唐兢， 葉暢暢， 夏鐘毅， 吳萬紅， 黃萍， 吳亞菲

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙周病科，四川 成都（610041）

第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，35～44 歲人群中牙石檢出率96.7%，牙齦出血檢出率為87.4%［1］。牙周病被證實(shí)是全身性疾病如心血管疾病、II 型糖尿病、早產(chǎn)低體重兒等的危險(xiǎn)因素［2］。Offenbacher 首先發(fā)現(xiàn)分娩低出生體重兒的婦女，其牙周組織附著喪失程度大于分娩正常體重兒的產(chǎn)婦［3］。目前通過對(duì)臨床大數(shù)據(jù)的回顧發(fā)現(xiàn)，孕婦重度牙周炎可能是引起小于胎齡兒（small for gestation age，SGA）等不良妊娠結(jié)局的主要危險(xiǎn)因素之一［4］，牙周疾病人群分娩低體重兒的危險(xiǎn)度為牙周健康者的1.65 倍［5］，牙周炎使早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加1 倍［6］，也有研究認(rèn)為妊娠牙周疾病與SGA無關(guān)［7］，還缺乏前瞻性的研究來證實(shí)兩者之間的相關(guān)性。近年來，隨著生育政策的開放，我國(guó)高齡產(chǎn)婦（≥35 歲）日漸增多［8］，SGA 的出生率未能得到有效控制。SGA 是圍產(chǎn)期預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，與新生兒存活率息息相關(guān)。本研究通過臨床牙周檢查及問卷收集調(diào)查215 例孕婦中影響妊娠期牙周疾病發(fā)生的相關(guān)社會(huì)環(huán)境因素，分析妊娠期婦女的牙周狀況對(duì)SGA 出生的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（WCHSIRB-OT-2016-053）。納入自2015年5 月至2018 年5 月，于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙周?？凭驮\的孕婦215 例，年齡21～44 歲，所有資料采集及牙周檢查在妊娠中期（16～24 周）進(jìn)行。在被納入本研究之前，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)?zāi)康募皺z查方法的介紹并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：無全身系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、高血壓等；無免疫系統(tǒng)疾病病史，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；口內(nèi)至少有20 顆余留牙，至少四顆磨牙，且每象限不少于5 顆；3 個(gè)月內(nèi)無牙周治療史；3 個(gè)月內(nèi)無抗生素、非甾體類抗炎藥及免疫抑制劑服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠。

1.1.1 牙周情況分組 根據(jù)牙周病及植體周病國(guó)際新分類［9］，按流行病學(xué)調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，僅評(píng)價(jià)探診出血（bleeding on probing，BOP）及探診深度（probing depth，PD），將研究人群分為3類：①牙周健康組：無附著喪失，無假性牙周袋時(shí)PD ≤ 3 mm，全口BOP% ＜10%；②牙齦炎組：無附著喪失，全口BOP% ≥10%；③牙周炎組：至少4 顆牙齒存在、至少1 個(gè)PD ≥4 mm 且臨床附著喪失（clinical attachment loss，CAL）≥3 mm伴有BOP（+）的位點(diǎn)［10］。

1.1.2 分娩結(jié)局分組 根據(jù)Dai 等［11］研究收集的資料整理出2006～2010 年我國(guó)胎兒不同胎齡平均出生體重第十百分位數(shù)表（表1），將納入樣本根據(jù)分娩結(jié)果分為兩類：新生兒體重小于同胎齡平均體重的第十百分位數(shù)［12］，其母親被納入SGA 組，其余為非SGA 組。比較時(shí)新生兒胎齡向下取整。

1.2 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況采集

采用自制的孕婦基本信息采集表（見本文OSID 碼）采集研究對(duì)象基本資料及醫(yī)療相關(guān)信息，包括：年齡，就診時(shí)妊娠周數(shù)，教育程度，家庭月收入，系統(tǒng)性疾病，飲酒情況，醫(yī)療史，藥物使用情況等。

表1 2006～2010 年中國(guó)胎兒不同胎齡平均出生體重第十百分位數(shù)Table 1 10th percentile for average birth weight of Chinese different gestational ages newborns during 2006-2010 g

