易 亮 韋建國(guó) 朱貴榮

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心，北京 100094）

重癥肺炎起病急，發(fā)展迅速，是急癥中最常見(jiàn)的疾病，特別是免疫力低下的老年患者，有發(fā)病率高、死亡率高、病情惡化迅速、醫(yī)療費(fèi)用昂貴等特點(diǎn)［1］，易合并多臟器功能損傷［2］。中醫(yī)藥能針對(duì)重癥肺炎發(fā)生初期到后期出現(xiàn)臟器損傷的多個(gè)環(huán)節(jié)起作用，在減少靶器官損傷的過(guò)程中扶正祛邪，加快患者的康復(fù)。近年來(lái)，筆者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用清化方治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）患者，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］肺熱病痰熱壅肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)；重癥肺炎診斷參考美國(guó)IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)［4］和《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；知情同意并簽署知情同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：序貫器官功能衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）大于6分者；嚴(yán)重肝腎功能不全或精神疾病者；妊娠或哺乳者；依從性差者。

1.2 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院2018年1月至2019年6月急診科和ICU收治的重癥肺炎（痰熱壅肺證）患者74例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各37例。觀察組男性21例，女性16例；平均年齡（64.60±7.50）歲；病程1～20 d，平均（9.80±3.40）d。對(duì)照組男性23例，女性14例；平均年齡（61.30±6.90）歲；病程1～23 d，平均（10.10±3.50）d。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療，痰多或不暢者靜點(diǎn)鹽酸氨溴索（勃林格殷格翰生產(chǎn)，批號(hào)826013，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140032）90 mg，每日1次，支氣管痙攣者予以吸入用復(fù)方異丙托溴銨（勃林格殷格翰生產(chǎn)，批號(hào)9984201，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150173）霧化吸入2.5 mL，每8小時(shí)1次，感染者經(jīng)驗(yàn)性治療或根據(jù)藥敏單用或聯(lián)用抗生素，哌拉西林舒巴坦（雙鶴藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)Q1907171，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040292）5 g，每12小時(shí)1次，或頭孢哌酮舒巴坦（輝瑞制藥有限公司，批號(hào)4M3388，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020597）3 g，每12小時(shí)1次或亞胺培南西司他丁鈉（默沙東制藥有限公司，批號(hào)SO29467，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180060）1 g，每8小時(shí)1次，腎功能不全者減量。以及對(duì)癥支持治療。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加自擬清化方口服或鼻飼，每日1劑，分2次服用，連用10 d。方藥組成：生石膏20 g，黃芩12 g，生麻黃10 g，白芷12 g，金銀花12g，敗醬草12 g，地骨皮15 g，杏仁10 g，炙黃芪20 g，炒白術(shù)15 g，生地黃12 g。口舌干裂者加用麥冬、粳米；咽喉疼痛者加用射干、胖大海；盜汗者加用知母、酸棗仁等。治療5 d后和10 d后對(duì)各觀察指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察10 d后分別比較兩組血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板壓積、臨床肺部感染（CPIS）評(píng)分、急性生理與慢性健康（APACHⅡ）評(píng)分、SOFA評(píng)分、中醫(yī)癥候評(píng)分［6］、兩組有效率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］擬定。治愈：患者的癥狀及陽(yáng)性體征消失，X線及實(shí)驗(yàn)室檢查已恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善，X線檢查肺部病灶尚未完全吸收。未愈：患者病情未見(jiàn)改善。總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。兩組各納入37例，觀察組完成觀察30例，對(duì)照組為29例。治療5、10 d后，兩組血白細(xì)胞、血小板壓積水平均治療前顯著改善（P＜0.05）。兩組治療10 d后血小板壓積水平均較治療5 d后有顯著改善（P＜0.05）；觀察組治療10 d后血小板壓積水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與本組治療5 d后比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同

觀察組（n=30）對(duì)照組（n=29）治療前治療后5 d治療后10 d治療前治療后5 d治療后10 d 13.32±3.22 8.73±2.14*7.75±1.72*12.93±2.94 9.22±2.31*7.93±1.94*6.32±2.62 2.11±0.53*0.65±0.13*▲△6.73±2.73 2.35±0.75*1.15±0.34*▲

