谷瑞東，孫凱健，肖 凡，王 琳，姜艷華，陳琳琳

(沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 眼科，遼寧 沈陽(yáng) 110031)

慢性淚囊炎是最常見(jiàn)的淚囊疾病，多繼發(fā)于鼻淚管狹窄或阻塞，淚液滯留于淚囊內(nèi)，伴發(fā)細(xì)菌感染引起，多為單側(cè)發(fā)病。多見(jiàn)于中老年女性，特別是絕經(jīng)期婦女。主要癥狀為淚溢、溢膿。慢性淚囊炎對(duì)眼球構(gòu)成潛在威脅,是內(nèi)眼手術(shù)的手術(shù)禁忌證之一。常用的手術(shù)治療方式是外路經(jīng)皮膚徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)或經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy，EE-DCR)[1]。但外路經(jīng)皮膚徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)存在一些需要改進(jìn)的缺點(diǎn)：比如手術(shù)視野狹小，術(shù)中易出血，需在皮膚表面切口，損傷淚囊周圍輪匝肌等。EE-DCR避免了上述不足，而且還可以同時(shí)治療鼻中隔偏曲等鼻部相關(guān)疾病。自2015年6月至2019年6月沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院收治了慢性淚囊炎患者386例(392只眼)，均采用EE-DCR進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共386例(392只眼)，其中男性52例，女性334例，年齡43～92歲。雙側(cè)淚囊炎3例(6只眼)，外傷性淚囊炎7例(7只眼)，人工淚管留置術(shù)后3例(3只眼)，淚囊粘液囊腫3例(3只眼)，鼻中隔嚴(yán)重偏曲4例(4只眼)。

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)檢查：(1)沖洗淚道：沖洗可見(jiàn)膿性分泌物返流，鼻咽部無(wú)或少量沖洗液流入。(2)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)前鼻腔檢查：檢查是否存在鼻中隔嚴(yán)重偏曲、鼻腔新生物等特殊情況，必要時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。(3)淚囊造影：自上淚小點(diǎn)注入復(fù)方泛影葡胺造影劑，15～20 min后行眼眶CT檢查，證實(shí)淚囊高密度造影劑充盈，同時(shí)顯示出淚囊大小。(4)術(shù)前剃掉鼻毛，防止阻礙手術(shù)視野[2]。

1.3 手術(shù)方法

EE-DCR：所有患者均在全麻下接受手術(shù)治療，術(shù)側(cè)腎上腺素棉片收縮中鼻道，利多卡因注射液行篩前神經(jīng)阻滯麻醉。以鉤突為基底，自中鼻甲前端附著處上3～5 mm向前下做10～15 mm長(zhǎng)的鼻粘膜切口，暴露上頜骨額突及淚頜縫，磨鉆磨薄骨壁，咬骨鉗咬除磨薄骨質(zhì)，制作一約8 mm ×13 mm骨孔，暴露淚囊。自上淚點(diǎn)插入探針，定位并頂起淚囊，用穿刺刀縱向切開(kāi)淚囊，制作“]”形淚囊粘膜瓣，自上淚小管徹底沖洗淚道。將淚囊瓣展平，修剪鼻粘膜瓣，與淚囊瓣對(duì)接吻合，表面敷以Merogel。如存在淚道阻塞明顯和或淚囊瓣展開(kāi)不充分的病例，則置入硅膠淚道引流管，本研究中共有7例(7只眼)置入硅膠淚道引流管。本研究還包括鼻中隔嚴(yán)重偏曲4例(4只眼)，先由耳鼻喉科醫(yī)師行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，然后由眼科醫(yī)生繼續(xù)行EE-DCR。

