劉 麗，肖麗波，徐文榮，劉曉晨，趙聯(lián)玖

（昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院/ 云南省第二人民醫(yī)院眼科/ 云南省眼科研究所/ 云南省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/ 云南省眼科疾病臨床醫(yī)學(xué)中心/ 云南省眼科疾病防治研究重點實驗室/ 云南省姚克專家工作站，云南昆明 650021）

特發(fā)性黃斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）是指黃斑中心凹區(qū)無明顯病因發(fā)生的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的全層組織缺損。IMH通常影響50～70歲患者，其中約三分之二是女性[1]，約3%～27%的患者為雙眼發(fā)病[2]，每年發(fā)病率約為7.8人/100 000人[3]。在治療方面，有Meta分析顯示，與未剝除內(nèi)界膜的IMH患者相比，行內(nèi)界膜剝除術(shù)的患者有較高M(jìn)H閉合率且較低的復(fù)發(fā)率[4]。因此玻璃體切除（pars plana vitrectomy，PPV）聯(lián)合內(nèi)界膜剝除（internal limiting membrane peeling，ILMP）術(shù)已成為治療IMH的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。即使是大型IMH，其解剖閉合率也可達(dá)90%～95%[5]。目前視網(wǎng)膜各層微觀結(jié)構(gòu)及厚度能夠在SD-OCT上直觀地顯示且準(zhǔn)確測量。為此，筆者采用SD-OCT研究25G PPV聯(lián)合ILMP術(shù)治療IMH，分析手術(shù)前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及GCC厚度變化情況并探究其與MH大小的相關(guān)性，旨在探討ILMP術(shù)后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2019年6月在昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院確診并行25G PPV聯(lián)合ILMP術(shù)的30例（30眼）IMH患者臨床資料。其中男性9例（9眼），女性21例（21眼）；年齡51～72歲，平均（62.25±4.82）歲；病程1～24月，平均（4.31±6.01）月。本研究患者中2期MH12眼，3期13眼，4期5眼。本研究排除青光眼、高度近視、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜脫離及既往眼部手術(shù)史病例。患致密性白內(nèi)障的病例也被排除，以消除術(shù)后視力的改善是由白內(nèi)障摘除引起。

1.2 測量方法

測量術(shù)前最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCBA），且將BCVA轉(zhuǎn)換為logMAR視力進(jìn)行記錄；測量人工晶體度數(shù)；采用SD-OCT系統(tǒng)（德國Heidelberg）的3D模式進(jìn)行掃描。測量所有患者術(shù)前MH最小直徑及最大底徑；ETDRS將6 mm直徑的視網(wǎng)膜區(qū)域分為九個部分，將黃斑裂孔中心與九分區(qū)中心重合，用OCT自帶軟件測量術(shù)前及術(shù)后3月復(fù)診時中心凹（centrals，C）、黃斑內(nèi)環(huán)上方及下方（inner superior，IS;innerinferior，II）、鼻 側(cè)（inner nasal，IN）及顳側(cè)（innertemporal，IT）的全層視網(wǎng)膜厚度及GCC厚度；測量由同一經(jīng)驗豐富的技師完成，重復(fù)測量3次取其平均值。既往有研究表明在IMH患者中，由于MH的原因?qū)е伦詣臃謱涌赡艹霈F(xiàn)錯誤[6]。因此筆者在使用OCT測量相關(guān)數(shù)據(jù)時，手動調(diào)整錯誤分層的視網(wǎng)膜層。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前所有患者均知情同意且簽署知情同意書，手術(shù)由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用25G玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)完成?；颊咝邪變?nèi)障超聲乳化后，采用標(biāo)準(zhǔn)三通道經(jīng)睫狀體平坦部行玻璃體切除及人工玻璃體后脫離后，注入0.1%的吲哚菁綠0.2 mL染色，吸除染色劑后用44G眼內(nèi)鑷從顳側(cè)開始環(huán)形剝除血管弓以內(nèi)的ILM；植入相應(yīng)度數(shù)的人工晶體;氣液交換后消毒空氣填充。術(shù)后囑所有患者保持面朝下俯臥位姿勢1周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后BCVA、視網(wǎng)膜厚度及GCC厚度的變化采用配對的t檢驗；術(shù)后視網(wǎng)膜及GCC厚度值與MH直徑之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)系數(shù)法分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后裂孔閉合情況及最佳矯正視力變化

術(shù)后28例MH閉合，初次閉合率為93.33%。MH未閉合的2例患者均在術(shù)后1月再次接受擴大內(nèi)界膜剝除+內(nèi)界膜移植術(shù)，術(shù)后MH均閉合。術(shù)后3月時，平均logMAR BCVA為（1.011±0.25），較術(shù)前（1.337±0.31）顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 手術(shù)前后視網(wǎng)膜及GCC厚度變化情況

術(shù)后3月時，C區(qū)視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前相比明顯變薄，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。C區(qū)GCC厚度較術(shù)前變薄，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.253）；IS、II、IN、IT視網(wǎng)膜及GCC厚度較術(shù)前均明顯變薄，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且IT象限變薄更明顯，見表1、圖1。

表1 手術(shù)前后視網(wǎng)膜及GCC厚度值比較（）Tab.1 Comparisons of retinal and GCC thickness values before and after surgery（）

表1 手術(shù)前后視網(wǎng)膜及GCC厚度值比較（）Tab.1 Comparisons of retinal and GCC thickness values before and after surgery（）

注:C：中心凹；IS:黃斑內(nèi)環(huán)上方；II:黃斑內(nèi)環(huán)下方;IN：黃斑內(nèi)環(huán)鼻側(cè)；IT:黃斑內(nèi)環(huán)顳側(cè)。

