劉曉陽，楊星昱，趙展良，孫曉明，李佳威，李曦丹

(大連市第三人民醫(yī)院 1.神經(jīng)電生理科，2.普外科，遼寧 大連 116000)

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是一種臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]，主要見于中老年人，該病呈進(jìn)行性發(fā)展，目前認(rèn)為病因是細(xì)胞變性導(dǎo)致的多巴胺分泌減少。數(shù)據(jù)顯示，近年來隨著我國人口的老齡化，60歲以上人群發(fā)病率約為1%[2-4]。PD主要臨床特征為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢步態(tài)異常等。目前有研究發(fā)現(xiàn)，PD不僅僅表現(xiàn)為黑質(zhì)以及黑質(zhì)紋狀體通路的變性，還存在著前庭功能的減退，表現(xiàn)為前庭丘腦通路的障礙。前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular-evoked myogenic potentials，VEMP)用于評(píng)估耳石器功能[5-6]，也可表明黑質(zhì)紋狀體傳導(dǎo)通路的某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，提示前庭功能損害[7]。國內(nèi)尚缺乏VEMP檢查在評(píng)估PD等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病患者前庭功能方面應(yīng)用的報(bào)道。本研究收集確診PD的患者分組進(jìn)行VEMP檢查，與健康老年人對(duì)照，以此來評(píng)估PD患者前庭功能的變化，觀察此類患者前庭丘腦通路的改變，同時(shí)對(duì)PD發(fā)展不同時(shí)期的患者前庭功能情況進(jìn)行比較，為臨床工作提供有價(jià)值的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

選擇2017年6月至2018年12月就診于大連市第三人民醫(yī)院確診為PD的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為PD患者；(2)年齡50～80歲；(3)肝腎功能正常，自愿接受檢查并入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心臟PCI術(shù)后、安置起搏器的患者；(2)既往存在梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、酗酒等可致前庭功能減退的患者；(3)頸部存在疾病，難以配合檢查的患者。本研究通過大連市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。共入組PD組60例患者，按照國際HOEHN&YAHR量表將患者分級(jí)，其中早期組(分級(jí)為1～2.5級(jí)的PD早期患者)30例，男13例，女17例，年齡(62.62±7.31)歲；中期組(分級(jí)為3級(jí)的PD中期患者)30例，男15例，女15例，年齡(64.28±8.57)歲。同期招募健康老年人即對(duì)照組30例，要求年齡50～80歲，既往明確無PD病史，排除標(biāo)準(zhǔn)同PD組。對(duì)照組男17例，女13例，年齡(63.38±8.90)歲。三組年齡、性別等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 檢測設(shè)備

檢測在本底噪聲低于30 dB(A)的隔音屏蔽室進(jìn)行，設(shè)備選用丹麥進(jìn)口Alpine肌電圖/誘發(fā)電位儀。在正式試驗(yàn)前，對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)，保證結(jié)果準(zhǔn)確性及可靠性。

1.3 VEMP檢查方法

受試者仰臥位，盡量保持身體放松，電極兩側(cè)對(duì)稱，其中記錄電極位于胸鎖乳突肌肌腹，參考電極位于鎖骨中點(diǎn)，接地電極位于胸鎖骨窩。電極安放前進(jìn)行皮膚清潔，本研究對(duì)所有患者采用95%的酒精進(jìn)行電極放置位置的皮膚脫脂，加用磨砂膏強(qiáng)化，接通電極，使電阻保持在5 kΩ以下，減小電阻對(duì)試驗(yàn)的影響。施加刺激時(shí)囑受試者抬頭，檢查過程中保持頭部抬離床面10 cm左右。內(nèi)部觸發(fā)重復(fù)頻率5 Hz，疊加次數(shù)300次，記錄長度200 ms，記錄引出的波形。

檢測指標(biāo)分析：VEMP測試波形中出現(xiàn)的第一個(gè)正向波即為P13(約13 ms左右出現(xiàn))，第一個(gè)負(fù)向波即為N23(約23 ms左右出現(xiàn))，記錄P13、N23潛伏期值。連續(xù)3次刺激VEMP未引出肯定波形或波形分化差，視為VEMP波形異常。為保證結(jié)果準(zhǔn)確性，本研究中所有患者VEMP檢查均交由同一名神經(jīng)電生理醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 PD組與對(duì)照組VEMP檢測結(jié)果比較

PD早期組5例未引出肯定波形，25例可引出P13波及N23波，出波率83%；中期組9例未引出肯定波形，21例可引出P13、N23波，出波率70%。對(duì)照組2例未引出肯定波形，28例引出可引出P13、N23波，出波率93%。PD組與對(duì)照組相比，VEMP出波率減低，引出各波潛伏期延長(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 早期組、中期組與對(duì)照組的VEMP結(jié)果

1)與對(duì)照組比較，P<0.05; 2)與對(duì)照組比較，P<0.01

2.2 早期組與中期組VEMP波形異常率比較

早期組與中期組相比，中期組波形引出減少，波形異常率增高(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 早期組和中期組VEMP波形異常情況比較

