江云 李健 黎瑞春

【摘要】 目的：分析改良INSURE技術治療早產兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的效果。方法：選取2018年6月-2019年6月本院收治的68例RDS早產兒為研究對象，運用隨機數(shù)字表法分為INSURE組（n=34）和LISA組（n=34），INSURE組采用氣管插管-肺表面活性物質（PS）-拔管后行經鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），LISA組在NCPAP下經直接喉鏡直視下向氣管內置入5F胃管并注入PS。比較兩組患兒給藥過程中情況、預后及晚期結局。結果：給藥過程中，LISA組患兒生后72 h氣管插管機械通氣比例、心動過緩、SpO2降低、再次使用PS的發(fā)生率均較INSURE組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;LISA組需氧、無創(chuàng)通氣及住院時間均短于INSURE組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;LISA組BPD、IVH、ROP、氣胸發(fā)生率均略低于INSURE組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：在治療早產兒RDS過程中使用LISA技術，可有效降低并發(fā)癥，緩解因反復氣管插管給藥而引起的不良反應，利于患兒預后。

【關鍵詞】 呼吸窘迫綜合征 早產兒 改良INSURE技術 預后

Therapeutic Effect of Modified INSURE Technique in the Treatment of Respiratory Distress Syndrome in Premature Infants/JIANG Yun， LI Jian， LI Ruichun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： -132

[Abstract] Objective： To analyze the efficacy of modified INSURE technique in the treatment of respiratory distress syndrome （RDS） in premature infants. Method： Sixty-eight premature infants with RDS admitted to our hospital from June 2018 to June 2019 were enrolled in the study. They were divided into INSURE group （n=34） and LISA group （n=34） by random number table method. The INSURE group adopts endotracheal intubation - pulmonary surfactant （PS） - nasal continuous positive airway pressure （NCPAP） was performed after unplugging， and the LISA group adopts 5F gastric tube was inserted into the trachea through direct laryngoscope under NCPAP and PS was injected. The conditions， prognosis and late outcomes were compared between two groups.

Result： During the administration， the proportion of mechanical ventilation 72 h after birth， bradycardia， SpO2 decreased and the incidence of re-use of PS in the LISA group were lower than those in the INSURE group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of aerobic， non-invasive ventilation and hospitalization in the LISA group were shorter than those in the INSURE group （P<0.05）. The incidence of BPD， IVH， ROP and pneumothorax in the LISA group were slightly lower than those in the INSURE group， but the differences were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The use of LISA in the treatment of premature infants with RDS can effectively reduce the complications， relieve the adverse reactions caused by repeated tracheal intubation， and benefit the prognosis of children.

[Key words] Respiratory distress syndrome Premature infants Modified INSURE technique Prognosis

First-authors address： Jiujiang Maternal and Child Health Hospital， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.033

早產兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是因為缺乏肺表面活性物質（PS）而引起，常發(fā)生于早產兒，以進行性呼吸困難為主要表現(xiàn)，胎齡越小發(fā)生的風險越大，該病是導致早產兒死亡的主要原因[1-2]。近年來，隨著無創(chuàng)通氣技術的不斷發(fā)展與應用，INSURE技術應運而生，極大增加了RDS的救治成功率，但其在實施過程中，易導致患兒氣道、肺組織損傷[3-4]。為了探求溫和的呼吸管理模式，改善早產兒的存活結局，此次研究選取2018年6月-2019年6月本院收治的68例RDS早產兒為研究對象，分析改良INSURE技術在其治療過程中的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2019年6月本院收治的68例RDS早產兒為研究對象。（1）納入標準：符合《新生兒機械通氣治療學》中RDS的相關診斷[5]。（2）排除標準：①伴有危及生命的先天性疾病，如先天性肺炎及呼吸道畸形等;②其他原因導致患兒出現(xiàn)RDS;③伴感染性、吸入性肺炎。運用隨機數(shù)字表法分為INSURE組與LISA組，各34例。該研究已經倫理學委員會批準，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 當所有入組患兒FiO2≥40%、CPAP壓力≥6 cm H2O、SpO2≤88%，血氣分析PO2<50 mm Hg

時均給予豬肺磷脂注射液（固爾蘇，生產廠家：Chiesi Farmaceutici S.p.A.，批準文號：注冊證號H20140848，規(guī)格：3 mL︰240 mg）治療，按200 mg/kg給藥，或使用注射用牛肺表面活性劑（珂立蘇，生產廠家：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20052128，規(guī)格：70 mg）按100 mg/kg給藥。若患兒存在病情進展，如持續(xù)吸氧或機械通氣時，可使用第2劑，間隔時間12 h，最多不可超過3次。氣管插管均由插管技術熟練的主治醫(yī)師操作，嚴密監(jiān)測患兒生命體征，當SpO2小于85%或心率<100次/min，立即停止插管。（1）INSURE組：患兒行氣管插管成功固定后，利用5 mL無菌注射器抽取已經加溫至37 ℃ PS，然后連接頭皮針從氣管導管側邊刺入，勻速緩慢推藥的同時行人工正壓通氣3 min，拔管后持續(xù)經鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）。（2）LISA組：整個過程中持續(xù)NCPAP，利用5 mL注射器抽取PS后，并預留2 mL空氣，選擇6F胃管在預計插入的深度點做標記（體重<1 kg，深度1.5 cm;體重1.0～1.5 kg，深度2 cm;體重1.5～2.5 kg，深度2.5 cm），在喉鏡下用彎鉗夾持胃管，與口腔呈120°，插入標記的深度后兩指固定胃管同時將喉鏡退出，閉合口腔，在持續(xù)CPAP下將PS注入氣管，時間維持在1～3 min，藥物注射完畢，抽吸胃管，觀察PS是否意外注入胃內，確保無誤后，拔出胃管繼續(xù)NCPAP通氣。兩組患兒再次使用PS的指征與上述標準相同。

