黃珍玲 劉曉聰 何明豐 周建儀 劉秀珍 袁 康

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

急性冠脈綜合征（ACS）是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）［1］，ACS逐漸成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡的第一原因［2］。時(shí)間醫(yī)學(xué)是中醫(yī)學(xué)非常重要的組成部分，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》中有大量關(guān)于疾病發(fā)病的時(shí)間醫(yī)學(xué)描述。ACS是急診科常見(jiàn)病，多發(fā)病，病情危急，死亡率高。但關(guān)于ACS發(fā)病與時(shí)間醫(yī)學(xué)的研究相對(duì)較少。曾有報(bào)道研究STEMI虛實(shí)證型與節(jié)氣之間的相關(guān)性［3］。圓形統(tǒng)計(jì)廣泛用于時(shí)間醫(yī)學(xué)與各類疾病的相關(guān)性研究［4-9］，本研究通過(guò)運(yùn)用圓形統(tǒng)計(jì)的方法，探討ACS發(fā)病與一日各時(shí)辰的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日至2019年5月31日佛山市中醫(yī)院中國(guó)胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)中的收集的ACS病例273例，其中STEMI 142例，NSTEMI 84例，UA 47例，其中女性58例，男性215例，平均年齡（61.62±13.69）歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》中關(guān)于ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)描述［10］，符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者即入選。見(jiàn)表1。

表1 ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3 研究方法 從中國(guó)胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取佛山市中醫(yī)院賬號(hào)系統(tǒng)中診斷為ACS的病例，包括STEMI、NSTEMI、UA 3種類型，時(shí)間范圍為2018年1月1日至2019年5月31日，將患者的姓名、性別、年齡、入院初步診斷、發(fā)病具體時(shí)間（精確到分鐘）收集登記在EXCEL2010中，將最終登記的ACS患者發(fā)病具體時(shí)間節(jié)點(diǎn)轉(zhuǎn)換成十二地支時(shí)辰。以子、丑、寅、卯、辰、巳為升時(shí)辰，午、未、申、酉、戌、亥為降時(shí)辰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用SAS統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行圓形統(tǒng)計(jì)分析。以子時(shí)作為00（3600），先確定出每個(gè)時(shí)辰時(shí)間組中值，并轉(zhuǎn)換成角度，分別計(jì)算出其相應(yīng)的正弦和余弦值。然后乘以該組段的頻數(shù)（患者例數(shù)），再利用下列公式計(jì)算出角度均值及標(biāo)準(zhǔn)差S，換算成相應(yīng)的時(shí)間（時(shí)辰），并對(duì)集中向量γ做顯著性檢驗(yàn)及推測(cè)出ACS各證型的發(fā)病高峰時(shí)期。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

公式如下：X=∑ficosαi/n，Y=∑fisinαi/n，γ=X2+Y2，α=arctgY/X=arctg∑sinα/∑cosα，S=122.9548，其中，當(dāng) X＞0，Y＞0時(shí)，α=arctgY/X，當(dāng) X＞0，Y＜0時(shí)，α=arctgY/X+360，當(dāng)X＜0時(shí)，α=arctgY/X+180。

2 結(jié)果

2.1 不同類型ACS在不同發(fā)病時(shí)辰人數(shù) 見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，ACS各類型來(lái)看，STEMI主要在午時(shí)發(fā)病，NSTEMI多發(fā)病在巳時(shí)，而UA多發(fā)病在卯時(shí)。

表2 不同類型ACS發(fā)病時(shí)辰（n）

2.2 不同類型ACS發(fā)病時(shí)辰圓形統(tǒng)計(jì)分析情況 見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，STEMI的γ為0.0636，查圓形統(tǒng)計(jì)值表γ0.1（142）=0.1282，故P＞0.10，STEMI發(fā)病時(shí)辰無(wú)顯著性差異，將α轉(zhuǎn)換成時(shí)間大約為11∶38，即STEMI的發(fā)病時(shí)辰集中在午時(shí)。NSTEMI的γ為0.1467，γ0.1（84）=0.1696，故P＞0.10，說(shuō)明NSTEMI的發(fā)病時(shí)辰無(wú)明顯差異性，將α轉(zhuǎn)換成時(shí)間大約為09∶05，NSTEMI發(fā)病時(shí)辰主要集中在巳時(shí)。UA的γ為0.0819，查圓形統(tǒng)計(jì)值表γ0.1（47）=0.2188，故P＞0.01，UA發(fā)病時(shí)辰無(wú)明顯差異，將α轉(zhuǎn)換成時(shí)間大約為05∶35，UA的發(fā)病時(shí)辰主要集中在卯時(shí)。

