吳紅雨， 馬曉欣， 陸海霞， 馮希平， 顧欽， 葉瑋， 解瑩馨， 謝丹庶， 王文姬

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔預(yù)防科，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海（200011）； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，上海（200011）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3 個(gè)月），是繼心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤之后嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一［1］。隨著病變的緩慢進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)腎功能逐漸減退即慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF），最終進(jìn)展為終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）。此時(shí)須采用腎臟替代療法（renal replacement therapy，RRT），包括透析和腎臟移植治療，其中維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是最常用的治療方法之一［2-3］。心血管疾?。╟ardiovascular disease ，CVD）是MHD 患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的首要原因，越來越多的證據(jù)表明炎癥在MHD 患者發(fā)生心血管并發(fā)癥過程中的作用越來越大［4-6］。MHD 患者并發(fā)炎癥的原因是多方面的，可能包括較差的口腔衛(wèi)生狀況和牙周感染［7］。研究發(fā)現(xiàn)MHD 患者的口腔狀況普遍較差，存在較多的菌斑沉積、牙齦炎癥、牙齒缺失等現(xiàn)象［8-9］。因此，本研究比較行維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者組和健康人群組齲病和牙周病患病率的差異，探討終末期腎臟病和齲病、牙周病之間的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集在2019 年1 月～2019 年4 月期間在上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科進(jìn)行維持性血液透析治療的患者。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)為：①透析狀況穩(wěn)定，透析3 次/周，4 h/次；②年齡大于20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過牙周治療；②檢查前3 個(gè)月內(nèi)服用過抗生素；③口內(nèi)患有猖獗齲，有活動(dòng)性義齒和佩戴矯治器；④懷孕或哺乳期患者；⑤HIV 攜帶者；⑥惡性腫瘤；⑦患有全身系統(tǒng)性疾病患者（包括嚴(yán)重肝功能受損、心功能衰竭、急性腎損傷、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征等自身免疫及結(jié)締組織疾?。?。依據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)納入維持性血液透析患者作為病例組（MHD組），同時(shí)在上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院的體檢中心選擇進(jìn)行口腔檢查的健康人群作為健康對(duì)照組。對(duì)照組的納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)MHD 組患者年齡（± 5 歲）和性別進(jìn)行配對(duì)；②無其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過牙周治療；②檢查前3 個(gè)月內(nèi)服用過抗生素；③口內(nèi)患有猖獗齲，有活動(dòng)性義齒和佩戴矯治器；④懷孕或哺乳期患者；⑤HIV 攜帶者。所有研究對(duì)象均填寫健康調(diào)查問卷，包括社會(huì)人口學(xué)特征、口腔健康習(xí)慣、全身疾病史等。共納入MHD 組82 例和對(duì)照組86 例。本研究獲得上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并得到所有研究對(duì)象簽署的知情同意書。