鼻中隔偏曲矯正術(shù)：全部患者均在全麻下接受手術(shù)治療，術(shù)側(cè)腎上腺素棉片收縮中鼻道，利多卡因注射液在偏曲側(cè)鼻粘膜下行局部浸潤(rùn)麻醉，從偏曲側(cè)鼻中隔前下方切透粘膜達(dá)軟骨表面，分離偏曲側(cè)鼻中隔的軟骨膜和粘膜，于切口后1 mm處切開(kāi)軟骨達(dá)對(duì)側(cè)軟骨膜，分離對(duì)側(cè)的軟骨膜和粘膜，在鼻中隔軟骨于骨交界處離斷行減張，切除偏曲的軟骨和骨棘，5-0縫線縫合粘膜切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后術(shù)側(cè)鼻腔內(nèi)滴用呋麻滴鼻劑及曲安奈德滴鼻劑，術(shù)眼點(diǎn)抗生素眼藥水，典必殊滴眼液沖洗淚道[3],術(shù)后 1 周、2 周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)復(fù)診，予以淚道沖洗及鼻內(nèi)窺鏡檢查，及時(shí)清理引流口、息肉等，硅膠淚道引流管于術(shù)后3～6個(gè)月拔出。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:鼻內(nèi)窺鏡下檢查可見(jiàn)造瘺口形成良好、通暢，淚溢、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢。好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)窺鏡下檢查可見(jiàn)造瘺口形成良好，淚道沖洗通暢或略有阻力，無(wú)溢膿癥狀，但存在溢淚。無(wú)效：鼻內(nèi)窺鏡下檢查可見(jiàn)造瘺口處于半封閉或封閉狀態(tài)，無(wú)溢膿癥狀，有溢淚現(xiàn)象發(fā)生，伴沖洗不通暢。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功，二者相加為有效。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，治愈348例(354只眼)，好轉(zhuǎn)23例(23只眼)，無(wú)效15例(15只眼)。治愈率90.2% ，好轉(zhuǎn)率5.9% ，無(wú)效率 3.9%，總有效率96.1%。見(jiàn)表1，圖1。復(fù)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)11例病例有軟組織口閉合傾向，吻合口周邊小息肉生長(zhǎng)，阻塞部分造瘺口，用帶有負(fù)壓的吸切器咬除息肉，之后復(fù)查效果良好，吻合口一直保持通暢，未再發(fā)生息肉阻塞情況。

表1 各復(fù)查時(shí)間點(diǎn)的復(fù)查人數(shù)及療效

3 討 論

隨著微創(chuàng)已成為外科手術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)，EE-DCR較傳統(tǒng)經(jīng)皮膚入路的術(shù)式具有很多優(yōu)勢(shì)[4]: (1)可同時(shí)治療部分鼻腔疾病，比如嚴(yán)重的鼻中隔偏曲。(2)可避免對(duì)內(nèi)眥韌帶和輪匝肌的傷害，避免了對(duì)淚液泵的破壞，保留了生理的淚液引流、虹吸作用。(3)借助照明系統(tǒng)和視頻放大系統(tǒng)，手術(shù)更精確、精細(xì)，損傷更小。(4)避免了面部皮膚切口影響美觀。(5)對(duì)于傳統(tǒng)外路手術(shù)失敗的病例仍有一定的成功率。(6)制作骨孔時(shí)使用了動(dòng)力系統(tǒng)，骨孔邊緣更光滑、整齊，減少了粘膜粘連。由于EE-DCR具有上述多種優(yōu)勢(shì)，接受這種術(shù)式的患者和醫(yī)師也越來(lái)越多[5]。

患者，男，59歲，右眼慢性淚囊炎病史5個(gè)月，無(wú)手術(shù)治療史，于全麻下接受EE-DCR治療，術(shù)后溢淚、流膿癥狀消失，術(shù)后隨訪3個(gè)月，造瘺口形成良好、通暢。A：術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡下檢查，顯示右側(cè)鼻腔情況; B： EE-DCR術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，箭頭示造瘺口通暢圖1 鼻內(nèi)窺鏡下觀察Fig 1 Nasal endoscopic findings

