骨后、術(shù)畢MAP和HR及體外循環(huán)（CPB）時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷（ACC）時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 CPB時(shí)間和ACC時(shí)間

S組和P組CPB時(shí)間和ACC時(shí)間比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒CPB時(shí)間和ACC時(shí)間比較（）Tab.2 A comparison of CPB time and ACC time（）

表2 兩組患兒CPB時(shí)間和ACC時(shí)間比較（）Tab.2 A comparison of CPB time and ACC time（）

2.2 MAP和HR

S組和P組在不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較（）Tab.3 A comparison of blood pressure and heart rate（）

表3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)MAP和HR比較（）Tab.3 A comparison of blood pressure and heart rate（）

2.3 cTnI和CK-MB水平

與T0時(shí)間點(diǎn)比較，兩組的cTnI和CK-MB水平在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間各時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

心臟手術(shù)中外科操作技術(shù)、麻醉管理和體外循環(huán)技術(shù)的不斷精進(jìn)和提高，使先天性心臟病矯治術(shù)治療疾病逐漸趨于低齡及低體重化。嬰幼兒不同于成人的成熟心肌，在結(jié)構(gòu)、代謝和功能上都有很大的區(qū)別，且對缺氧的耐受弱，所以手術(shù)和體外循環(huán)過程中的低溫、缺血再灌注及炎癥反應(yīng)等都使之易受損傷[6-8]。因此，增強(qiáng)對心肌缺血-再灌注損傷系列問題的重視對嬰幼兒CHD手術(shù)的預(yù)后有至關(guān)重要的作用。

cTnI和CK-MB是能檢測心肌損傷且能反映損傷程度的敏感指標(biāo)，CPB過程和術(shù)中操作會(huì)導(dǎo)致心肌損傷，致心肌細(xì)胞內(nèi)酶釋放且其水平能夠反映心肌受損的嚴(yán)重程度。近年大量對cTnI的研究[9-11]表明，血清肌鈣蛋白I為血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）的13倍，并在骨骼肌中不表達(dá)，且特異度可至100%，敏感性達(dá)到96.6%以上。cTnI的敏感性、特異性優(yōu)于心肌酶譜其余等指標(biāo)，利于判斷心肌損害并比較圍手術(shù)期的心肌保護(hù)效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒術(shù)前cTnI和CK-MB都在正常的范疇，而在主動(dòng)脈開放6 h、24 h、48 h和72 h都存在不同水平的上升，證實(shí)了手術(shù)操作和體外循環(huán)進(jìn)程存在心肌缺血再灌注損傷。

表4 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)cTnI和CK-MB比較（）Tab.4 Comparisons of the concentration of cTnI and CK-MB at different time in the two groups（）

表4 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)cTnI和CK-MB比較（）Tab.4 Comparisons of the concentration of cTnI and CK-MB at different time in the two groups（）

與T0 比較，#P＜0.05。

近年來研究[12]表明，多數(shù)普遍使用的麻醉劑（如吸入麻醉劑七氟烷、靜脈麻醉劑丙泊酚等）均表現(xiàn)出一定心肌保護(hù)作用。丙泊酚屬烷基酸類，是常用的短效靜脈麻醉劑，具有鎮(zhèn)靜、降顱壓和腦耗氧量等作用[13]，目前已經(jīng)是臨床上運(yùn)用最為普遍的靜脈麻醉藥之一。丙泊酚通過減少和清除氧自由基、降低細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度等途徑來發(fā)揮心肌保護(hù)作用[14-15]。大量研究表明丙泊酚具有明確心肌保護(hù)作用[16-18]。七氟烷是新型的吸入性麻醉劑，可控性好，刺激小，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，研究認(rèn)為其心肌保護(hù)作用機(jī)制能有以下幾個(gè)方面：（1）促進(jìn)線粒體內(nèi)膜上的ATP敏感性K+離子通道開放，縮短了動(dòng)作電位時(shí)長，促進(jìn)膜超級化，從而減少Ca2+內(nèi)流，減少心肌做功，提高心肌細(xì)胞對缺血的耐受性；（2）減少了氧自由基，遏止脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，激活和釋放炎性因子IL-10，抑制TNF-α 和IL-6的激活和釋放；（3）減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超載，提高ATP濃度，促進(jìn)心肌細(xì)胞的功能復(fù)原[19-20]。本研究結(jié)果提示七氟烷組與丙泊酚組患兒不同時(shí)間點(diǎn)cTnI和CK-MB變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與范丹等[21]研究結(jié)果一致。DeHert等[22]研究認(rèn)為，七氟烷產(chǎn)生心肌保護(hù)的效果和給藥方法相關(guān)，非單單只在心肌缺血前預(yù)處理或者在心肌再灌注前應(yīng)用，在手術(shù)中全程持續(xù)吸入七氟烷才能夠產(chǎn)生心肌保護(hù)作用。本研究表明七氟烷全程吸入可產(chǎn)生與丙泊酚靜脈持續(xù)泵注相似的心肌保護(hù)作用，與覃英等[19]研究結(jié)果有一定差異，分析可能與疾病的種類不同，手術(shù)方法及麻醉深度不同和樣本含量差異等因素有關(guān)。

綜上所述，七氟烷全程吸入對嬰幼兒先天性心臟病矯治術(shù)具備肯定的心肌保護(hù)作用，減少cTnI和CK-MB的釋放，可在臨床上推廣應(yīng)用。本研究的局限在選擇的樣本數(shù)量較小，觀察的指標(biāo)較少，缺少作用機(jī)制的深層分析，可能會(huì)形成結(jié)果偏倚，后續(xù)更為精準(zhǔn)的論斷還有待于更大樣本、多中心和多維的研究來證實(shí)。