肖 成，譚建玲，李 江，李 薇，許廣芳，徐應芳

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院輸血科，云南昆明 650101）

新生兒溶血病（hemolytic disease of the newborn，HDN）是由于母嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血性疾病[1]。該病患兒通常較其他原因引起的高膽紅素血癥患兒有發(fā)病更早、膽紅素峰值更高且病程周期更長的特點，對新生兒及圍產(chǎn)期婦女的生理和心理帶來嚴重影響。傳統(tǒng)方法行新生兒溶血三項試驗，用時較長且一些地方基層醫(yī)院無法完善相關(guān)試驗。對于急診入院的新生兒的及時確診，仍面臨較大困難。HDN早期診斷和治療是減少換血治療概率和產(chǎn)生核黃疸等癥狀的前提和基礎(chǔ)，早診斷、早治療對改善患兒預后有著十分重要的意義。筆者旨在探討與新生兒ABO溶血病有相關(guān)的血液檢查指標是否可作為確診的主要依據(jù)，為新生兒ABO溶血病在臨床上的及時確診提供幫助和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2018年1月至2018年12月期間，在昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院新生兒科住院治療，同時送檢的疑為HDN溶血的患兒138名。

1.2 方法

1.2.1 新生兒血型檢測 新生兒血型檢測卡復檢患兒的血型及直接抗人球蛋白試驗（DAT），抗球蛋白卡做游離抗體試驗和抗體放散試驗，抗體放散試驗用56℃水浴熱放散，放散液與ABO標準細胞最后加入抗球蛋白卡中。以上試驗均按照輸血技術(shù)操作規(guī)程進行。O型孕婦的IgG抗-A/B效價檢測將孕婦血漿與0.2 mol/L2-me等量混合，封閉于37℃水浴10 min，破壞血漿中的IgM抗-A/B抗體，再用生理鹽水倍比稀釋，采用經(jīng)典抗人球蛋白法測定孕婦血漿中的IgG抗-A/B效價。

1.2.2 實驗室檢查 母親血型和不規(guī)則抗體篩查，患兒新生兒“溶血三項”試驗，包括直接抗人球蛋白試驗（DAT）、游離抗體試驗、抗體放散試驗。所有患兒均在入院同時立即抽取靜脈血送檢血常規(guī)和急診生化。

1.2.3 診斷標準 直接抗人球蛋白試驗（DAT）、游離抗體試驗、抗體放散試驗（后面簡稱直抗、游離試驗、放散試驗）3項都陰性判為“不可證實為HDN”；僅直抗、游離試驗單項陽性判為“可疑為HDN”；僅放散試驗陽性或任何2項以上陽性判為“可證實為HDN”[1]。

1.2.4 觀察指標 觀察患兒的總膽紅素（TBIL）、游離膽紅素（IBIL）、乳酸脫氫酶（LDH）、血紅蛋白（HB）、網(wǎng)織紅細胞絕對值（RET#）。

1.3 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計分析軟件采用SPSS。各指標符合正態(tài)分布的，描述采用均值±標準差（）表示；兩組之間指標的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，兩組之間率的比較采用χ2檢驗，等級資料之間的比較采用秩和檢驗。分析相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

本研究統(tǒng)計納入的138例樣本中，證實為ABO-HDN的病例為 111組（80.4%），非ABO-HDN的病例為27組（19.6%）。單因素分析，對各因素組間ABO-HDN差異的比較結(jié)果顯示IgG抗-A/B效價及效價分級、直抗試驗、游離試驗、放散試驗、RET#、LDH指標組間分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可認為O型孕婦IgG抗-A/B效價、效價分級、直抗試驗、游離試驗、放散試驗、RET#、LDH可能是HDN確診與否的影響因素；其他各指標組間，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可認為其他指標對HDN的影響差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。各指標中與確診HDN具有相關(guān)性的是RET#（網(wǎng)織紅細胞絕對計數(shù)）、LDH（乳酸脫氫酶），見表2。

3 討論

HDN的發(fā)病機制為，母親本身具有的或經(jīng)同種免疫后產(chǎn)生的針對胎兒父源性血型抗原的IgG抗體，通過胎盤屏障與胎兒紅細胞結(jié)合，而結(jié)合有抗體的紅細胞被胎兒脾臟中的巨噬細胞所破壞，導致產(chǎn)生同種免疫性溶血。最常見的導致HDN的原因是母嬰ABO血型不合[2]。HDN對新生兒主要危害是由于患兒紅細胞破壞，間接膽紅素增高，發(fā)生溶血性黃疸，嚴重者可致膽紅素腦病，影響新生兒智力發(fā)育。因此對于HDN應早發(fā)現(xiàn)并盡早給予有效的預防和治療措施，降低對新生兒的危害。根據(jù)嚴重程度采取不同方法治療，目前使用較多的治療方法為給予藍光照射或者靜脈輸注的免疫丙種球蛋白（IVIG）[3]，還有研究采用中藥泡洗技術(shù)。