表3 各類型ACS圓形統(tǒng)計(jì)情況

2.3 不同類型ACS發(fā)病時(shí)辰圓運(yùn)動(dòng)升降情況 見(jiàn)表4。從表4可見(jiàn)，對(duì)ACS各證型進(jìn)行Fisher exact檢驗(yàn)，得出檢驗(yàn)值F=0.636，P=0.730＞0.05，結(jié)果發(fā)現(xiàn)升時(shí)辰和降時(shí)辰的發(fā)病情況在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)差異，說(shuō)明ACS發(fā)病與一日陽(yáng)氣圓運(yùn)動(dòng)的升降無(wú)明顯關(guān)系。

表4 不同類型ACS發(fā)病時(shí)辰有圓運(yùn)動(dòng)升降情況（n）

3 討論

“天人合一”是中醫(yī)學(xué)的方法論?！端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》曰“子午之上，少陰主之；丑未之上，太陰主之；寅申之上，少陽(yáng)主之；卯酉之上，陽(yáng)明主之；辰戌之上，太陽(yáng)主之；巳亥之上，厥陰主之”［11］。人秉大氣五行而生五臟六腑，秉大氣火氣而生心與小腸，秉大氣金氣而生肺與大腸，秉大氣水氣而生腎與膀胱，秉大氣土氣而生脾與胃，秉大氣相火而生心包與三焦。五行融合化生中氣，中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈［12］。十二經(jīng)應(yīng)十二時(shí)，蘊(yùn)含升降之理。

人與天地相參，先賢在幾千年的中醫(yī)臨床活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)大量的時(shí)間醫(yī)學(xué)規(guī)律，對(duì)現(xiàn)代眾多疑難疾病的早期發(fā)病預(yù)測(cè)有一定的參考，及時(shí)提供搶救，能提高診治療效。ACS表現(xiàn)為急性胸痛，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“真心痛”范疇，《靈樞經(jīng)·厥病》有“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”的論述。ACS主要包括STEMI、NSTEMI和UA 3種類型，其發(fā)病與時(shí)間密切相關(guān)。李靜的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死在24 h內(nèi)6∶00～9∶00、13∶00～17∶00、21∶00～24∶00為發(fā)病高峰時(shí)段［13］。雷瑗琳的研究虛實(shí)證的急性心肌梗死發(fā)病時(shí)辰規(guī)律，發(fā)現(xiàn)實(shí)證主要集中在下晡，虛證主要集中在夜半［14］。史晏海的研究證實(shí)UA的發(fā)病時(shí)間集中在早晨和上午［15］。

STEMI是由于冠狀動(dòng)脈的急性完全閉塞致心肌缺血缺氧壞死而出現(xiàn)的病癥。NSTEMI主要是由于冠狀動(dòng)脈的急性次全閉塞，出現(xiàn)心內(nèi)膜下心肌損傷。UA是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞而出現(xiàn)的病癥。從本研究結(jié)果可以看出，整體ACS發(fā)病與升降時(shí)辰無(wú)明顯相關(guān)，但從各類型上看，STEMI較集中在午時(shí)發(fā)病，UA較集中在卯時(shí)發(fā)病，NSTEMI較集中在巳時(shí)發(fā)病。子時(shí)一陽(yáng)初升，至午時(shí)一陰始降［16］，子、丑、寅、卯、辰、巳均處升位，午、未、申、酉、戌、亥均處降位。午時(shí)為一日之中升中之降之時(shí)，巳時(shí)為一日之中升中之升之時(shí)，卯時(shí)為一日之中降已而升之時(shí)，肝脾左升，肺胃右降，十二時(shí)對(duì)應(yīng)五行，五行對(duì)應(yīng)五臟。STEMI多發(fā)病在午時(shí)，午為心主時(shí)，心經(jīng)氣血最旺之時(shí)若出現(xiàn)氣血凝滯不暢，痹阻心脈，則更易發(fā)病。UA多發(fā)病在卯時(shí)，卯時(shí)為大腸主時(shí)，肺與大腸相表里，大腸氣血運(yùn)行障礙導(dǎo)致肺失宣降，肺主治節(jié)受阻，從而影響心臟功能而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。NSTEMI多發(fā)病在巳時(shí)，巳時(shí)為脾經(jīng)主時(shí)，脾為中軸左升，運(yùn)化水濕之邪助心生血行血，脾運(yùn)化功能障礙，在足太陰脾經(jīng)當(dāng)令之時(shí)表現(xiàn)更加明顯，脾功能障礙變生水濕，水濕化痰，子病及母，痰濕壅滯心脈，致病發(fā)作。從一日陽(yáng)氣的升降來(lái)看，ACS在升時(shí)辰和降時(shí)辰的發(fā)病無(wú)明顯差異，這說(shuō)明ACS的發(fā)病在時(shí)辰上與一日陽(yáng)氣升降無(wú)明顯相關(guān)性。但本研究只是一個(gè)初步探索，病例數(shù)相對(duì)不足，同時(shí)ACS發(fā)病與很多其他因素相關(guān)，本研究暫未剔除這些因素，未來(lái)還需要進(jìn)行更加大規(guī)模的ACS發(fā)病的時(shí)間醫(yī)學(xué)研究。