本研究中所有患者均在全麻下接受手術(shù)治療，相對(duì)于局麻手術(shù)其優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中便于控制血壓，也可以減少患者因?qū)κ中g(shù)的恐懼、緊張而引起的出血。本研究中包括4例鼻中隔嚴(yán)重偏曲的病例，鼻中隔的嚴(yán)重偏曲影響到了患者的呼吸通氣，所以我們術(shù)前聯(lián)系耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，在手術(shù)開(kāi)始時(shí)，先由耳鼻喉科醫(yī)生完成鼻中隔偏曲矯正術(shù)，再由眼科醫(yī)生完成EE-DCR，這種聯(lián)合手術(shù)的病例已有報(bào)道，報(bào)道中提出：最常見(jiàn)的鼻內(nèi)問(wèn)題是鼻中隔偏曲、鼻竇炎和鼻腔息肉，并提出眼科醫(yī)生和耳鼻喉科醫(yī)生共同在手術(shù)前評(píng)估患者、協(xié)調(diào)合作，提高了手術(shù)的成功率，減少手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦[6-7]。本研究中遇到3例雙側(cè)淚囊炎的病例，在完善術(shù)前檢查和全身狀態(tài)評(píng)估后，我們予以患者同時(shí)雙側(cè)EE-DCR，術(shù)后雙側(cè)效果均良好，類似的病例也已有報(bào)道[8]。同時(shí)雙側(cè)EE-DCR是一種安全的手術(shù)方案，可提供高成功率，使患者免于第二次手術(shù)的壓力，為患者提供雙側(cè)癥狀的解決方案，并立即改善患者的生活質(zhì)量。本研究中還包括3例人工鼻淚管留置術(shù)后的病例，術(shù)中打開(kāi)淚囊見(jiàn)到陳舊人工淚管，這種淚管材質(zhì)多為非硅膠成分，人工淚管與淚囊粘連嚴(yán)重，而且變得酥脆，我們?cè)谛g(shù)中取出多片人工淚管碎片。淚囊造影已經(jīng)成為我們術(shù)前的常規(guī)檢查，其優(yōu)點(diǎn)在于可以顯示淚囊大小、骨性變異、淚囊內(nèi)腫物等，而且我們根據(jù)EE-DCR手術(shù)成功率總結(jié)出：大淚囊的病例，即淚囊造影充盈明顯、形態(tài)飽滿的病例，術(shù)中淚囊瓣展開(kāi)的更充分，于鼻粘膜對(duì)合得更好，易形成比較寬敞且光滑的吻合口，術(shù)后成功率高，而且這種病例我們不會(huì)置入硅膠淚道引流管，主要是考慮到異物刺激反應(yīng)和可能引起感染的因素；而小淚囊的病例，即淚囊造影充盈不充分，呈線狀或小的類圓形，這樣的病例成功率較低，術(shù)中吻合口形成比較小，比較容易閉鎖，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和我們自己的臨床總結(jié)，對(duì)于淚囊瓣小的病例我們會(huì)置入硅膠淚道引流管，目的是防止吻合口過(guò)早閉鎖，3～6個(gè)月復(fù)查時(shí)拔出硅膠淚道引流管。本研究中7例置入硅膠淚道引流管的患者，在拔除引流管后、復(fù)查結(jié)束時(shí)，其中4例(4只眼)有效，有3例(3只眼)無(wú)效，分析原因考慮：淚囊瓣小的病例吻合口也比較小，容易引起軟組織窗過(guò)早閉合，這是由于病例的自身?xiàng)l件造成的，盡管留置引流管預(yù)防造瘺口閉合，但療效還不能令人滿意。關(guān)于EE-DCR術(shù)后是否置入硅膠淚道引流管也存在爭(zhēng)議，有不同的手術(shù)指征，有相關(guān)研究指出：在慢性淚囊炎合并鼻淚管阻塞患者的治療中，EE-DCR聯(lián)合淚道置管術(shù)的效果較好，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚管阻塞明確的病例，置入硅膠淚管是非常必要的[9-10]。也有結(jié)果表明，EE-DCR的成功率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不受使用硅膠插管的影響[11-12]。還有報(bào)道指出，硅膠插管可能是慢性細(xì)菌感染的根源，可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗[13-14]。在本研究中還遇到3例淚囊粘液囊腫的病例，淚囊粘液囊腫是慢性淚囊炎的一種特殊類型，其形成機(jī)制為：存在鼻淚管阻塞的同時(shí)，在淚管進(jìn)入淚囊區(qū)存在單項(xiàng)瓣膜樣結(jié)構(gòu)，這樣淚囊內(nèi)的粘液就只進(jìn)不出，從而形成囊性包塊，這樣的病例淚囊擴(kuò)張明顯，造影顯示淚囊充盈明顯，術(shù)后吻合口形成良好，手術(shù)成功率較高。本研究中還涉及到7例外傷性淚囊炎的病例，術(shù)前淚囊造影可以很好地顯示淚囊的大小及阻塞的位置，外傷性淚囊炎的病例多伴骨性結(jié)構(gòu)的損傷，較多見(jiàn)的是發(fā)生于骨性鼻淚管段的骨折和移位，這樣的病例可以接受EE-DCR，術(shù)后成功率受淚囊大小及骨性鼻淚管段損傷情況的綜合影響，本研究中5例治愈，1例好轉(zhuǎn)，1例無(wú)效。本研究應(yīng)用Merogel覆蓋于淚囊瓣與鼻粘膜瓣吻合處，Merogel中包含透明質(zhì)酸，利于粘膜上皮增生，并且Merogel內(nèi)含有凝血因子Ⅻ，可以起到止血的作用，提高了手術(shù)的成功率[15]。