圖1 手術(shù)前后視網(wǎng)膜及GCC厚度值比較Fig.1 Comparisons of retinal and GCC thickness values before and after surgery

2.3 術(shù)后視網(wǎng)膜及GCC厚度與術(shù)前黃斑裂孔大小的相關(guān)性

術(shù)后3月時，黃斑C、IS、II、IN、IT視網(wǎng)膜及GCC厚度值與術(shù)前MH最小直徑及最大底徑均無明顯相關(guān)性，見表2。

表2 術(shù)后視網(wǎng)膜及GCC厚度值與黃斑裂孔大小的關(guān)系Tab.2 Relationship among postoperative retinal，GCC thickness values and macular hole size

3 討論

IMH起病通常比較隱匿，早期可無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，會嚴(yán)重影響患者的中心視力。其確切的發(fā)病機制至今未完全明確，被人們普遍接受的是Gass[7]于1988年提出的假說：造成IMH的主要原因是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面切線方向的牽拉。隨后，Kelly和Wendel等[8]在1991年首次報道使用PPV術(shù)成功治療IMH，并使患者視力得到改善，同時驗證了Gass的假說。

目前，SD-OCT可以高分辨顯示視網(wǎng)膜橫截面圖像并能夠定量測量視網(wǎng)膜厚度值，已被廣泛用于研究黃斑疾病[9]。此外借助先進(jìn)的圖像處理技術(shù)，對視網(wǎng)膜的每一層結(jié)構(gòu)進(jìn)行自動分層，從而可以定量評估手術(shù)前后視網(wǎng)膜各層厚度的變化。近期研究指出MH手術(shù)成功后，明顯改善的視覺功能和視力相關(guān)生活質(zhì)量（VR-QOL）的波動歸因于晶狀體混濁的發(fā)展，所以PPV結(jié)合白內(nèi)障手術(shù)可以幫助MH患者保持穩(wěn)定的VR-QOL[10]。有研究指出ILMP術(shù)后，觀察到總鼻側(cè)視網(wǎng)膜增厚，總顳部視網(wǎng)膜變薄[11]。另外的研究發(fā)現(xiàn)ILMP術(shù)后，內(nèi)部視網(wǎng)膜的長期形態(tài)變化是明顯的，黃斑GCC厚度變薄[12]。研究表明對于ILMP術(shù)后仍未閉合的MH，可施行自體內(nèi)界膜移植術(shù)[13]。在本研究中，MH未閉合的2例患者再次接受內(nèi)界膜移植術(shù)后MH均閉合，2例患者最小直徑均＞600μm，筆者分析第一次手術(shù)失敗可能與裂孔直徑較大有關(guān)。本研究中所有患者術(shù)后BCVA較術(shù)前顯著提高;黃斑C區(qū)視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前明顯變薄，且在所有區(qū)域中最顯著，筆者將其明顯變薄主要歸因于裂孔導(dǎo)致的黃斑水腫的吸收。IS、II、IN、IT象限視網(wǎng)膜及GCC厚度較術(shù)前均明顯變薄，且顳側(cè)較其他象限變薄更明顯。為什么顳側(cè)變薄更顯著？有研究顯示，ILMP術(shù)成功封閉MH后，發(fā)現(xiàn)黃斑中心向視盤移位[14]。Imamura的研究中除了發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜向視盤移位外，還發(fā)現(xiàn)顳側(cè)視網(wǎng)膜向視盤的移位距離大于鼻側(cè)[15]。目前視網(wǎng)膜移位的生物學(xué)機制尚未明確。在Pak的研究中發(fā)現(xiàn)，通過手術(shù)關(guān)閉MH后，黃斑存在向心性、鼻側(cè)和輕微下方移位現(xiàn)象。他們解釋黃斑移位可能是裂孔的閉合、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）的收縮和重力的多重作用導(dǎo)致的[16]。另一項研究則認(rèn)為MH術(shù)后視網(wǎng)膜向視盤移位是由于ILM剝除導(dǎo)致微管結(jié)構(gòu)改變從而引起RNFL收縮導(dǎo)致的[15]。本研究中，筆者考慮到RNFL在鼻象限比顳象限更密集，為了減少對RNFL的損傷，ILMP術(shù)通常從顳側(cè)開始，從而導(dǎo)致對顳側(cè)視網(wǎng)膜的機械損傷重于其他象限，且較薄的RNFL可能受到ILM剝離時更大影響，從而加重底層視網(wǎng)膜層的機械損傷。另外筆者在顳下方放置維持眼內(nèi)壓的灌注管，在氣液交換過程中，對顳下方視網(wǎng)膜作用力較大，可能會對視網(wǎng)膜造成一定的損傷。以上這些因素可能是導(dǎo)致顳側(cè)術(shù)后變薄更顯著的部分原因。在Yoshihiro等[17]的研究中，發(fā)現(xiàn)MH大小與術(shù)后中央?yún)^(qū)視網(wǎng)膜厚度（CRT）呈負(fù)相關(guān)。另一項研究也發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜厚度變化與MH的基底直徑及最小直徑顯著相關(guān)[18]。在本研究中，術(shù)后各象限視網(wǎng)膜及GCC厚度與術(shù)前黃斑裂孔的最小直徑及最大底徑均無明顯相關(guān)性，這可能與筆者的樣本量少及觀察時間過短有關(guān)。

綜上所述，應(yīng)用25G PPV聯(lián)合ILMP術(shù)治療IMH具有較高的裂孔閉合率及較好的視力恢復(fù)。本研究屬于回顧性研究，樣本量少，觀察時間短。今后筆者將收集更多樣本，進(jìn)行前瞻性、多中心的臨床研究，對視網(wǎng)膜厚度與MH大小之間的相關(guān)性及與術(shù)后BCVA的關(guān)系進(jìn)行評估。