1.3 牙周情況記錄

牙周袋PD：牙周探針進(jìn)行全口牙周探診，每顆牙探診6 個(gè)位點(diǎn)（近中頰，頰面正中，遠(yuǎn)中頰，近中舌，舌面正中，遠(yuǎn)中舌位點(diǎn)），計(jì)算平均值記為個(gè)體樣本PD，并計(jì)算個(gè)體各位點(diǎn)PD ≥3、4、5 mm 的百分比。

CAL：齦緣位于釉牙骨質(zhì)界冠方時(shí)，CAL 計(jì)算方法為牙周袋探診深度減去齦緣到釉牙骨質(zhì)界的距離；齦緣位于釉牙骨質(zhì)界根方時(shí)，CAL 計(jì)算方法為牙周袋探診深度加上齦緣到釉牙骨質(zhì)界的距離，計(jì)算平均值記為個(gè)體樣本CAL。

BOP：鈍頭牙周探針的尖端置于齦下1 mm 處，觀察20 s，出血記錄為BOP 陽性，否則記為BOP 陰性。檢查所有牙齒的6 個(gè)位點(diǎn)，計(jì)算BOP 陽性位點(diǎn)數(shù)占總位點(diǎn)數(shù)的比例為BOP 陽性率（BOP%）。

1.4 牙周治療的選擇

在記錄牙周情況的同時(shí)，患者知情同意下選擇是否接受牙周基礎(chǔ)治療。治療組（106 例）患者在同一牙周?？漆t(yī)師操作下進(jìn)行牙周超聲齦上潔治及齦下刮治，一周后進(jìn)行復(fù)查，無其余治療措施。非治療組（109 例）僅進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，不進(jìn)行其他治療措施。

1.5 分娩結(jié)果采集

預(yù)產(chǎn)期后一個(gè)月內(nèi)電話回訪患者獲取分娩結(jié)果，包括：新生兒胎齡，體重，性別，分娩方式等指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 軟件（22.0）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料在數(shù)據(jù)分析之前，采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)了解數(shù)據(jù)的分布情況，呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用One-way ANOVA 或t 檢驗(yàn)對(duì)變量組間差異進(jìn)行分析；不呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，用中 位 數(shù)（P25，P75）表示，采用Kruskal-Wallis H 或Mann-Whitney 檢驗(yàn)對(duì)變量組間差異進(jìn)行分析。定性資料用頻數(shù)（百分比）表示，采用列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Spearman 檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 牙周健康組、牙齦炎組、牙周炎組組間特征比較

按照牙周情況分組，其中牙周炎患者32 例（14.9%），記做牙周炎組；牙齦炎患者171 例（79.5%），記做牙齦炎組；牙周健康者12 例（5.6%），記做牙周健康組。3 組間的特征比較見表2。

牙周健康組的家庭月收入較牙周炎組及牙齦炎組高（P ＜0.05），未發(fā)現(xiàn)各組間的年齡、教育程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）?？谇痪S護(hù)因素中，97.2%（209 人）的孕婦每日刷牙不少于2 次，但刷牙時(shí)間≥3 min 的孕婦比例僅為32.1%（69 例）；使用漱口水的比例為34%（73/215），使用牙線的孕婦比例為15.3%（33/215），牙周健康組使用牙線者較牙齦炎組多（P ＜0.05）。有定期進(jìn)行口腔檢查習(xí)慣的患者為39.1%（84 例）。刷牙時(shí)間、刷牙次數(shù)、使用漱口水各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

年口腔就醫(yī)率（P＝0.041，r＝0.14）、刷牙時(shí)間（P＝0.02，r＝0.159）、接受牙周治療情況（P＝0.015，r＝0.161）與經(jīng)濟(jì)收入呈正相關(guān)；出生周數(shù)（P＝0.029，r＝-0.149）、平 均PD（P＝0.005，r＝-0.192）、BOP%（P＝0.003，r＝-0.199）與經(jīng)濟(jì)收入負(fù)相關(guān)。刷牙時(shí)間（P＝0.031，r＝0.147）、年口腔就醫(yī)率（P＝0.014，r＝0.168）、醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買率（P＝0.003，r＝0.205）、牙 線 使 用 情 況（P＝0.026，r＝0.152）、漱口水使用情況（P＝0.034，r＝0.145）、對(duì)妊娠牙周知識(shí)的認(rèn)知（P＝0.001，r＝0.252）與受教育年限正相關(guān)。