在新生兒“溶血三項”試驗中，DAT是檢測患兒紅細胞是否被母體IgG抗體致敏，在HDN診斷中有重要作用；游離抗體試驗是檢測患兒血清中是否有IgG抗體的存在，有助于觀察病情的發(fā)展趨勢和治療，其與母體IgG抗體進入胎兒體內(nèi)的量有關(guān)；抗體放散試驗是檢測新生兒的紅細胞上是否存在IgG抗體，陽性可提示存在溶血現(xiàn)象。本研究在ABO-HDN確診111組病例中DAT陽性為44組（39.6%），游離試驗陽性為99組（89.2%），放散試驗陽性為111例（100%）。DAT陽性率遠遠低于游離試驗和放散試驗，并且凝集強度小于2+。研究人員認為DAT陽性結(jié)果較弱甚至陰性是因為新生兒紅細胞上A或B抗原結(jié)合位點較成人少，另外結(jié)合抗體的紅細胞大部分溶解，導致無法檢測。放散試驗所使用的是大量壓積紅細胞釋放抗體，從而可以提高檢出率，所以放散試驗是溶血“三項試驗”中敏感度最高的，陽性即可確診為ABO-HDN[4]。

表1 各因素組間HDN差異的比較［n（%）］Tab.1 Comparisons of HDN Differences among the factor groups ［n（%）］

表2 各因素與確診HDN病例之間的相關(guān)性分析Tab.2 Correlation analysis between factors and confirmed HDN cases

母嬰血型不合的妊娠病例中，母體血清中的IgG抗-A/B效價與胎兒的受累密切相關(guān)，效價越高，胎兒受累的可能性越大[5]。本此研究中，當孕婦IgG抗-A/B效價≤64時，ABO-HDN確診有21例（53.8%），排除的有18例；當抗體效價為128時，確診有18例（85.7%），排除3例；抗體效價為256的確診有24例（82.8%），排除有5例；抗體效價為512的確診有28例（96.5%），排除1例；在抗體效價≥1 024時，確診20例（100%）。該結(jié)果顯示產(chǎn)婦IgG抗-A/B效價與ABO-HDN的發(fā)生率呈正相關(guān)。當然母體體內(nèi)低IgG效價也可引起ABO-HDN，但發(fā)生幾率較低。本研究中，當IgG抗-A/B效價≥1 024時，ABO-HDN的發(fā)生率為100%，與其他研究報告相符合[6]，但其對ABO-HDN是否具有診斷意義需增加樣本例數(shù)和擴大檢測范圍來進一步證明。在本研究中效價≥512時，ABO-HDN有48例（43.2%），所占比例高于其他文獻報道的[5，7-8]。分析原因可能是其他研究對于夫妻血型不合的妊娠是只在產(chǎn)前檢查孕婦IgG抗-A/B效價，而抗體效價是會隨妊娠周期增長而呈上升趨勢的[6]。所以，建議在妊娠周期內(nèi)對IgG抗-A/B效價定期進行檢測，必要時檢測產(chǎn)婦抗體效價進而提高ABO-HDN的檢出率。

網(wǎng)織紅細胞（RET）是介于晚紅脫核后至完全成熟的紅細胞之間的尚未成熟的紅細胞，其計數(shù)增加或減少可反映骨髓紅系生成狀態(tài)，RET是人體血中新生紅細胞的標志[9]。本研究中RET#與患兒是否是HDN具有相關(guān)性（R2=0.157），結(jié)果提示RET#可作為HDN發(fā)生與否的依據(jù)。但是，是否與嚴重程度的相關(guān)可待進一步研究。

據(jù)研究[10]表明溶血的程度與酶活性具有相關(guān)性，酶活性的高低可間接反映溶血嚴重與否。乳酸脫氫酶幾乎存在與人體所有組織中，目前鮮有研究報道表明溶血可能引起其在組織中表達量增加[11]。本研究將LDH作為血清學指標發(fā)現(xiàn)LDH越高患兒確診為HDN的可能性就越高（R2=0.129）。故可將LDH作為的評估患兒是否為HDN的一項指標。

另有報道[12]稱新生兒紅細胞上的A抗原結(jié)合位點多于B抗原結(jié)合的位點且A型抗原免疫原性較之B型抗原強，故更易誘導機體發(fā)生免疫應答，導致A型新生兒發(fā)生ABO-HDN的幾率大于B型新生兒。本研究中A型68例（61.1%），B型43例（38.7%），結(jié)果與報道相符。

醫(yī)務人員針對疑似為ABO-HDN的患兒或可行RET#、HB及LDH檢測。對于檢測結(jié)果異常的患兒再行“溶血三項”試驗進行證實。進一步驗證ABO-HDN與這些血液檢測指標相關(guān)性的可靠程度。評估是否可將這些血液檢測指標作為ABO-HDN的初篩指標。未來或可將初篩后疑似為HDN的患兒再進行證實，既提高了檢出率也降低了醫(yī)療成本和耗材。

本研究同樣存在一些不足的地方。首先是未檢測足夠多的血清學指標，如：γ-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶C反應蛋白和降鈣素原等這類在炎癥反應時候會增高的指標。研究顯示新生兒溶血病某些患兒會明顯出現(xiàn)黃疸，另一部分患兒隨著病情的發(fā)展可能會合并出現(xiàn)感染，致使進一步加重病情[13-15]。本研究未對不同嚴重程度的HDN患兒進行分別分析，應該針對不同等級的研究對象分別對其血液學指標進行研究從而使得檢出結(jié)果可間接反映溶血的嚴重程度。最后，應該進一步擴大研究數(shù)量，納入更多的檢測指標結(jié)合更多有可能的影響因素進行綜合研究，分析出更準確的與HDN相關(guān)的指標為臨床提供幫助。