本研究中15例無(wú)效的病例中，有11例是有手術(shù)治療病史的陳舊病例(包括激光、多次探通、置管等)，3例是小淚囊病例，1例是陳舊性外傷導(dǎo)致慢性淚囊炎病例，手術(shù)失敗的病例大多病情復(fù)雜，所以我們通過(guò)大量的手術(shù)實(shí)踐，總結(jié)出EE-DCR需要注意的關(guān)鍵點(diǎn)和臨床技巧：(1)術(shù)前淚道沖洗:了解淚道阻塞情況，排除單純淚道阻塞情況[16]。(2)術(shù)前鼻內(nèi)窺鏡檢查：排除鼻中隔嚴(yán)重偏曲和或鼻腔新生物等特殊情況。(3)術(shù)前淚囊造影：了解淚囊充盈情況及其與附近骨性結(jié)構(gòu)的關(guān)系。(4)術(shù)前剃除鼻毛。(5)術(shù)中注意保護(hù)粘膜：避免因粘膜損傷導(dǎo)致粘膜粘連、過(guò)度增生。(6)適合的骨孔：過(guò)小的骨孔容易閉鎖。骨孔邊緣盡可能整齊、光滑，避免周邊粘膜過(guò)度增生及粘連[17-18]。(7)淚囊定位：術(shù)中淚囊的定位要準(zhǔn)確，可用淚道探針輔助。(8)吻合口緊密對(duì)合：鼻腔粘膜與淚囊粘膜的吻合應(yīng)對(duì)合緊密，吻合口可很快愈合。(9)術(shù)中沖洗淚道：將淚囊內(nèi)壁切開(kāi)之后，應(yīng)使用氯化鈉注射液對(duì)淚道進(jìn)行徹底的沖洗，防止淚道結(jié)石的殘留[19]。(10)術(shù)后定期復(fù)查：復(fù)查是非常必要的。有研究表明，EE-DCR失敗的主要原因是軟組織口閉合，繼發(fā)于骨窗過(guò)小和粘膜囊腫或術(shù)后瘢痕形成[20]。在剛接觸此類手術(shù)的醫(yī)師中，術(shù)中粘膜損傷的發(fā)生率較高[21]。此類手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，醫(yī)生至少行30次手術(shù)，才能獲得此類手術(shù)的穩(wěn)定手術(shù)技巧[22-23]。

綜上所述，EE-DCR治療慢性淚囊炎療效好、恢復(fù)快，借助照明系統(tǒng)和視頻放大系統(tǒng)，具有更精細(xì)、更確切、創(chuàng)傷更小等優(yōu)點(diǎn)，EE-DCR技術(shù)是常規(guī)治療慢性淚囊炎的有前途的替代方法。