最終23 例患者的分娩屬于SGA，有1 例來自牙周炎組（1/32，3.1%），21 例來自牙齦炎組（21/171，12.3%），1 例來自牙周健康組（1/12，8.3%）。雖然SGA 率在牙齦炎組最高，但未發(fā)現(xiàn)與其它組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表2 不同牙周分組受試對(duì)象的特征Table 2 Demographic characteristics of subjects in the different periodontal groups n（%）

2.2 SGA 組與非SGA 組特征比較

SGA 組年齡、BMI 等基本人群特征，教育程度、家庭月收入等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，刷牙時(shí)間、刷牙頻率等口腔衛(wèi)生維護(hù)措施均與非SGA 組相似，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分娩結(jié)果方面，SGA 組的出生體重（2 622.17±242.69）g 低于非SGA 組（3 321.78±378.5）g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝6.257，P＝0.001），組間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。牙周臨床指標(biāo)PD、BOP%組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。SGA 組的PD ≥5 mm%（5.06%）和PD ≥4 mm%（25%）高于非SGA 組（0.62%，10.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝5.563，P＝0.045；Z＝6.621，P＝0.03）。妊娠中期接受牙周基礎(chǔ)治療的人群中發(fā)生SGA 的比例為8.5%（9/106），未接受治療的人群中發(fā)生SGA 的比例為12.8%（14/109），SGA 發(fā)生率在接受治療組與未接受治療組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.141，P＝0.707）。

3 討 論

妊娠期婦女飲食習(xí)慣改變，激素分泌及代謝水平變化，易導(dǎo)致妊娠期齦炎、妊娠期牙周炎及妊娠期牙齦瘤等疾病發(fā)生。在日本年輕孕婦中患牙周疾病的比例占11.3%［13］，在我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究報(bào)導(dǎo)。Jiang 等［14］對(duì)我國(guó)孕前婦女進(jìn)行抽樣調(diào)查牙周疾病患病比例為73.9%，我國(guó)尚無妊娠期牙周疾病的全國(guó)性流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，上海市561 名孕婦的牙周疾病患病率為49.6%［15］。

菌斑生物膜是牙周炎癥的始動(dòng)因子，未掌握正確的菌斑控制方法可能是妊娠期牙周病發(fā)生率居高不下的一個(gè)重要原因。在本研究中，盡管每日刷牙不少于2 次的患者比例高達(dá)97.2%，但調(diào)查人群中刷牙時(shí)間≥3 min 的患者比例僅為32.1%，有研究表明刷牙頻率與受教育年限有關(guān)［16］，本研究未發(fā)現(xiàn)刷牙頻率與受教育年限的相關(guān)性，但刷牙時(shí)間、年口腔就醫(yī)率、口腔醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買率、牙線及漱口水使用情況、對(duì)妊娠期牙周疾病認(rèn)知均與受教育年限具有正相關(guān)性。提示在我國(guó)刷牙這一行為習(xí)慣得到了普及，但對(duì)正確的刷牙方式及時(shí)間的知識(shí)仍然匱乏，需進(jìn)一步加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教。