1.2 口腔臨床檢查

齲病狀況檢查采用世界衛(wèi)生組織出版的《口腔健康調(diào)查基本方法》第5 版中所推薦的齲失補(bǔ)牙數(shù)（decayed，missing and filled teeth，DMFT）進(jìn)行診斷和記錄。牙周臨床檢查指數(shù)包括菌斑指數(shù)（plaque index，PLI）：0 為齦緣區(qū)無菌斑；1 為齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑；2 為在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3 為齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢，PLI%：計(jì)算有菌斑（PLI ≥2）的牙面占總牙面數(shù)的比例得出每位研究對(duì)象的菌斑百分率。牙石指數(shù)（calculus index，CI）：0 為無牙石，1 為有牙石［10］；CI%：計(jì)算牙石（CI ≥1）的牙面占總牙面數(shù)的比例得出每位研究對(duì)象的牙石百分率。探診出血（bleeding on probing，BOP）：出血記錄為BOP 陽性，否則記為BOP 陰性，檢查所有牙齒的6 個(gè)位點(diǎn)，計(jì)算BOP 陽性位點(diǎn)數(shù)占總位點(diǎn)數(shù)的比例為BOP 陽性率（BOP%）。牙周袋深度（periodontal pocket depth，PD）：游離齦緣到齦溝底部或牙周袋底部的距離。臨床附著水平（clinical attachment loss，CAL）：牙周袋底和釉牙骨質(zhì)交界處之間的距離。其中PLI、CI和BOP 是檢查全口每個(gè)牙齒（不包括第三磨牙）的頰舌兩個(gè)面，而PD 和CAL 檢查全口每個(gè)牙齒（不包括第三磨牙）的6 個(gè)位點(diǎn)（包括近中頰、正中頰、遠(yuǎn)中頰、遠(yuǎn)中舌、正中舌和近中舌側(cè)位點(diǎn)）。采用牙周探針（PCPUNC 15，Hu-Friedy，Chicago，IL，USA）來評(píng)估BOP、PD 和CAL，探針與牙體長(zhǎng)軸平行，測(cè)量不足1 mm 以較低的毫米整數(shù)值記錄。采用美國(guó)疾病預(yù)防中心和美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)在2012 年更新的牙周炎分度新標(biāo)準(zhǔn)CDC/AAP 標(biāo)準(zhǔn)診斷牙周炎［11-13］：①輕度牙周炎：受試者口內(nèi)有≥2 處鄰面位點(diǎn)（非同一顆牙齒）CAL ≥3 mm，同時(shí)有≥2 處鄰面位點(diǎn)PD ≥4 mm（非同一顆牙齒）或者有≥1 處鄰面位點(diǎn)PD ≥5 mm（非同一顆牙齒）；②中度牙周炎：受試者口內(nèi)有≥2 處鄰面位點(diǎn)（非同一顆牙齒）CAL ≥4 mm，或者有≥2 處鄰面位點(diǎn)PD ≥5 mm（非同一顆牙齒）；③重度牙周炎：受試者口內(nèi)有≥2 處鄰面位點(diǎn)（非同一顆牙齒）CAL ≥6 mm，同時(shí)有≥1 處鄰面位點(diǎn)PD ≥5 mm。口腔檢查均由同一名研究者完成，檢查前經(jīng)過臨床檢查培訓(xùn)，并在調(diào)查過程中隨機(jī)抽取10%的研究對(duì)象進(jìn)行復(fù)查，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一致性試驗(yàn)，其中BOP 的Kappa 值為0.90，PD 和CAL 的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）值分別為0.91 和0.89。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，比較MHD組和對(duì)照組齲病和牙周病各臨床指標(biāo)值間的差異，若數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，采用t 檢驗(yàn)，如果不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用卡方檢驗(yàn)比較兩組間齲病和牙周炎患病率。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MHD 組和對(duì)照組的基本情況

MHD 組和對(duì)照組在年齡分布、性別、戶籍、居住地和婚姻狀況上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MHD 組和對(duì)照組關(guān)于口腔健康行為方面在刷牙次數(shù)、是否使用牙線上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）；而在漱口水、牙簽使用方面上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在患有糖尿病和高血壓比例上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 MHD 組和對(duì)照組的健康行為Table 1 The dental behaviors of the MHD group and the control group n（%）

2.2 MHD 組和對(duì)照組的齲病狀況比較

兩組間的DMFT 指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.235，表2），但MHD 組的齲壞牙數(shù)、缺失牙數(shù)均高于對(duì)照組（P ＜0.05），而充填牙數(shù)低于對(duì)照組（P＝0.006）。MHD 組患齲率為87.8%，對(duì)照組患齲率為81.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.251）。

2.3 MHD 組和對(duì)照組的牙周狀況比較

MHD 組的PLI、BOP、CI、PD 和CAL 均高于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。MHD組的牙周炎患病率為97.6%（7.3%為輕度牙周炎，86.6%為中度牙周炎，3.7%為重度牙周炎），對(duì)照組的牙周炎患病率為88.4%（24.4%為輕度牙周炎，61.6%為中度牙周炎，2.3%為重度牙周炎），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.021）。

表2 MHD 組和對(duì)照組的齲病情況Table 2 Dental caries in the MHD group and the control group

表3 MHD 組和對(duì)照組的牙周情況Table 3 The periodontal status of the MHD group and the control group x±s

3 討 論

近期研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病和牙周炎存在相關(guān)性，兩者可能互為危險(xiǎn)因素，牙周炎可能促進(jìn)MHD患者動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)；有證據(jù)表明慢性腎臟病對(duì)牙周炎存在影響，但相關(guān)研究的質(zhì)量參差不齊［14］。口腔健康狀況如齲病、牙周病或較差的口腔衛(wèi)生可能增加終末期腎臟病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，是決定患者良好預(yù)后的潛在因素［15］。

