鄧茜婕 陳俊蘭 段曉云

（四川省中醫(yī)院，成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

急性缺血性腦卒中（ACIS）作為一種最為常見的卒中類型，可占到全部卒中類型的60%～80%。ACIS一直以高發(fā)病率、高致死率、高致殘率等特點嚴(yán)重危及老年人的健康［1］。ACIS的發(fā)病機制多是由于腦內(nèi)部分區(qū)域的血管發(fā)生狹窄或阻塞，從而導(dǎo)致所涉及的腦內(nèi)區(qū)域發(fā)生供血不足，最終造成腦神經(jīng)細(xì)胞的損害，因此在一定時間內(nèi)及時恢復(fù)或改善局部病灶區(qū)域內(nèi)的血供，就成為挽救瀕死腦神經(jīng)細(xì)胞的關(guān)鍵［2］。目前對于ACIS的超早期臨床治療，一般以靜脈溶栓治療最為有效，但受治療時間窗短暫、腦出血、血管再閉塞等限制，因此探索一種高效、安全、合理的治療方式，對于本病具有非同一般的意義［3］。近年來隨著中醫(yī)藥研究與發(fā)展的深入進行，中醫(yī)藥在各類心腦血管的治療及預(yù)后方面均取得了很好的臨床療效［4］。但由于中醫(yī)療效評價體系一般是以各項臨床癥狀等主觀感覺為主，缺乏多維度的客觀數(shù)據(jù)支持，因此其臨床療效與研究備受質(zhì)疑，而基于以上多種問題，本項研究以新型中藥免煎顆粒劑與特色針刺療法為主，在ACIS的治療方面取得了一定的臨床效果，且觀察了此種治療方式對于血清炎性因子水平的影響，旨在為ACIS的臨床治療提供一種新的科學(xué)思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》［5］對于ACIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（新4版）》［6］對于氣虛絡(luò)瘀型中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合相應(yīng)的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT或MRI等檢查，確診有新發(fā)梗死灶者；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）［7］在4～20分之間者；病程在24 h以內(nèi)，且生命體征穩(wěn)定者；近7 d內(nèi)未服用相關(guān)藥物者；神志清楚，能配合本項目研究、保證在治療期間內(nèi)可配合各項評價量表、問卷的評估并簽署《知情同意書》；本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有顱外傷、顱內(nèi)感染、出血性腦梗死等顱腦疾病者；合并有明顯的精神狀態(tài)異常者；合并有嚴(yán)重臟器功能衰竭者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏者；未按醫(yī)囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者；自行退出及研究過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.2 臨床資料 選取2017年4月至2019年2月筆者所在醫(yī)院的ACIS住院患者86例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各43例。觀察組男性28例，女性15例；年齡在42～72歲，平均為（58.94±7.38）歲；病程為7～24 h，平均為（14.39±3.53）h；平均梗死面積為（4.33±1.47）cm2；梗死部位基底節(jié)區(qū)23例，枕葉區(qū)8例，額葉區(qū)7例，顳葉區(qū)5例。對照組男性26例，女性17例；年齡在41～73歲，平均為（59.37±7.78）歲；病程為5～24 h，平均為（15.17±3.73）h；平均梗死面積為（4.12±1.52）cm2；梗死部位發(fā)生在基底節(jié)區(qū)22例，枕葉區(qū)9例，額葉區(qū)8例，顳葉區(qū)4例。兩組年齡、性別、病程等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2014版）》［5］給予相應(yīng)的ACIS常規(guī)治療，其中主要包括調(diào)控血壓、血糖、血脂等安全性治療，并及時糾正機體的酸堿平衡與循環(huán)障礙，合理運用抗凝類藥物，以保證治療安全，并對全組病例進行靜脈滴注依達拉奉注射液（南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20031342，規(guī)格為10 mg×6支），將30 mg藥物稀釋于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，每次靜脈滴注需要在30 min內(nèi)完成，每日2次。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加服自擬補氣活血中藥免煎顆粒劑與頭電針療法進行治療。自擬補氣活血中藥免煎顆粒劑：生黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，桃仁9 g，紅花9 g，人參15 g，熟地黃9 g，赤芍9 g，川芎9 g，姜黃9 g，地龍6 g，炙甘草6 g，三七6 g（粉）。顆粒劑均由華潤三九醫(yī)藥股份有限公司提供，將上述中藥顆粒劑（除三七外）加入25 mL熱水中進行攪拌，攪拌均勻后加入適量冷水進行調(diào)溫，最后用攪拌后所得的藥液對三七進行沖服，每日2次。頭電針療法：以焦氏頭針神經(jīng)功能區(qū)中2/5的上下兩個位置為主穴，以頭臨泣、陽白、懸顱、率谷、腦戶、強間為輔穴，以30°為夾角進針，在針尖進入帽狀腱膜后改為平刺，在得氣后將電極連接主穴，以疏密波形選擇適量電流刺激，以患者耐受為宜，每25分鐘1次，每日1次。兩組均以7 d為1個療程，共2個療程，在治療前及完成每個療程治療后分別設(shè)立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 1）血清炎性因子檢查：其中包括超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。2）血流變學(xué)指標(biāo)：其中包括全血黏度高切（WBV-H）、全血黏度低切（WBV-L）、紅細(xì)胞比容（HCT）、纖維蛋白原（Fbg）等。3）神經(jīng)功能評價（CSS）［8］：包括意識水平、言語能力、上下肢活動情況等8項，總分范圍在0～45分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重。4）生活能力評價（BI）［8］：其中共包括進食、洗澡、穿衣情況等10項，總分范圍在0～100分，分?jǐn)?shù)越低表示患者在日常生活時對于他人的依賴程度越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［9-10］基本痊愈：患者能夠進行日常的工作及生活，且NIHSS評分減分率＞90%，且中醫(yī)癥狀與體征積分減少亦＞90%。顯效：患者生活能夠自理，存在一定的神經(jīng)功能缺損情況，且NIHSS評分減分率在45%～90%之間，中醫(yī)癥狀與體征積分減少亦在70%～89%之間。有效：患者的部分生活能夠自理，存在明顯的神經(jīng)功能缺損情況，且NIHSS評分減分率在18%～45%之間，中醫(yī)癥狀與體征積分減少亦在30%～69%之間。無效：患者生活不能自理，且NIHSS評分減分率＜18%，且中醫(yī)癥狀與體征積分減少亦＜30%。其中NIHSS評分減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表1。治療后，兩組血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6水平與治療前比較均降低（均P＜0.01），且觀察組各項指標(biāo)降低程度均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

