張丹， 曹鈺彬， 林潔

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔麻醉科，四川成都（610041）

牙頜面畸形是頜面外科較常見的畸形，正頜手術(shù)需要將上、下頜骨分塊切開，按照預(yù)定模型重新塑形、復(fù)位再固定，手術(shù)創(chuàng)傷較大。由于口腔頜面部神經(jīng)分布密集，特別是三叉神經(jīng)對(duì)于口腔頜面部的感覺有十分重要的作用。尤其是牽涉到下頜骨的正頜手術(shù)，由于下頜骨較為致密，且下頜骨中包含有三叉神經(jīng)第三支的分支下牙槽神經(jīng)，因此，下頜骨正頜手術(shù)術(shù)后疼痛更為明顯［1-2］。目前臨床上對(duì)于正頜手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法多采用阿片類藥物為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛。雙側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉用于術(shù)后鎮(zhèn)痛在正頜外科手術(shù)中鮮有報(bào)道，本研究旨在觀察雙側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯聯(lián)合帕瑞昔布鈉多靜脈注射模式鎮(zhèn)痛用于正頜手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

納入2018 年2 月～2019 年2 月四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正頜外科擬擇期行下頜骨矢狀骨劈開術(shù)+頦成型術(shù)患者40 例，所有患者或委托代理人簽署知情同意書。本臨床試驗(yàn)經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45 歲，性別不限，無腦功能障礙，能配合并正確理解漢語、表達(dá)意愿者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有頜面部神經(jīng)病理學(xué)改變或頜面部手術(shù)史或創(chuàng)傷史；②長(zhǎng)期阿片類藥物使用（每天或幾乎每天使用阿片類藥物＞3 個(gè)月）；③酒精或藥物濫用，或?qū)Ρ狙芯恐惺褂玫娜魏嗡幬铮ň植柯樽硭帲┻^敏者；④磺胺類過敏，或患有心血管病史的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)阻滯失敗或各種原因不能配合完成研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉訪視 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，術(shù)前1 天訪視，對(duì)其進(jìn)行疼痛宣教及疼痛評(píng)分培訓(xùn)。

1.2.2 術(shù)中處理 手術(shù)當(dāng)天，所有患者采用全身麻醉，以丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 誘導(dǎo)插管。手術(shù)開始前追加舒芬太尼0.1 μg/kg，順式阿曲庫銨0.05 mg/kg，麻醉維持瑞芬太尼0.1～0.3 μg/kg/min、順式阿曲庫銨間斷靜脈推注、1%～3% 七氟烷持續(xù)吸入。采用SPSS軟件生成隨機(jī)數(shù)字，于手術(shù)當(dāng)日將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組20 例。觀察組在手術(shù)結(jié)束縫合時(shí)將1%羅哌卡因經(jīng)矢狀劈開骨縫注于雙側(cè)下牙槽神經(jīng)處各2 mL，術(shù)畢予以帕瑞昔布鈉40 mg靜推。對(duì)照組在手術(shù)結(jié)束前5 min 連接好靜脈鎮(zhèn)痛泵，給予負(fù)荷劑量3 mL，背景量5 mL，追加量0.5 mL，鎖定時(shí)間20 min。鎮(zhèn)痛泵的配制包含舒芬太尼100 μg、托烷司瓊10 mg。

1.2.3 術(shù)后隨訪觀察 評(píng)價(jià)并記錄術(shù)后2、4、8、

24、48 h 患者疼痛強(qiáng)度。如患者不耐受疼痛則予以帕瑞昔布鈉40 mg 靜脈注射并記錄總量。記錄患者呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢、低血壓等鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)的次數(shù)及嚴(yán)重程度。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛強(qiáng)度采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）：0 分為無痛，10 分為難以忍受的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。

鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分：1 分為不安靜、煩躁；2 分為安靜、合作；3 分為嗜睡、能聽從指令；4 分為睡眠狀態(tài)、可喚醒；5 分為喚醒反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡狀態(tài)、呼喚不醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)結(jié)果運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。本實(shí)驗(yàn)計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher 確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 納入患者的一般情況

納入40 例患者，1 例患者神經(jīng)阻滯失敗，1 例在術(shù)后24 h 拒絕配合完成實(shí)驗(yàn)被剔除，共38 例患者完成實(shí)驗(yàn)，觀察組和對(duì)照組各19 例。兩組患者的性別、年齡、體重的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of two groups of patients

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)疼痛強(qiáng)度和Ramsay 評(píng)分

如表2 所示，各時(shí)間點(diǎn)兩組患者疼痛強(qiáng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者Ramsay 評(píng)分比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)

