劉永志 何國華 廖俊杰 代海洋

【摘要】 目的：探究磁共振擴散加權(quán)成像（DWI）和動態(tài)增強成像（DCE）對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期及肌層浸潤的鑒別價值。方法：選取2018年1月-2019年6月本院收治的子宮內(nèi)膜癌患者80例，患者術(shù)前均行磁共振DWI和DCE檢查。以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標準，對比磁共振DWI和DCE在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期及肌層浸潤的鑒別情況。結(jié)果：DWI對子宮內(nèi)膜癌的分期診斷的準確率為83.75%（67/80），DCE為66.25%（53/80），DWI的分期診斷準確率明顯高于DCE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;DWI對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤程度診斷準確率為90.28%（65/72），DCE為63.89%（46/7

2），DWI對肌層浸潤程度診斷準確率明顯高于DCE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：磁共振DWI對子宮內(nèi)膜癌病情診斷效果更佳，相較于DCE，DWI在子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期及肌層浸潤情況的鑒別準確率更高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 磁共振擴散加權(quán)成像 動態(tài)增強成像 子宮內(nèi)膜癌 肌層浸潤

[Abstract] Objective： To explore the differential value of MR diffusion weighted imaging （DWI） and dynamic contrast-enhanced imaging （DCE） in preoperative staging and myometrial invasion of endometrial cancer. Method： A total of 80 patients with endometrial cancer admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 were examined by magnetic resonance DWI and DCE before operation. The differential diagnosis of preoperative staging and myometrial infiltration of endometrial cancer by MR DWI and DCE was compared according to the results of pathological examination. Result： The accuracy of staging diagnosis of endometrial cancer by DWI was 83.75% （67/80）， DCE was 66.25% （53/80）， the accuracy of staging diagnosis by DWI was significantly higher than that by DCE （P<0.05）. The accuracy of myometrial invasion by DWI was 90.28% （65/72）， DCE was 63.89% （46/72）， and DWI was significantly higher than that by DCE， the diagnostic accuracy of myometrial invasion was significantly higher than that of DCE （P<0.05）. Conclusion： Compared with DCE， DWI has a higher accuracy in differentiating preoperative staging and myometrial infiltration of endometrial cancer， which is worthy of clinical promotion.[Key words] MR diffusion-weighted imaging Dynamic contrast-enhanced imaging Endometrial cancerMyometrial invasion?First-authors address： The Central Peoples Hospital of Huizhou City， Huizhou 516000， China