1.3 觀察指標與評價指標 （1）給藥過程中情況：觀察比較兩組患兒給藥過程中心動過緩、SpO2降低及再次使用PS的情況、72 h內機械通氣率。（2）患兒預后：比較兩組患兒預后情況，如需氧時間、無創(chuàng)通氣支持時間、住院時間。（3）患兒晚期結局：比較兩組患兒晚期結局，如支氣管肺發(fā)育不良（BPD）、顱內出血（IVH）、視網膜病變（ROP）及氣胸的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 INSURE組男15例，女19例;孕周28+2～35周，平均（31.57±1.10）周;出生時體重1.04～2.60 kg，平均（1.67±0.02）kg;Apgar評分：1～3分0例，4～7分5例，≥7分27例，其他2例否認窒息，評分不詳;圍生因素：胎膜早破19例，產婦妊娠期高血壓疾病6例，產婦妊娠期糖尿病5例，前置胎盤/胎盤早剝3例。LISA組男19例，女15例;孕周28+6～34+3周，平均（31.99±1.09）周;出生時體重1.13～2.30 kg，平均（1.68±0.03）kg;Apgar評分：1～3分0例，4～7分3例，≥7分28例，其他3例否認窒息，評分不詳;圍生因素：胎膜早破17例，產婦妊娠期高血壓2例，產婦妊娠期糖尿病4例，前置胎盤/胎盤早剝2例。兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組給藥過程中相關指標比較 給藥過程中，LISA組患兒生后72 h氣管插管機械通氣的比例、出現(xiàn)心動過緩、SpO2降低、再次使用PS的發(fā)生率均較INSURE組低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患兒預后情況比較 LISA組患兒需氧、無創(chuàng)通氣及住院時間均短于INSURE組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患兒晚期結局比較 LISA組BPD、IVH、ROP、氣胸發(fā)生率均略低于INSURE組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

臨床治療早產兒RDS的首要難題，其主要是因為新生兒肺部發(fā)育不成熟，其產生的PS較少，導致廣泛的肺泡萎縮塌陷，肺的順應性下降，常好發(fā)于早產兒，且胎齡越小，發(fā)病率越高，嚴重影響患兒的生活質量，其也是新生兒重癥監(jiān)護室中早產兒致死的主要原因。對此，合理有效的治療對增加患兒治療成功率、降低致死率具有重要意義。盧維城等[6]研究顯示，LISA組72 h內機械通氣的比例低于INSURE組，BPD的發(fā)生率也低于INSURE組，提示LISA技術可以改善RDS早產兒肺的發(fā)育結局，兩組病死率、IVH、早產兒ROP、新生兒壞死性小腸結腸炎、氣胸等疾病的發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明LISA是治療早產兒RDS的一種安全有效的給藥方法。即INSURE治療策略為了PS代替治療，需進行反復的氣管插管，對患兒喉頭、氣管及尚未發(fā)育成熟的肺組織造成極大損傷，故選擇合理有效的治療策略對降低對患兒損傷程度具有積極意義[7-8]。

LISA技術是指醫(yī)務人員借助喉鏡利用微創(chuàng)法向氣管置入細管，然后給予PS，據(jù)相關報道顯示，相較于正壓通氣給藥，自主呼吸下給藥更利于PS在肺內分布均勻，對改善肺的順應性具有積極意義[9-11]。對于臨床使用LISA經驗較豐富的醫(yī)務人員，針對有自主呼吸并接受CPAP治療的患兒，常優(yōu)先考慮選擇LISA方法給予PS治療[12-14]。本研究結果顯示，給藥過程中LISA組患兒心動過緩、SpO2降低、再次使用PS的發(fā)生率、生后72 h氣管插管機械通氣的比例均較INSURE組低，需氧、無創(chuàng)通氣及住院時間均短于INSURE組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但LISA組BPD、IVH、ROP、氣胸發(fā)生率均略低于INSURE組，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明在治療早產兒RDS過程中使用LISA技術，可有效降低患兒并發(fā)癥，緩解因反復氣管插管給藥引起的不良反應，利于患兒預后。分析原因為，INSURE治療方法在保證治療效果的同時，容易引發(fā)患兒氣道損傷，導致患兒肺部發(fā)育不良，諸多患兒治療失敗后仍然被動接受機械通氣治療[15-17]。LISA技術實施治療時，患兒無須鎮(zhèn)靜，據(jù)相關研究表明，通過LISA技術給藥，可刺激大腦對于外源性PS而調整呼吸深度及頻率的時間，高效降低患兒因反復氣管插管用藥引起肺組織及氣道損傷，利于患兒恢復[18-19]。陳志鳳等[20]研究結果顯示，將150例早產兒患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組以加拿大重危新生兒急癥監(jiān)護教程中的呼吸評分量化指導INSURE技術的應用，對照組根據(jù)臨床情況以經驗判斷INSURE技術的應用，結果顯示，觀察組機械通氣率、總用氧時間及住院費用低于對照組，INSURE技術應用率高于對照組，應用呼吸評分量化指導早產兒RDS治療可明顯提高INSURE技術的應用率，降低機械通氣使用率，縮短用氧時間，降低患兒住院費用，其與本研究結果具有一致性。