Tab 2 Comparison of VEMP results between early and middle groups

組別VEMP引出情況(無/有)波形異常率(%)早期組(n=30)(5/25)881)中期組(n=30)(9/21)93

1)與中期組比較，P<0.05

3 討 論

帕金森病(Parkinson's disease，PD)又稱震顫麻痹，屬于一種常見的錐體外系疾病，主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)障礙，姿勢不穩(wěn)等，一般肌力不受影響。目前發(fā)病機(jī)制之一考慮是年齡因素，因?yàn)樵摬≈饕l(fā)生于50歲以上的中老年人，尤其65歲以上明顯增多。同時(shí)帕金森病是一種老年性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，隨著年齡的增長，人體各器官以及各系統(tǒng)機(jī)能隨之減退，前庭神經(jīng)系統(tǒng)功能同樣也可能減退。維持人體姿勢平衡功能中，前庭功能發(fā)揮著重要的作用。隨著研究進(jìn)展，PD患者姿勢不穩(wěn)、平衡失調(diào)等癥狀讓我們考慮到PD患者可能不單單只有黑質(zhì)及紋狀體的病變，也可能存在前庭神經(jīng)系統(tǒng)功能的異常。一項(xiàng)100例PD患者平衡障礙的定量評(píng)定實(shí)驗(yàn)證實(shí)了這類患者存在平衡功能減低[8]。因此，對(duì)PD患者進(jìn)行前庭功能檢查判斷是否存在前庭障礙有重要意義。國內(nèi)有研究，通過眼震電圖(ENG)儀對(duì)54例中老年為主PD患者的姿勢不穩(wěn)及平衡失調(diào)的前庭功能減退臨床癥狀進(jìn)行研究，結(jié)果表明PD患者出現(xiàn)平衡障礙與前庭功能減退存在一定關(guān)系[9]。基礎(chǔ)研究也證實(shí)大部分PD患者出現(xiàn)前庭功能下降，經(jīng)過前庭康復(fù)治療后姿勢、平衡狀態(tài)好轉(zhuǎn)，因此目前學(xué)界觀點(diǎn)基本支持兩者存在關(guān)聯(lián)性[10]。

早在20世紀(jì)50年代我們就了解到基底節(jié)中多巴胺(DA)含量減少的程度與丟失的黑質(zhì)致密區(qū)多巴胺能神經(jīng)元的嚴(yán)重程度有關(guān)，PD的最顯著生化特征是顱內(nèi)DA含量減少，而PD產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)癥狀的原因是由于腦內(nèi)黑質(zhì)紋狀體通路的多巴胺(DA)耗竭。直至今日PD的診斷仍是主要依靠臨床癥狀，但PD患者基底節(jié)中DA含量減少到80%以上時(shí)才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，此時(shí)才開始治療，就會(huì)忽略一部分亞臨床患者。如果有檢查技術(shù)可以證實(shí)PD不僅僅表現(xiàn)為黑質(zhì)以及黑質(zhì)紋狀體通路的變性，還存在著前庭功能的減退，即出現(xiàn)前庭丘腦通路的障礙，可以對(duì)于早期擬診斷患者提供依據(jù)。

VEMP檢查是一種先進(jìn)的客觀無創(chuàng)的臨床神經(jīng)電生理技術(shù)。VEMP檢查是指通過高強(qiáng)度短聲刺激一側(cè)球囊，同時(shí)在受試者兩側(cè)頸部屈肌記錄到的動(dòng)作電位，其反射通路是球囊斑→前庭下神經(jīng)→前庭側(cè)核→前庭丘腦束及同側(cè)胸鎖乳突肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。研究表明，VEMP作為一種前庭-頸反射，其聲音刺激神經(jīng)元產(chǎn)生信號(hào)經(jīng)過前庭下神經(jīng)向中樞傳導(dǎo)[11]。VEMP檢查可以反映前庭丘腦通路完整性，定位更精準(zhǔn)，便于分析，對(duì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變更敏感，可以評(píng)估前庭功能。國內(nèi)張連山教授的研究小組最早進(jìn)行了VEMP臨床應(yīng)用的初步工作，隨后又將這一檢查推廣到神經(jīng)耳科學(xué)中進(jìn)行了全面的應(yīng)用[12]。因此,VEMP可以用于評(píng)估外周前庭系統(tǒng)和耳石器官的功能情況。有報(bào)道認(rèn)為VEMP檢查無創(chuàng)、穩(wěn)定、可靠，客觀評(píng)價(jià)前庭腦干通路的完整性，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其是神經(jīng)退行性疾病中具有廣闊的應(yīng)用前景[13]。

本研究通過VEMP檢查評(píng)估PD患者前庭功能的變化，結(jié)果顯示PD組與對(duì)照組相比，VEMP出波率減低，同時(shí)可引出的各波潛伏期延長(P<0.05)，提示PD患者前庭丘腦通路功能障礙。同時(shí)PD組自身相比，中期組波形分化差，出波率減低，潛伏期延長更為明顯，提示隨著PD的進(jìn)展前庭丘腦通路功能障礙也更明顯，與基礎(chǔ)研究結(jié)果相符。

目前，臨床缺乏VEMP對(duì)平衡失調(diào)的PD等神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病患者前庭功能變化的評(píng)估。既往研究表明，VEMP 的異常主要表現(xiàn)為潛伏期的延長，可能提示前庭腦干通路受損[14]。結(jié)合我們的檢查結(jié)果，PD組較對(duì)照組前庭功能減退更為明顯，說明PD組前庭功能減退程度高于正常老年人。

本研究通過VEMP檢查可以評(píng)估PD患者前庭功能的變化，特別是對(duì)PD早期患者前庭功能情況的評(píng)估，很大程度上為臨床工作提供有價(jià)值的客觀依據(jù)。目前PD患者普遍由于身體僵硬，活動(dòng)欠靈活，加之存在前庭功能減退，存在很高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，需要臨床提高這方面的強(qiáng)化訓(xùn)練。