子宮內(nèi)膜癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%，嚴重威脅女性的生命安全[1]。臨床上治療該病的主要方式是手術(shù)切除輔以放化療，若能及時發(fā)現(xiàn)并進行有效治療，早期患者的預(yù)后通常均能有效改善，有利于提高生存率[2]。而術(shù)前準確診斷子宮內(nèi)膜癌分期、肌層浸潤程度及癌細胞是否有轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，能為臨床醫(yī)生選擇適當?shù)闹委煼绞教峁┯行畔3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振成像技術(shù)越來越受到臨床醫(yī)生的重視，特別是擴散加權(quán)成像（DWI）和動態(tài)增強成像（DCE），對于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期和肌層浸潤程度具有較高的臨床應(yīng)用價值[4-5]。本文主要對80例子宮內(nèi)膜癌患者分別行磁共振DWI和DCE檢查，對比兩者在診斷子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期及肌層浸潤程度的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年6月本院收治的子宮內(nèi)膜癌患者80例。病理診斷標準：根據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）手術(shù)病理分期標準[6]，Ⅰ期：腫瘤局限于子宮體;Ⅱ期：腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)但無宮體外蔓延;Ⅲ期：腫瘤局限和/或區(qū)域擴散，如轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)、卵巢、附件等;Ⅳ期：腫瘤侵及膀胱和/或直腸黏膜，和/或向遠處轉(zhuǎn)移。納入標準：術(shù)前均通過子宮內(nèi)膜活檢核實為子宮內(nèi)膜癌;參與本研究前均未進行化療、放療或其他抗腫瘤治療;無磁共振檢查禁忌。排除標準：合并卵巢癌;呼吸系統(tǒng)障礙;心、肝、腎等重要器官嚴重疾病;有精神疾病或交流障礙。80例患者，年齡33～67歲，平均（50.28±3.51）歲;其中絕經(jīng)期女性20例，絕經(jīng)后女性60例;臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血62例，陰道排液12例，下腹部疼痛4例，接觸性出血2例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）選用飛利浦1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀進行磁共振檢查，造影劑為莫迪司的釓貝葡胺注射液，劑量為0.1 mmol/kg（0.5 mol/L），3 mL/s。進行磁共振平掃夾DWI和DCE掃描，方位在骶髂關(guān)節(jié)水平至恥骨聯(lián)合下。檢查時患者保持仰臥位，膀胱稍微充盈狀態(tài)。（2）磁共振平掃：橫斷位及矢狀位快速恢復(fù)快速自旋脈沖序列T2WI、橫斷位快速恢復(fù)快速自旋回波序列T1WI，必要時加冠狀位T2WI掃描。（3）DWI掃描：選用單次激發(fā)-自旋回波-平面回波（SE-EPI）采集，b值為750 s/mm2，TE 70 ms，TR 3 600 ms，視野37 cm×37 cm，層厚6 mm，層間距1 mm，矩陣128×128，激勵次數(shù)為8。（4）DCE掃描：選用快速擾相梯度回波序列矢狀位掃描，TR 5 ms，TE 2.1 ms，翻轉(zhuǎn)角80°，視野30 cm×30 cm，層厚5 mm，層間距0 mm，矩陣384×192，激勵次數(shù)為1，分別于20、60、120 s行3次采集。（5）MRI圖像觀察及診斷標準：由兩位高年資婦產(chǎn)科影像診斷醫(yī)師采用雙盲法，分別對患者圖像進行T2WI、DWI及DCE診斷分期，分期標準應(yīng)用FIGO分期標準。Ⅰ期：T2WI表現(xiàn)為結(jié)合帶完整、低信號局限性或消失，彌散性消失或中斷，DWI上呈高信號，DCE顯示內(nèi)膜下強化帶連續(xù)或局部可見中斷;Ⅱ期：T2WI序列宮頸間質(zhì)低信號消失;Ⅲ期：宮體漿膜層顯示不連續(xù)信號，或輸卵管、卵巢結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)信號提示腫瘤侵犯子宮體外，陰道穹隆部受累提示腫瘤侵犯陰道，淋巴結(jié)短徑>1 cm、信號不均勻提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;Ⅳ期：膀胱及直腸壁信號不連續(xù)，提示膀胱及直腸受累，遠處轉(zhuǎn)移則是其他器官或腹股溝淋巴結(jié)受累。兩位醫(yī)師對影像進行評價，若意見不一致，則相互協(xié)商解決。

1.3 觀察指標 （1）對比DWI和DCE診斷子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期與病理分期結(jié)果。（2）對比DWI和DCE診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤程度與病理分期結(jié)果，評估肌層浸潤程度：通過腫瘤浸潤肌層厚度/子宮肌層總厚度的比值進行判;若該比值<50%，則為淺肌層浸潤;若該比值≥50%，則為深肌層浸潤。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DWI和DCE診斷子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期與病理分期結(jié)果對比 根據(jù)FIGO臨床病理分期標準：Ⅰ期34例，Ⅱ期22例，Ⅲ期14例，Ⅳ期10例。DWI正確診斷67例患者的子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期，誤判13例，其中7例高判，6例低判，準確率為83.75%。DCE正確診斷53例患者的子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期，誤判27例，其中5例高判，22例低判，準確率為66.25%。DWI對子宮內(nèi)膜術(shù)前分期診斷的準確率明顯高于DCE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.533，P=0.011），見表1、2。

2.2 DWI和DCE診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤程度與病理分期結(jié)果對比 80例子宮內(nèi)膜癌患者中，子宮內(nèi)膜樣腺癌70例，子宮低分化腺癌3例，漿液性乳頭狀腺癌4例，黏液性腺癌1例，腺鱗癌2例。肌層浸潤程度：病灶限于黏膜內(nèi)8例，淺肌層浸潤45例，深肌層浸潤27例。DWI對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤程度診斷準確率顯著高于DCE，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=18.263，P<0.001），見表3。

