張占紡，邸玉青，岳洪峰，劉春玲，張長群

(北京核工業(yè)醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，北京 102413)

支氣管哮喘(本文中簡稱為哮喘)是呼吸系統(tǒng)多發(fā)病、常見病，是一種異質(zhì)性疾病。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的呼吸困難、咳嗽、胸悶等，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及患者生命[1-2]。近年來哮喘發(fā)病趨勢嚴(yán)峻，中國成人哮喘患病率1.24%[3]。有研究表明中國哮喘患者的治療現(xiàn)狀仍不樂觀[4-5]，大部分哮喘患者未實現(xiàn)全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)中哮喘控制的預(yù)防和治療要求[6-7]。我國哮喘患者約3000萬人，哮喘患者中僅有28.5%實現(xiàn)了完全控制，未達(dá)到完全控制的哮喘患者超過2000萬[8]，哮喘急性發(fā)作的治療給社會帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]，尋求哮喘更有效的管理方法尤為迫切。目前哮喘控制測試評分(ACT)是監(jiān)測和評估哮喘病情較為有效的工具，但受患者主觀因素影響較大。有研究顯示檢測呼出氣一氧化氮濃度(FeNO)及外周血嗜酸性細(xì)胞百分比(EOS)也可指導(dǎo)哮喘患者的長期治療[10-11]，且操作簡單、安全。本研究擬探討EOS及FeNO在哮喘患者管理中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年10月北京核工業(yè)醫(yī)院呼吸內(nèi)科因支氣管哮喘急性發(fā)作住院的患者88例，隨機(jī)分為觀察組1共27例，其中男13例，女14例，年齡32～79歲，平均(57.7±11.1)歲；觀察組2共30例，其中男14例，女16例，年齡39～81歲，平均(58.3±10.2)歲；對照組共31例，其中男16例，女15例，年齡45～75歲，平均(57.6±9.2)歲。3組在性別、年齡分布等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合哮喘急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。(2)哮喘急性發(fā)作期完成了EOS，F(xiàn)eNO檢測，且FeNO≥36 ppb或EOS≥3.7%。(3)出院后每2個月能按時完成復(fù)診，共6次復(fù)診，并每次進(jìn)行EOS及FeNO檢測。(4)出院后能夠做到遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)格按照哮喘治療指南用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哮喘急性發(fā)作入院時EOS<3.7%或FeNO<36 ppb的患者。(2)因喘憋重、耳聾或其他原因不能完成FeNO檢測的患者。(3)隨訪過程中，因藥物的副作用或不良反應(yīng)停藥的患者。(4)隨訪過程中因其他疾病去世的患者。(5)未能夠按時完成6次隨訪的患者。本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 EOS檢測

抽取88例患者4 mL空腹靜脈血，1 h內(nèi)送至化驗室，采用全自動血細(xì)胞分析儀檢測，由專業(yè)技師嚴(yán)格按照儀器操作標(biāo)準(zhǔn)完成EOS檢測，并記錄EOS數(shù)值。

1.3 FeNO檢測

采用瑞典NIOX型ExhaledNO分析儀，根據(jù)美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸學(xué)會(ATS/ESR)推薦的FeNO標(biāo)準(zhǔn)化測定指南[13]進(jìn)行檢測。將患者兩個鼻孔用鼻夾夾住，深吸氣至肺總量位，以50 mL/s流速呼出氣體，直到呼氣過程中出現(xiàn)超過2 s的平臺期，得出測量結(jié)果，重復(fù)3次取平均值，提取結(jié)果單位以ppb表示。呼氣過程不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者可休息2 min后重新按以上標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測試。此操作由專業(yè)技師嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)范完成。

1.4 哮喘控制測試(ACT)評分

由呼吸科?？漆t(yī)師詳細(xì)向患者及家屬介紹ACT評分的測試方法，然后患者自己填寫，計算出ACT總分。20≤ACT≤25分為哮喘良好控制，16≤ACT≤19分為哮喘部分控制，5≤ACT≤15分為哮喘未控制[14]，ACT評分越高哮喘控制越好。

1.5 治療方法

應(yīng)用瑞典AstraZeneca AB公司生產(chǎn)的布地奈德福莫特羅粉吸入劑(商品名：信必可都保，160 μg/4.5 μg/吸，生產(chǎn)批號：WE8E；320 μg/9.0 μg/吸，生產(chǎn)批號：H20160447)；GLaxo Wellcome S A.公司生產(chǎn)的硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑(商品名：萬托林，100 μg/撳)。觀察組和對照組均按需吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑，每2個月進(jìn)行隨訪，隨訪時檢測EOS、FeNO及進(jìn)行ACT評分，隨訪1年。

觀察組1按初始FeNO值吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑，F(xiàn)eNO<36 ppb時，停止吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑；36 ppb≤FeNO<55 ppb，吸布地奈德福莫特羅粉吸入劑160 μg，晚1吸；當(dāng)55 ppb≤FeNO<70 ppb時，吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑160 μg，早、晚各1吸；FeNO≥70 ppb時，吸布地奈德福莫特羅粉吸入劑320 μg，早、晚各1吸。每2個月根據(jù)FeNO值調(diào)整藥物劑量。

觀察組2按初始EOS值吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑，當(dāng)EOS<3.7%時，停止吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑；3.7%≤EOS<4.5%時，吸布地奈德福莫特羅粉吸入劑160 μg，晚1吸；當(dāng)4.5%≤EOS<6.0%時，吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑160 μg，早、晚各1吸；EOS≥6.0%時，吸布地奈德福莫特羅粉吸入劑320 μg，早、晚各1吸。每2個月根據(jù)EOS值調(diào)整藥物劑量。

