陳邦文，楊愛春，龐堅(jiān)信

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

急性腦梗死是中老年人最主要的致殘和致死的臨床疾病，發(fā)病率男性高于女性，急性腦梗死早期臨床癥狀有頭暈、惡心、一側(cè)肢體乏力、偏側(cè)感覺麻木等。腦梗死盡早明確有無缺血半暗帶（IP）對(duì)早期明確診斷及治療，以及降低致殘率及挽救生命有重要意義[1]。MRI診斷早期腦梗死，特別是彌散加權(quán)成像（DWI）優(yōu)勢明顯，但檢查時(shí)間長、費(fèi)用貴且禁忌證較多，導(dǎo)致大多數(shù)患者不能及時(shí)進(jìn)行MRI檢查，因此，探討多層螺旋CT腦灌注成像（CTP）診斷急性腦梗死非常有意義。64層CTP能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映腦血流灌注情況。本研究運(yùn)用64層螺旋CT進(jìn)行CTP檢查，探討其對(duì)急性腦梗死的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1-7月在本院診斷為急性腦梗死患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為急性腦梗死[2]，主要癥狀為頭暈、頭昏、惡心、口齒不清、肢體一側(cè)乏力、偏側(cè)感覺麻木、反應(yīng)遲鈍等；（2）發(fā)病時(shí)間＜24 小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器官器質(zhì)性疾病的患者；（2）腦出血患者；（3）不能配合完成檢查者。68例中男49 例，女 19 例；年齡 37-83 歲，平均（63.7±11.7）歲。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法 采用64層（寶石能譜CT）螺旋CT機(jī)器（GE Discovery CT750 HD）進(jìn)行頭顱平掃及CTP檢查，并使用3T磁場磁共振（GE Discovery MR750），在CTP檢查結(jié)束后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行MRI+DWI檢查。（1）CT平掃。患者仰臥位頭先進(jìn)，先常規(guī)頭顱平掃，掃描參數(shù)：管電流150～200mAs，管電壓120kV，層厚5mm，層間距5mm，以聽眥線為基線，掃描范圍從顱底至顱頂部，排除顱內(nèi)出血病變。（2）CTP。采用寶石能譜CT容積螺旋穿梭掃描模式，掃描參數(shù)：管電壓100kV，管電流250mA，管球轉(zhuǎn)速0.4s/rot，探測器寬度 40.00mm，螺距 0.984∶1，矩陣512×512，視野 25cm，適應(yīng)性統(tǒng)計(jì)迭代重建（ASIR）40%，掃描層厚5mm。先在右肘靜脈建立靜脈通道，使用Ulrich CT專用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘海醇（370mgI/mL）50mL，0.9%生理鹽水50mL，速率5mL/s。掃描范圍從顱底到顱頂，注射造影劑5秒后開始CTP掃描，時(shí)間53秒，掃描范圍從顱底到顱頂98mm，共往返掃描30次。（3）MRI。采用 3T 磁場磁共振（GE Discovery MR750），使用 8通道相控陣線圈，MRI成像包括：T1WI、T2WI、DWI、FLAIR。

1.2.2 圖像處理 將CT掃描所得的圖像數(shù)據(jù)傳至工作站，選擇健側(cè)大腦中動(dòng)脈起始處為輸入動(dòng)脈，以上矢狀竇為輸出靜脈，運(yùn)用工作站灌注分析軟件進(jìn)行CTP后處理，計(jì)算以中線為鏡面的腦梗死區(qū)、IP區(qū)及對(duì)側(cè)鏡像區(qū)的各灌注參數(shù)值，由軟件自動(dòng)生成腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、造影劑平均通過時(shí)間（MTT）、造影劑達(dá)峰時(shí)間（TTP）等灌注參數(shù)，并生成相應(yīng)的全腦灌注 CBF、CBV、MTT、TTP偽彩圖像。

1.3 觀察指標(biāo) 急性梗死灶以頭顱MR檢查序列中的DWI上高信號(hào)作為病灶標(biāo)準(zhǔn)。觀察分析腦梗死核心區(qū)、IP區(qū)與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)的CBF、CBV、對(duì)比造影劑MTT及TTP，明確有無缺血半暗帶[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃 68例中23例有可疑腦梗死征象，CT主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)密度稍降低、相應(yīng)腦溝變淺等；余45例CT平掃未發(fā)現(xiàn)病灶。

2.2 CTP檢查 68例CTP檢查均發(fā)現(xiàn)腦灌注異常區(qū)，表現(xiàn)為腦梗死區(qū)CBF和CBV均較對(duì)側(cè)鏡像區(qū)明顯降低，對(duì)比劑MTT較對(duì)側(cè)鏡像區(qū)減小，TTP較對(duì)側(cè)鏡像區(qū)延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。急性腦梗死患者IP區(qū)與梗死核心區(qū)比較，梗死核心區(qū)CBF和CBV較IP區(qū)低，對(duì)比劑MTT較IP區(qū)減小、TTP較IP區(qū)延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IP區(qū)與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)比較，IP區(qū)CBF較對(duì)側(cè)鏡像區(qū)減少，造影劑MTT較對(duì)側(cè)鏡像區(qū)增加，TTP較對(duì)側(cè)鏡像區(qū)明顯延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CBV與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。其中2例出現(xiàn)局部區(qū)域灌注異常，僅表現(xiàn)為MTT、TTP稍延長，而CBV、CBF未發(fā)現(xiàn)異常。