2.2 兩組治療前后CPIS、SOFA、APACHⅡ及中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療5 d、10 d后，兩組CPIS評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHⅡ評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05）。治療5 d后，觀察組APACHⅡ評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組同期（P＜0.05）。治療10 d后，觀察組SOFA評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均較本組治療5 d后顯著改善，且低于對(duì)照組同期水平（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CPIS、SOFA、APACHⅡ評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后CPIS、SOFA、APACHⅡ評(píng)分及中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=29）時(shí)間治療前治療后5 d治療后10 d治療前治療后5 d治療后10 d CPIS 3.92±1.23 2.74±0.42*2.43±0.53*3.78±1.32 3.06±0.95*2.63±0.45*SOFA 5.65±1.72 3.82±0.67*3.04±0.53*▲△5.59±1.33 4.12±0.93*3.72±0.63*APACHⅡ評(píng)分13.83±2.72 6.36±1.36*△6.01±1.14*14.55±2.56 9.44±1.73*6.35±1.52*中醫(yī)證候評(píng)分6.65±1.47 4.18±0.72*△3.15±0.57*▲△6.42±1.55 5.44±1.24*4.81±0.82*

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療10 d后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

重癥肺炎是急癥和重癥監(jiān)護(hù)室常見(jiàn)疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、病情惡化迅速等特點(diǎn)。特別是對(duì)于高齡或免疫力低下患者，西藥常規(guī)治療療效欠佳，且易合并多臟器功能損傷。本病可歸于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”范疇。其起病之初，多有表證，病情發(fā)展迅速，邪熱迅速入里，灼傷肺津，煉津?yàn)樘?，以痰熱蘊(yùn)肺、熱邪壅肺等證型為主［7-9］。清化湯以生石膏、黃芩為君藥清泄肺熱，以金銀花、白芷、敗醬草為臣藥，清熱解毒、祛瘀排膿。以整個(gè)解表藥中最強(qiáng)的發(fā)汗藥生麻黃為佐藥［10］，配合杏仁以上托下泄，驅(qū)邪外出。疾病后期，多出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱或因虛生熱，加用地骨皮涼血退熱。寒涼之藥易傷津耗液，損傷脾胃，可致寒熱夾雜［11］，脾胃受損，故予炙黃芪、炒白術(shù)、生地黃等兼顧氣血、中焦脾胃。本方旨在能針對(duì)疾病本身從細(xì)菌到炎癥反應(yīng)到器官損傷的多個(gè)過(guò)程起作用。在細(xì)菌感染初期，以托排為主，例如排痰、排膿等。細(xì)菌感染后，機(jī)體出現(xiàn)一系列炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)出高熱、大汗、喘憋等，易出現(xiàn)臟腑挫敗、氣血受損，甚者出現(xiàn)陰陽(yáng)離決。本方在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)扶助正氣，調(diào)補(bǔ)氣血，增強(qiáng)機(jī)體抗炎能力。針對(duì)疾病后期出現(xiàn)器官損傷，本方通過(guò)平衡氣血陰陽(yáng)，穩(wěn)固臟腑氣機(jī)，起到減輕臟腑損傷及盡快修復(fù)的作用。

方中石膏辛寒，辛能解肌熱，寒能勝火，現(xiàn)代研究表明，石膏含有大量微量元素，其中鐵、鋅、硫能產(chǎn)生抗病毒作用，因此具有較強(qiáng)的退熱效能［12］。它還能調(diào)節(jié)顱內(nèi)環(huán)核苷酸含量［13］，具有中樞性退熱作用。黃芩對(duì)大腸桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、乙型鏈球菌等均有較強(qiáng)的抑制作用［14］，而重癥感染中又以此類菌為主［15］。兩者為主藥，構(gòu)建對(duì)疾病以清、排為主的原則。金銀花的化學(xué)成分主要包括有機(jī)酸類、黃酮類、環(huán)烯醚萜苷類、三萜皂苷類以及其他各種成分，具有抗炎退熱、抗菌抗病毒等多種作用［16］。敗醬草含有大量的三萜類皂苷、環(huán)烯醚萜甙等成分，具有良好的清熱解毒、消腫排膿的作用［17］。兩者相合，增強(qiáng)君藥清熱解毒功效，取治肺部感染如治肺癰之意，祛癰排膿，去舊陳新。諸藥合用，存在多重含義：其一，針對(duì)外邪，通過(guò)散邪、泄熱等多通道驅(qū)邪外出；其二，在正邪相爭(zhēng)階段，通過(guò)調(diào)補(bǔ)氣血，尤其是補(bǔ)氣，增強(qiáng)機(jī)體抗炎癥能力；其三，針對(duì)疾病后期，正氣已傷，通過(guò)調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)以及臟腑平衡達(dá)到驅(qū)邪外出的目的。

綜上所述，清化湯聯(lián)合西藥治療肺熱病痰熱壅肺型具有良好的療效，能有效改善患者的炎癥反應(yīng)，調(diào)整臟器功能，減輕患者癥狀，改善預(yù)后。