妊娠期牙周疾病的發(fā)生與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素相關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)有定期進(jìn)行口腔檢查習(xí)慣的患者僅為39.1%，低于美國(guó)2012 年孕婦口腔就診率［17］，口腔治療費(fèi)用限制了低收入人群的就診［18］。研究顯示牙周齦下菌斑，齦上牙石的量及牙齦出血情況均與月收入有關(guān)，低收入是牙周疾病的危險(xiǎn)因素［19］。研究者對(duì)2 566 名受試者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5 年的追蹤，將收入、教育程度與附著喪失水平和失牙數(shù)進(jìn)行回歸分析，發(fā)現(xiàn)低收入群體牙周組織危險(xiǎn)程度是普通群體的1.63 倍［20］。本研究發(fā)現(xiàn)，牙周健康組和牙齦炎組家庭月收入較牙周炎組高，和上述研究一致。大部分研究認(rèn)為這些社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素更多是通過限制妊娠期婦女對(duì)口腔保健知識(shí)的了解，影響其生活環(huán)境和衛(wèi)生習(xí)慣。菌斑控制對(duì)牙周疾病的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要，本研究中牙周健康組較牙齦炎組使用牙線更多，提示菌斑控制與牙齦炎癥發(fā)展有關(guān)，而經(jīng)濟(jì)條件制約了看牙醫(yī)的頻率和口腔衛(wèi)生維護(hù)措施的進(jìn)行［15］。妊娠期婦女對(duì)不良口腔健康負(fù)面影響妊娠的知識(shí)了解不足［15］，應(yīng)加強(qiáng)孕婦口腔健康知識(shí)教育，以低收入人群為重點(diǎn)對(duì)象，開展口腔衛(wèi)生宣教與講座，并且將孕前及孕中期口腔檢查納入婦產(chǎn)科常規(guī)醫(yī)囑。

研究認(rèn)為重度牙周炎是引起早產(chǎn)、低體重出生、小于胎齡兒等不良妊娠結(jié)局的主要危險(xiǎn)因素之一［21］。本研究雖未發(fā)現(xiàn)胎兒出生體重及周數(shù)在不同牙周分組間的差異，但是深牙周袋比例在SGA 組高于非SGA 組。Lafaurie 等［21］研究顯示，PD ≥4 mm 的深牙周袋是低出生體重、早產(chǎn)、SGA的危險(xiǎn)因素。臨床回顧發(fā)現(xiàn)，當(dāng)牙周病PD 逐漸增大時(shí)，早產(chǎn)發(fā)生率顯著增加［22］。然而仍有少量研究與上述研究并不一致，如Fogacci 等［23］的病例對(duì)照研究和Kruger 等［24］的多中心臨床病例對(duì)照研究均認(rèn)為牙周臨床參數(shù)與不良妊娠結(jié)局無關(guān)?？赡艿脑蚴遣煌芯恐醒芯咳巳旱漠愘|(zhì)性，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不同，對(duì)牙周臨床參數(shù)的評(píng)估的異質(zhì)性，對(duì)牙周疾病的分類不同，對(duì)不良妊娠結(jié)局的定義不同，數(shù)據(jù)記錄和處理方式也存在差異。

本研究未發(fā)現(xiàn)SGA 的發(fā)生率在治療組和非治療組的差異。研究顯示妊娠中期的牙周治療不能改變不良妊娠結(jié)局：在妊娠中期進(jìn)行非手術(shù)牙周治療對(duì)早產(chǎn)低體重出生無顯著影響［25］；Rangel-Rincon 等［26］納入13 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，不足以證明在妊娠中期接受牙周治療的孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率顯著降低。Spivakovsky［27］納入15 項(xiàng)研究進(jìn)行分析，認(rèn)為妊娠中期牙周治療對(duì)早產(chǎn)無明顯影響。Jiang 等［28］在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)使用漱口水可改善孕期牙周健康，但未導(dǎo)致胎齡改變。但也有研究顯示，在妊娠中期進(jìn)行牙周治療可降低圍產(chǎn)期胎兒的死亡率和早產(chǎn)率［29］，增加出生體重［30］。

本研究設(shè)置了較嚴(yán)格的納入和排除條件，收集詳盡的信息，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、牙周情況及妊娠結(jié)局，進(jìn)行精確的數(shù)據(jù)錄入和分析，但仍存在一些不足。首先，受試者來自于口腔醫(yī)院，牙周健康樣本比例少，牙齦炎患者占較大比例，不能完全代表總體人群特征。其次，本研究未能全面收集到治療組牙周基礎(chǔ)治療后的牙周各項(xiàng)指標(biāo)。針對(duì)以上不足，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本人群，完善調(diào)查。

本研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素在某些程度上可以影響妊娠期牙周疾病的發(fā)生，患者家庭經(jīng)濟(jì)收入、使用牙線情況影響妊娠期牙周疾病的發(fā)生。妊娠期婦女的深牙周袋比例一定程度上影響小于胎齡兒的出生。