王爽，陳海燕，李博，王博，賈嵐，魏芳，姜埃利

高磷血癥在慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）患者中普遍存在，尤其多發(fā)于維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）治療的終末期腎?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患者中。高磷血癥可導致骨代謝異常，增加心血管疾病發(fā)生風險，影響患者生活質(zhì)量。研究表明，血液透析患者由于心理負擔重，疾病和透析本身的并發(fā)癥多，生活質(zhì)量通常較同年齡段的健康人群差［1］。健康相關(guān)生活質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）評價分析已廣泛用于臨床，以評估慢性疾病治療的有效性，預測疾病的結(jié)局、患者的生存狀態(tài)和住院率［2］，該評分包括身體、社會、情感和心理幾個部分。腎臟疾病生活質(zhì)量-36（KDQOL-36）量表是1994年提出的一項專門針對腎臟病的HRQOL調(diào)查，廣泛應用于血液透析患者，旨在評估血透患者的生活質(zhì)量［3-4］。本研究旨在探討維持性血液透析患者血磷水平與HRQOL的關(guān)系，為高磷血癥患者的臨床診療提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年5月—2019年5月于本院血液凈化中心接受維持性血液透析治療的終末期腎?。‥SRD）患者190例，男102例，女88例，平均年齡（57.34±11.80）歲。納入標準：年齡＞18歲；診斷為ESRD，并行血液透析治療至少3個月。排除標準：因認知障礙、癡呆等原因不能完成KDQOL-36量表的患者；不愿意或不能完成問卷的患者；3個月內(nèi)存在住院史、惡性腫瘤史以及預期壽命＜6個月者。

1.2 方法

1.2.1 KDQOL-36量表評價患者生活質(zhì)量 采用KDQOL工作組網(wǎng)站上KDQOL-36的中文翻譯版本。KDQOL-36量表Cronbach's α 系 數(shù) 是 0.69～0.78，重 測 信 度 均 高 于 0.7［5］。KDQOL-36包含5個亞量表：癥狀與問題（symptoms and problem of kidney disease，SPKD）亞量表、腎臟疾病影響（effect of kidney disease，EKD）亞量表、腎臟疾病負擔（burden of kidney disease，BKD）亞量表、SF-12生理總評分（physical component summary，PCS）亞量表、SF-12心理總評分（mental component summary，MCS）亞量表。KDQOL-36量表沒有總分，單獨計算每個亞量表分數(shù)，分數(shù)范圍為0～100分，分數(shù)較高表明生活質(zhì)量較好［6］。采用美國蘭德公司網(wǎng)站上的Excel評分模板進行評分（www.rand.org/health/surveys_tools/kdqol）。

1.2.2 調(diào)查方法 研究對象在簽訂知情同意書后填寫KDQOL-36量表。有讀寫能力的研究對象由本人親自填寫量表，無讀寫能力的研究對象由1名經(jīng)過培訓的?？漆t(yī)生逐一條目向研究對象解釋，研究對象做出選擇。同時收集患者一般資料，包括：年齡、性別、婚姻狀況、吸煙情況（不吸煙指既往從未吸煙和戒煙6個月以上者）、血液透析通路、每周血液透析次數(shù)、透析齡、Charlson合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等以及血液凈化標準操作規(guī)程（standard operation procedure，SOP）2019版規(guī)定的檢測內(nèi)容，包括：血常規(guī)、血生化、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血脂、血磷、血鈣等數(shù)據(jù)。Charlson評分由1987年Charlson等［7］提出，旨在評價除基礎疾病以外的其他器官或組織的損傷及異常。CCI［8］對患者合并癥情況進行積分評價，總分為0～36分，分數(shù)越高說明疾病負擔越大，預后越差。

1.2.3 分組 參照腎臟病預后質(zhì)量倡議（kidney disease outcomes quality initiative，K/DOQI）指南［9］，慢性腎病5期患者血磷的靶目標值為1.13～1.78 mmol/L，設血清磷水平＞1.78 mmol/L為高磷血癥組，血清磷水平≤1.78 mmol/L為非高磷血癥組。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。分類變量以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。正態(tài)分布連續(xù)變量以表示，2組間比較用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。Logistic回歸分析以確定高磷血癥的可能影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 高磷血癥組較非高磷血癥組患者年齡小，透析通路為動靜脈瘺的患者比例、血肌酐、白蛋白（ALB）、iPTH、血鈣水平均升高（均P＜0.05），見表1。