對照組則按照指南哮喘病情控制分級階梯式治療方案治療[12]，吸入不同劑量布地奈德福莫特羅粉吸入劑，每2個月根據(jù)ACT評分調(diào)整藥物劑量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組與對照組治療后ACT評分均較治療前明顯升高(P<0.05)。兩觀察組ACT評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩觀察組與對照組FeNO比較，除觀察組1第四次復(fù)查結(jié)果外，其余與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩觀察組與對照組EOS比較，除觀察組2第二次復(fù)查結(jié)果外，其余與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 三組哮喘患者治療前后ACT評分比較

P1：觀察組1與對照組比較；P2：觀察組2與對照組比較

表2 三組哮喘患者治療前后FeNO濃度比較

組別急性發(fā)作第一次復(fù)查第二次復(fù)查第三次復(fù)查第四次復(fù)查第五次復(fù)查第六次復(fù)查觀察組181.19±23.0835.50±13.6234.03±16.5134.11±14.0037.95±14.8135.13±14.836.70±14.31觀察組278.05±28.6135.38±18.9433.59±16.7433.61±13.4936.47±14.1132.97±11.5532.88±17.10對照組77.48±24.2144.89±15.2545.58±20.2445.05±13.9944.96±15.3743.99±15.2143.74±12.95 P10.5430.0140.0180.0030.0750.0250.049 P20.9350.0390.0180.0030.0340.0030.008

P1：觀察組1與對照組比較；P2：觀察組2與對照組比較

表3 三組哮喘患者治療前后EOS百分比比較

組別急性發(fā)作第一次復(fù)查第二次復(fù)查第三次復(fù)查第四次復(fù)查第五次復(fù)查第六次復(fù)查觀察組17.280±2.1763.580±1.4003.481±1.4023.693±1.0843.542±1.2413.485±1.2343.590±1.319觀察組27.126±2.0733.697±1.0803.682±1.2363.504±1.3513.628±1.2653.626±1.1003.473±1.167對照組7.059±2.5984.394±1.3204.336±1.5264.361±1.3244.354±1.2574.287±1.2674.211±0.994 P10.728 0.027 0.031 0.042 0.017 0.018 0.046 P20.911 0.028 0.071 0.015 0.028 0.034 0.010

P1：觀察組1與對照組比較；P2：觀察組2與對照組比較

3 討 論

哮喘是氣道的慢性炎性疾病，行氣道內(nèi)膜活檢、支氣管鏡下支氣管灌洗液、誘導(dǎo)痰細(xì)胞監(jiān)測等均可監(jiān)測氣道炎癥。但上述檢查要在基層醫(yī)院廣泛開展仍存在一定的難度，限制了其在臨床中的應(yīng)用。ACT評分、肺功能、FeNO及EOS檢測均為評估哮喘患者病情控制情況較為可靠的指標(biāo)，我國人口步入老齡化，哮喘患者中老年人比例呈上升趨勢，認(rèn)知功能障礙的幾率也在增加，導(dǎo)致對部分哮喘患者行ACT評分困難、不準(zhǔn)確。而肺功能檢查對患者的配合度要求較高，聽力障礙或認(rèn)知功能障礙的患者難以完成，無法真實準(zhǔn)確地反映哮喘的控制情況。

行FeNO或EOS檢測，操作具有標(biāo)準(zhǔn)化測量、安全、簡單、可反復(fù)檢測、可重復(fù)性好等優(yōu)勢，在臨床工作中易于廣泛開展。當(dāng)前多項研究證實哮喘患者急性發(fā)作期時EOS、FeNO值明顯升高，經(jīng)過治療后EOS、FeNO值下降，在哮喘患者的長期管理中，可根據(jù)EOS值或FeNO值調(diào)整糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量[11,15]。但EOS和FeNO的敏感性和特異性相對較低[10-11,16-18]，故本研究采取了聯(lián)合檢測EOS及FeNO值，以擴(kuò)大患者的應(yīng)用范圍，在本次研究中有部分患者并非EOS和FeNO值同時升高。

本研究中，觀察組分別根據(jù)EOS或FeNO值調(diào)整哮喘患者的治療方案。1年中6次復(fù)查，ACT評分均較對照組明顯改善，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對照組FeNO及EOS比較，兩觀察組與對照組FeNO比較，除觀察組1第四次復(fù)查外，其余與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩觀察組與對照組EOS比較，除觀察組2第二次復(fù)查外，其余與對照組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，在FeNO≥36 ppb或EOS≥3.7%的哮喘患者長期管理中，可依據(jù)FeNO值、EOS值或ACT評分調(diào)整治療方案；ACT評分患者主觀性強(qiáng)，F(xiàn)eNO或EOS值均為客觀監(jiān)測指標(biāo)，避免了主觀因素的影響，且檢測FeNO值或EOS值簡單、安全、重復(fù)性好，能夠增強(qiáng)哮喘患者在長期治療中的依從性，提高哮喘患者的控制率。因此依據(jù)FeNO值或EOS值調(diào)整更具優(yōu)勢，在臨床工作中值得推廣。需要提出的是，本研究中樣本量相對不足，仍有一定的局限性，在臨床工作中仍需進(jìn)一步驗證、完善。