表1 早期腦梗死患者不同腦區(qū)腦灌注參數(shù)比較（±s）

表1 早期腦梗死患者不同腦區(qū)腦灌注參數(shù)比較（±s）

與梗死核心區(qū)比較*P＜0.05；與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)比較△P＜0.05

T T P（s）梗死核心區(qū) 6 8 1 4.9 8±5.9 3△ 0.6 9±0.6 5△ 3.4 7±0.7 8△ 2 7.1 7±8.3 2△I P 區(qū) 6 8 2 5.2 2±8.5 6*△ 2.4 3±0.9 2*6.6 1±0.8 5*△ 2 1.1 3±6.8 5*△對(duì)側(cè)鏡像區(qū) 6 8 3 1.2 1±1 0.6 7 2.4 8±0.8 2 5.8 7±1.2 6 1 5.8 7±4.3 6腦區(qū) n C B F[m L/1 0 0 g·m i n]C B V（m L/1 0 0 g）M T T（s）

2.3 MRI+DWI檢查 68例共找到93個(gè)病灶，其中76個(gè)為急性腦梗死灶，17個(gè)為軟化灶，76個(gè)急性梗死灶中75個(gè)梗死灶與CTP檢查位置一致，1個(gè)梗死灶位置不同，位于右側(cè)基底節(jié)區(qū)。2例CTP表現(xiàn)為局部區(qū)域灌注異常者，DWI未發(fā)現(xiàn)腦梗死灶。

3 討論

常規(guī)CT平掃對(duì)腦出血的診斷效果較好，但對(duì)急性期腦梗死診斷效果不佳，往往在發(fā)病數(shù)小時(shí)后才能發(fā)現(xiàn)病灶，也無法清晰區(qū)分半暗帶和梗死區(qū)域。MRI檢查特別是DWI診斷早期腦梗死優(yōu)勢明顯，但檢查時(shí)間長、費(fèi)用貴且禁忌證較多，使目前大多數(shù)患者不能及時(shí)行MRI檢查。CTP是經(jīng)靜脈快速團(tuán)注一定數(shù)量造影劑后對(duì)預(yù)定區(qū)域進(jìn)行快速動(dòng)態(tài)掃描的技術(shù)方法，此方法成像時(shí)間短，能得到預(yù)定區(qū)域所有體素的時(shí)間-密度曲線，獲得患者CBF、CBV、造影劑MTT及TTP等灌注參數(shù)及相應(yīng)偽彩圖，可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)相應(yīng)區(qū)域腦組織的血流及腦灌注情況[3]。CTP能精確反映腦組織的缺血程度，量化分析腦組織的血流動(dòng)力學(xué)變化[4]。腦缺血是否引起腦組織壞死取決于腦血流量減少情況、腦組織缺血時(shí)間、是否有側(cè)支循環(huán)形成及腦組織本身對(duì)缺血的耐受性。在腦缺血早期，鄰近毛細(xì)血管擴(kuò)張，可以暫時(shí)代償因腦組織血流速度降低而引起的局部腦血流量下降，隨后側(cè)支循環(huán)形成，出現(xiàn)腦血容量與腦血流量可以維持正常水平，或者腦血流量下降、腦血容量正常甚至輕度升高；隨著腦動(dòng)脈灌注壓持續(xù)降低，腦血管逐漸失去代償能力，腦血容量與腦血流量均出現(xiàn)下降，造影劑MTT、TTP延長，缺血的腦組織即發(fā)生不可逆的損傷。

本研究顯示，梗死區(qū)與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)比較，CBF和CBV均降低、MTT減小、TTP延長，提示梗死區(qū)域異常的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)；IP區(qū)中，腦組織CBF較對(duì)側(cè)鏡像區(qū)減低，MTT、TTP延長，有助于判斷腦缺血情況。有研究認(rèn)為，腦血容量改變不如腦血流量敏感，在缺血半暗帶區(qū)腦血容量仍維持在相對(duì)正常的水平，但在梗死核心區(qū)有顯著下降，不能單獨(dú)依據(jù)CBV指標(biāo)診斷缺血性腦血管病[5-7]。本組中有2例出現(xiàn)局部區(qū)域灌注異常，僅表現(xiàn)為造影劑MTT、TTP稍延長，而CBV、CBF未發(fā)現(xiàn)異常，DWI亦未發(fā)現(xiàn)為腦梗死灶，說明該區(qū)域腦組織一直處于慢性缺血代償期。這一現(xiàn)象提示CTP能在形態(tài)學(xué)改變前發(fā)現(xiàn)腦組織功能的改變，發(fā)現(xiàn)隱匿性梗死灶。

本研究顯示，64層螺旋腦灌注成像能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映腦血流灌注情況，是早期診斷腦梗死、指導(dǎo)急診溶栓治療和判斷預(yù)后的有效檢查方法，較MRI流程簡單靈活。但CTP檢查也有其局限性，比如，其圖像質(zhì)量受多種因素影響，如檢查者技術(shù)水平、患者心功能、注射速率等；嚴(yán)重心腎功能不全、碘過敏等患者不能進(jìn)行檢查；另外，CTP的輻射劑量較高，且CT的組織分辨率也不如MRI。