鎮(zhèn)痛治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓和皮膚瘙癢。觀察組惡心嘔吐發(fā)生率為21%（4 例），對(duì)照組惡心嘔吐發(fā)生率為53%（10 例），觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.046）；觀察組頭暈發(fā)生率為11%（2例），對(duì)照組頭暈發(fā)生率為26%（5 例），觀察組與對(duì)照組頭暈的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.202）。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛強(qiáng)度和Ramsay 評(píng)分Table 2 Pain intensity and Ramsay score at each time point after operation in both groups n＝19，x±s

3 討 論

正頜手術(shù)患者對(duì)手術(shù)本身期望值較高，疼痛和不良反應(yīng)的發(fā)生不利于術(shù)后恢復(fù)，且舒適度降低［3］。有學(xué)者研究了使用多種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（包括咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、安乃近、曲馬多等）進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用來控制正頜手術(shù)術(shù)后疼痛，然而效果不佳［4］。近年來，大量研究報(bào)道術(shù)中使用神經(jīng)阻滯麻醉可以減少全麻手術(shù)術(shù)后疼痛的發(fā)生及強(qiáng)度，結(jié)果顯示，神經(jīng)阻滯的效果遠(yuǎn)好于單純鎮(zhèn)痛藥物［5-7］。全麻術(shù)中使用神經(jīng)阻滯麻醉在口腔頜面外科中也有報(bào)道，其結(jié)果也顯示神經(jīng)阻滯能夠明顯減少全麻術(shù)后手術(shù)切口疼痛［8］。然而，在正頜手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面，尚無研究明確報(bào)道神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)全麻正頜手術(shù)術(shù)后疼痛的效果［9］?？紤]到下頜骨神經(jīng)支配較為單一，下頜骨手術(shù)術(shù)后使用神經(jīng)阻滯麻醉控制疼痛相對(duì)較為簡(jiǎn)單，因此，本研究對(duì)單純下頜骨正頜手術(shù)的患者進(jìn)行觀察。

羅哌卡因是一種酰胺類長(zhǎng)效局麻藥［10］具有較低的誘發(fā)心血管和神經(jīng)毒性的可能性［11-12］，Brkovic?等［13］研究證實(shí)羅哌卡因（1%，2 mL）用于下牙槽神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛有效，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。Ogura 等［14］表明0.75%羅哌卡因在種植手術(shù)中用于下牙槽神經(jīng)阻滯時(shí)能有效地控制疼痛。Chatellier 等［15］研究表明雙側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯在下頜骨矢狀切開截骨術(shù)術(shù)后降低了患者惡心嘔吐發(fā)生率。帕瑞昔布鈉是選擇性環(huán)氧化物酶2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑，通過選擇性抑制COX-2 的表達(dá)，抑制前列腺素生成以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果［16-17］。與非COX-2 抑制劑相比，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率低，且不影響血小板聚集和凝血時(shí)間［18］，已在多種手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中獲得良好療效。

本研究中觀察組患者鎮(zhèn)痛模式采用雙側(cè)羅哌卡因（1%，2 mL）術(shù)中下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后聯(lián)合帕瑞昔布鈉多模式鎮(zhèn)痛方式，對(duì)照組采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（舒芬太尼＋托烷司瓊），結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組兩種鎮(zhèn)痛模式均對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有相當(dāng)良好的鎮(zhèn)痛效果。兩組患者術(shù)中使用相同麻醉方案，阿片類藥物使用量無明顯差異，術(shù)后兩組患者在各觀察點(diǎn)的VAS 疼痛評(píng)分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。顯示兩種鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。正頜手術(shù)由于手術(shù)部位的特殊性，易引起迷走神經(jīng)亢進(jìn)，反射性惡心嘔吐［19-20］。手術(shù)中吞咽多量積血以及全身麻醉藥的副作用均可引起不同程度惡心嘔吐。在本研究中，為減少術(shù)中分泌物及血液吞咽對(duì)患者的嘔吐發(fā)生率，所有患者均于術(shù)中進(jìn)行咽腔砂條填塞，阻擋術(shù)中積血及分泌物吞入胃內(nèi)。在本研究中，觀察組19 例患者術(shù)后隨訪中出現(xiàn)惡心嘔吐4 例、頭暈2 例。對(duì)照組19 例患者術(shù)后隨訪中出現(xiàn)惡心嘔吐10 例、頭暈5 例。觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)于正頜患者來說，雙側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯（1%羅哌卡因）聯(lián)合帕瑞昔布鈉靜脈鎮(zhèn)痛與單純靜脈鎮(zhèn)痛有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但前者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較低，值得臨床推廣應(yīng)用。