2.2 高磷血癥影響因素分析 以高磷血癥（是=1，否=0）為因變量，以單因素分析中有差異的指標年齡、Ca2+、iPTH、ALB、Cr、透析通路（1=自體動靜脈內(nèi)瘺，0=半永久頸內(nèi)靜脈導管）為自變量，二分類Logistic回歸分析結(jié)果示，較高的ALB、iPTH是高磷血癥的危險因素（P＜0.05），見表2。

2.3 KDQOL-36各亞量表進行高磷血癥組與非高磷血癥組比較 高磷血癥組的各亞量表得分均低于非高磷血癥組（均P＜0.05），見表3。

3 討論

腎臟是排泄磷的重要器官，慢性腎病患者因為腎功能障礙，造成磷排泄受阻，容易并發(fā)高磷血癥［10］。最近一些研究表明，血清磷水平與心腦血管事件的發(fā)展之間存在相關(guān)性，威脅患者生命［11］。施月仙［12］的一項多中心橫斷面研究納入397例MHD患者，分析慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKDMBD）的非疾病相關(guān)因素顯示，長透析齡、男性及年輕患者與血磷升高有關(guān)。本研究顯示，高磷血癥組患者年齡偏低，考慮可能是年輕患者生活習慣差，喜暴飲暴食，參加聚會次數(shù)較多，每日磷攝入量大于1 000 mg，此劑量超過了改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南建議［13］。但本研究2組患者透析齡及性別不存在差異，可能與本研究自身局限性有關(guān)：2組患者納入人群男女比例不同，未詳細記錄不同透析齡患者飲食習慣及治療依從性。

Tab.1 Comparison of the general clinical characteristic between the two groups表1 2組患者臨床資料比較

Tab.2 Logistic regression results of factors associated with high blood phosphorus表2 高磷血癥相關(guān)因素的Logistic回歸分析

Tab.3 Comparison of KDQOL-36 subscale scores between the two groups表32組間KDQOL-36亞量表評分比較 （分）

已有研究顯示，血磷每升高0.32 mmol/L，全因死亡風險上升20%，死亡風險可能與患者同時合并CKD-MBD、異位鈣化（冠脈，皮膚及腦血管）等有關(guān)［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，高磷血癥組患者iPTH水平較高，與Ketteler等［15］研究結(jié)果相同。眾多針對降低血磷的臨床研究發(fā)現(xiàn)，適量控制飲食中每日磷攝入，會改善患者生活質(zhì)量，降低患者病死率［16-17］。但也有研究顯示，限制膳食中磷的攝入會導致患者死亡風險增加，可能與過分限制患者高磷食物攝入導致患者營養(yǎng)不良有關(guān)［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，高磷血癥組患者白蛋白水平較高，可能與患者飲食習慣有關(guān)，磷主要存在于蛋白含量高的食物中，高磷血癥組患者可能因自我約束能力差，進食較多高蛋白食物。因此，有必要合理控制飲食，達到蛋白和磷水平的平衡。進一步通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清高ALB和高iPTH水平是高磷血癥發(fā)生的危險因素。

伴隨醫(yī)療技術(shù)的提高，MHD患者生存時間得到明顯提升。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，長期病痛折磨加上經(jīng)濟的支出，MHD患者往往存在一系列的心理問題，這會降低患者生活質(zhì)量，加速疾病的發(fā)展［19］。因此，HRQOL對評估患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要［20］。所以筆者采用KDQOL-36量表評價高血磷對維持性血液透析患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，高磷血癥組各亞量表分數(shù)均顯著低于非高磷血癥組，其可能是由于血磷升高的患者易發(fā)生皮膚瘙癢、鈣磷代謝異常，骨痛和血管鈣化，影響患者日?；顒?，增加患者的生理心理負擔，造成嚴重身體和心理危害。

綜上所述，血液透析患者高血磷水平與KDQOL-36之間有相關(guān)性，即高磷血癥對患者生活質(zhì)量造成不良影響。提示在臨床診療過程中不僅僅需要詳細追蹤患者的各項實驗室檢查指標，還應定期對患者進行生活及心理評分，及時進行醫(yī)療及心理干預，提高患者生活質(zhì)量，促進患者更好回歸社會。但本研究是單中心橫斷面研究，樣本量較小，尚需多中心、大樣本、前瞻性隊列研究進一步證實。