目前關(guān)于MHD 患者中齲齒水平是否高于健康人群的結(jié)論仍存在爭(zhēng)議。印度的研究表明MHD 患者的患齲水平高于健康人群［16］。但也有研究表明MHD 患者患齲率明顯低于對(duì)照組，分析原因可能是因?yàn)槁阅I臟病患者唾液中尿素被分解成為氨和二氧化碳，使口腔內(nèi)的pH 升高，抑制牙釉質(zhì)的脫礦齲壞，從而減少齲病的發(fā)生［17］。但大多數(shù)研究表明兩組患齲狀況間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［18-19］，本研究也發(fā)現(xiàn)MHD 患者組的DMFT 指數(shù)和患齲率雖稍高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也可能與此研究納入樣本量較少有關(guān)。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)MHD 患者組的充填牙數(shù)與對(duì)照組相比較低，說明患終末期腎臟病患者的口腔保健意識(shí)較薄弱，對(duì)口腔健康維護(hù)的重視程度較低。其它研究也同樣發(fā)現(xiàn)終末期腎臟病患者由于全身系統(tǒng)的衰弱而忽視口腔中存在問題的現(xiàn)象［9，19］。

本研究發(fā)現(xiàn)MHD 患者組的菌斑指數(shù)水平高于對(duì)照組，與其他研究結(jié)果一致［9，19-21］。在臨床檢查過程中發(fā)現(xiàn)，由于每次透析時(shí)間過長(zhǎng)，不少患者會(huì)在透析過程中進(jìn)食軟質(zhì)食物但又不能及時(shí)清潔牙齒，這可能是他們菌斑水平較高的原因。本研究也發(fā)現(xiàn)MHD 組的刷牙次數(shù)、使用牙線和漱口水都低于對(duì)照組，同時(shí)MHD 組的牙石指數(shù)也高于對(duì)照組，進(jìn)一步說明MHD 患者的口腔衛(wèi)生狀況較差。

目前已有較多關(guān)于MHD 患者牙周病狀況的研究，但各個(gè)研究采用的牙周臨床檢查指數(shù)及牙周診斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異，且關(guān)于牙周臨床檢查是檢查指數(shù)牙、半口牙還是全口牙也存在不同，不少研究是對(duì)Ramfjord 指數(shù)牙進(jìn)行PD 或CAL 檢查來評(píng)價(jià)MHD 患者的牙周狀況［19，20，22］。而本研究通過對(duì)全口所有牙進(jìn)行牙周探診，且采用目前廣泛使用的CDC/AAP 標(biāo)準(zhǔn)診斷牙周炎，能夠全面評(píng)估患者的牙周狀況，從而保證本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。

流行病學(xué)研究中牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的指標(biāo)有PD、CAL、牙齦出血指數(shù)和探診出血等，其中PD反映當(dāng)前牙周病的患病情況，CAL 反映牙周破壞的長(zhǎng)期積累效果［14］。但目前文獻(xiàn)關(guān)于血液透析患者PD 和CAL 這兩個(gè)牙周指標(biāo)的研究結(jié)果間存在差異，一些研究發(fā)現(xiàn)MHD 組和對(duì)照組的PD 和CAL沒有明顯差異，認(rèn)為MHD 組牙周炎的患病情況和健康人群沒有差異［23］；但大多研究得出兩組PD 或CAL 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9，20-21］，認(rèn)為MHD 組的牙周炎患病情況更加嚴(yán)重。本研究也發(fā)現(xiàn)MHD 組的PD 和CAL 均高于對(duì)照組，同時(shí)MHD 組的牙周炎患病率也高于對(duì)照組［9，19，21］?？赡苁墙K末期腎臟病患者處于尿毒癥狀態(tài)，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能受損，使患者免疫系統(tǒng)功能紊亂，降低對(duì)牙周致病菌的殺傷作用，從而加重牙周疾病的進(jìn)程［14］。其次，由于整個(gè)透析療程長(zhǎng)，MHD 患者的心理負(fù)擔(dān)較重，對(duì)口腔衛(wèi)生重視程度低，口腔保健意識(shí)相對(duì)薄弱。同時(shí)MHD 組中合并糖尿病的比例為29.3%，高于對(duì)照組，由于糖尿病是牙周炎的危險(xiǎn)因素之一，這些因素合并從而導(dǎo)致MHD 組牙周炎患病率較高。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示MHD 組的牙周炎患病率和嚴(yán)重程度高于健康對(duì)照組，但兩組齲病狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，應(yīng)開展針對(duì)終末期腎臟病患者的口腔健康宣教，加強(qiáng)終末期腎臟病患者的口腔保健工作。未來應(yīng)開展設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，觀察實(shí)施牙周基礎(chǔ)治療是否利于終末期腎臟病患者的預(yù)后。