表1 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05，??P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后hs-CRP（mg/L）7.59±1.19 2.21±0.43**△7.63±1.25 4.03±0.78**TNF-α（ng/L）24.12±5.09 5.15±1.22**△23.56±4.87 10.74±2.18**IL-6（ng/L）144.52±19.17 49.38±11.52**△143.94±19.61 88.56±14.33**

2.2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表2。兩組治療后，WBV-H、WBV-L、HCT、Fbg指標(biāo)水平與治療前比較均降低（均P＜0.05），且觀察組各項指標(biāo)降低程度均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后WBV-H（mPa·s）7.81±1.32 4.87±0.72*△7.75±1.27 5.93±0.89*WBV-L（mPa·s）9.84±1.77 5.74±0.79*△9.88±1.83 7.13±1.21*HCT（%）56.34±5.57 39.48±3.81*△55.79±5.92 46.28±4.53*Fbg（g/L）5.71±1.02 2.31±0.46*△5.84±1.14 3.74±0.75*

2.3 兩組治療前后CSS、BI評分比較 見表3。兩組治療后CSS評分、BI評分與治療前比較，均改善（均P＜0.01），且觀察組各項評分改善程度均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后CSS、BI評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后CSS、BI評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）時間治療前治療后治療前治療后CSS評分25.31±3.28 11.74±2.34**△25.73±3.57 18.26±2.67**BI評分49.84±7.24 82.13±11.49**△51.07±7.85 69.75±9.87**

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。觀察組基本痊愈率高于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組臨床療效比較［n（%）］

3 討論

ACIS的發(fā)病機制與局部腦組織缺血和炎性反應(yīng)密切相關(guān)，前者一般認(rèn)為在血供不足的條件下，處于梗死灶中心位置的神經(jīng)細(xì)胞可發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的壞死情況，但在其周圍存在的神經(jīng)細(xì)胞，由于其結(jié)構(gòu)尚屬完整，雖有壞死傾向，但可因及時的干預(yù)使局部血供得到恢復(fù)，但亦可由于缺血狀態(tài)持續(xù)，進展為壞死的神經(jīng)細(xì)胞［11］；后者一般認(rèn)為在全部的ACIS發(fā)生過程中，炎性反應(yīng)的作用不可忽視，在腦組織發(fā)生缺血或再灌注時，由于其造成的損傷導(dǎo)致促炎因子大量生成，從而使機體自身的免疫應(yīng)答系統(tǒng)被激活，使由此而活化的白細(xì)胞對腦組織造成浸潤效果，最終造成病灶區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生大規(guī)模壞死，形成不可逆轉(zhuǎn)的大面積梗死灶［12］。同時本研究亦發(fā)現(xiàn)，臨床療效與各項評分比較改善越明顯者，其炎性因子水平與血液流變學(xué)指標(biāo)降低越明顯，這也與大多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果相吻合，提示血清中hs-CRP、TNF-α、IL-6、WBV-H、WBV-L、HCT、Fbg等指標(biāo)可以作為臨床上對ACIS治療與預(yù)后的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