綜上所述，在治療早產兒RDS過程中使用LISA技術，可有效減少給藥過程中患兒心動過緩及SpO2下降情況，減少氣管插管機械通氣率，改善患兒晚期結局，減少對患兒呼吸系統(tǒng)損傷，對提高早產兒存活率具有積極意義，對患兒遠期智力發(fā)育水平和呼吸功能的影響有待進一步隨訪。

參考文獻

[1]遲明，梅亞波，封志純.新生兒急性呼吸窘迫綜合征研究進展[J].中國當代兒科雜志，2018，20（9）：34-38.

[2]曾德潤.不同胎齡新生兒呼吸窘迫綜合征高危因素及臨床分析[J].醫(yī)學綜述，2016，22（10）：2024-2027.

[3]李建業(yè)，劉偉，張彥倫.INSURE策略與機械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效對照分析[J].中國醫(yī)師雜志，2016，18（2）：273.

[4]陳志鳳，胡琪，丁月琴，等.胎齡28～34周早產兒呼吸窘迫綜合征INSURE策略失敗的高危因素分析[J].廣東醫(yī)學，2018，39（22）：58-61.

[5]周曉光.新生兒機械通氣治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：209.

[6]盧維城，魏海波，陳有平.經胃管微創(chuàng)注入肺表面活性物質在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應用[J].廣東醫(yī)學，2016，37（21）：3233-3235.

[7]榮簫，周偉，趙小朋，等.微創(chuàng)肺表面活性物質治療在新生兒呼吸窘迫綜合征中的療效與安全性[J].中華實用兒科臨床雜志，2018，33（14）：1071-1074.

[8]姚嶺松.豬肺磷脂聯(lián)合布地奈德氣霧劑治療新生兒呼吸窘迫綜合征效果觀察[J].中外醫(yī)學研究，2018，16（25）：28-30.

[9]朱佳駿.LISA/MIST技術與早產兒呼吸系統(tǒng)疾病的預后[J].中國實用兒科雜志，2018，33（5）：338-341.

[10]祝正環(huán).INSURE技術治療早產兒呼吸窘迫綜合征臨床觀察及安全性分析[J].中外醫(yī)學研究，2019，17（1）：125-126.

[11]錢文亞.外源性肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合征研究進展[J].臨床兒科雜志，2018，36（6）：476-479.

[12]王洪娟，劉傳軍，楊震英.DuoPAP聯(lián)合InSurE治療早產兒呼吸窘迫綜合征的臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2017，28（11）：1377-1380.

[13]蔡志勇，劉進娣，卞洪亮，等.不同時間應用“氣管插管-使用肺表面活性物質-拔管使用持續(xù)呼吸道正壓通氣”技術在呼吸窘迫綜合征高危早產兒中的療效[J].中華實用兒科臨床雜志，2016，31（2）：101-104.

[14]秦珂君.不同正壓通氣方式治療早產兒呼吸窘迫綜合征的臨床效果[J].中國婦幼保健，2016，31（20）：4316-4319.

[15]茹喜芳，馮琪.新生兒呼吸窘迫綜合征的防治——歐洲共識指南2019版[J].中華新生兒科雜志（中英文），2019，34（3）：239-240.

[16]蹇瓊.早期應用持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果觀察[J].中國急救醫(yī)學，2016，36（1）：221.

[17]殷曉航，姜紅.極早早產兒支氣管肺發(fā)育不良嚴重程度危險因素分析[J].青島大學醫(yī)學院學報，2016，52（3）：348-351.

[18]鄧黎靜，彭華保，龔曉琴.布地奈德聯(lián)合肺泡表面活性物質氣管內滴入治療早產兒重癥呼吸窘迫綜合癥的療效研究[J].中南醫(yī)學科學雜志，2018，46（1）：91-94.

[19]徐明生.INSURE方案治療不同分級新生兒呼吸窘迫綜合征的療效分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2018，27（29）：64-67.

[20]陳志鳳，伍少霞，譚葵歡，等.新生兒呼吸評分聯(lián)合INSURE技術在早產兒呼吸窘迫綜合征中的應用[J].中華新生兒科雜志（中英文），2018，33（15）：453-455.

（收稿日期：2019-07-12） （本文編輯：程旭然）