ACIS可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，在其急性發(fā)作期時，病因主要是由于素體長期處于臟腑陰陽失調(diào)或內(nèi)傷積損的情況下，受到風(fēng)、寒、熱等外邪或情志抑郁等內(nèi)傷的影響，導(dǎo)致行于脈道的氣血逆亂上犯于腦，并停聚于局部，造成經(jīng)絡(luò)瘀阻不暢，腦失濡養(yǎng)而發(fā)為本?。?］。筆者認(rèn)為，對于絕大多數(shù)臨床就診的ACIS患者，由于相對年齡偏大、存在慢性疾病病史、飲食結(jié)構(gòu)過于肥甘厚膩等問題，導(dǎo)致其素體存在長期虛損的狀態(tài)，傷及正氣，易被外邪侵襲，使其氣血隨外邪而聚集于局部，日久而成瘀滯，阻塞經(jīng)絡(luò)，因此其發(fā)病機制一般是以本虛為發(fā)病基礎(chǔ)，標(biāo)實為發(fā)病條件，內(nèi)外因素相互糾結(jié)而成，因此不會表現(xiàn)為單純的虛證或?qū)嵶C，其治法也需兼顧虛實兩方面因素，兩者并重并舉，既要“化”血瘀之實邪，又要“補”正氣之虛損。

自擬補氣活血中藥免煎顆粒劑以生黃芪與當(dāng)歸為君藥，前者其性味甘而微溫，是補氣之首選藥，氣旺而行血，當(dāng)歸味甘辛而溫，是補血之圣藥，活血不傷血，兩者配合以達補氣活血之效。同時亦有研究發(fā)現(xiàn)，生黃芪與當(dāng)歸能夠降低血小板的黏附力，從而減少血栓的形成，而且還具有降血脂、增加冠脈血流量、促進血清細(xì)胞更新等作用；再輔以桃仁、紅花、人參、熟地黃為臣藥，其中桃仁與紅花兩者配合以達增強君藥活血化瘀之力，而人參與熟地黃兩者配合以達增強君藥補氣養(yǎng)血之能；同時再佐以赤芍、川芎、姜黃、地龍，上述諸藥既可增強君臣藥的活血祛瘀之力，又可通經(jīng)活絡(luò)，以助藥力通行與周身；最后再輔以炙甘草與三七，調(diào)和諸藥，又防諸藥活血之力過強導(dǎo)致出血；諸藥相合共奏補氣、活血、通絡(luò)之功［13-14］。

電針穴位選擇以焦氏頭針神經(jīng)區(qū)為主穴，此區(qū)域作為腦神經(jīng)元在頭皮表面的投影，適量刺激可以達到增加局部腦組織血供、降低腦組織耗氧情況、促進神經(jīng)元代謝等作用［15］。電針療法作為一種針刺與電刺激雙向刺激療法相結(jié)合的治療方式，不僅能夠減少患者對傳統(tǒng)針刺耐受的問題，更能促進受損傷神經(jīng)元的軸突恢復(fù)，進而減少腦內(nèi)淤血的面積，對腦組織損傷的恢復(fù)起到促進作用［16］；同時再輔以頭臨泣與陽白，兩者均為額葉在頭皮上的體表投影，而懸顱與率谷均為顳葉在頭皮上的體表投影，而腦戶與強間均為枕葉在頭皮上的體表投影，且中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頭為“諸陽之會，神明之府”，針刺上述諸穴可將刺激效應(yīng)直接內(nèi)傳于大腦，以達到調(diào)整機體臟腑陰陽氣血平衡的作用［17］。

本研究亦證實，觀察組在血清炎性因子水平、血流變學(xué)指標(biāo)、CSS評分、BI評分、臨床綜合療效方面，均優(yōu)于單純應(yīng)用藥物治療的對照組，而中醫(yī)與西醫(yī)兩者的臨床療效各有側(cè)重，兩者結(jié)合療效更為顯著，值得臨床推廣。