2.3 典型病例 子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期患者，59歲，MRI圖像表現(xiàn)：子宮內(nèi)膜T2WI呈高信號，DCE強化顯示內(nèi)膜a低于正常肌層b，DWI高信號，ADC值低于正常組織，見圖1～4。

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，該病的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，嚴重影響女性的生命健康[7]。子宮內(nèi)膜癌一般發(fā)展較慢，大部分生長是從內(nèi)膜發(fā)展到肌層，臨床上出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、陰道排液及下腹疼痛等癥狀[8]。在腫瘤浸潤至肌層過程中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要轉(zhuǎn)移途徑，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是隨著浸潤程度的增加而增加[9]。文獻[10]指出，肌層浸≥50%的轉(zhuǎn)移率明顯高于肌層浸潤<50%，且影響患者5年內(nèi)的生存率。腫瘤局限于內(nèi)膜及淺肌層時患者5年生存率為95%，侵至深肌層則為75%[11]。深肌層浸潤不但是患者出現(xiàn)病灶遠處轉(zhuǎn)移的診斷高效指標，也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，因此需對此類患者予以合理有效的治療[12]。而治療前準確診斷病情分期，肌層浸潤程度，可為醫(yī)生制定合理的治療方法和預(yù)后判斷提供有效數(shù)據(jù)。本文主要對80例子宮內(nèi)膜癌患者分別行磁共振DWI和DCE檢查，對比兩者在診斷子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期及肌層浸潤程度的臨床價值。

磁共振成像技術(shù)具有清晰的軟組織分辨率、無輻射等優(yōu)勢，是廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期和肌層浸潤程度的最佳檢查手段[13]。20世紀80年代T2加權(quán)成像開始應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌分期，且檢查時通常和DCE聯(lián)用，可有效提高肌層浸潤的診斷準確率[14]。但部分學(xué)者對DCE仍有爭議，認為其單獨使用時診斷準確率并不高。近年來有研究報道DWI序列診斷肌層浸潤的準確率從62%提高到了90%，DWI對子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤程度診斷的準確率高于DCE這一說法已被證實[15]。本研究結(jié)果表明，DWI對子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期及肌層浸潤程度的診斷準確率顯著高于DCE，這也與上述言論具有一致性。DCE成像的原理是在靜脈注入順磁性對比劑，通過血流動力學(xué)的變化進行成像，因此對于毛細血管數(shù)量豐富，血管通透性較好的部位，其血流供應(yīng)量較高，則顯像效果較好[16]。但在評估肌層浸潤程度時，絕經(jīng)后的女性子宮內(nèi)膜通常出現(xiàn)不規(guī)則增生，因此DCE可能發(fā)生結(jié)合帶顯示不清，造成檢查醫(yī)師意見不一致，導(dǎo)致準確性降低[17]。而DWI的技術(shù)原理是通過檢測對比癌細胞和正常細胞的水分子擴散速度來進行判斷，因此子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生并不會對其顯像造成影響[18]。文獻[19]研究顯示，腫瘤侵犯子宮角是導(dǎo)致DCE誤判的重要因素，原因在于DCE是通過血管密度的差異進行判斷，DWI則不需要依賴血管密度差異，因此能檢測出被常規(guī)磁共振檢查遺漏的病灶，準確率更高。且較大的息肉樣腫瘤、肌層厚度變小等因素均可影響醫(yī)生診斷病情，而DWI有較高準確率的原因可能在于與其不受這些因素的干擾，讀片者在意見上更容易達成一致[20]。同時，對成本效益方面的討論DWI可能更占優(yōu)勢，DWI不需要靜脈注射對比劑，成像時間較DCE更短，減少了患者的醫(yī)療費用，因此更多地被廣大患者所接受。

綜上所述，磁共振DWI在診斷子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期及肌層浸潤情況的準確率較高，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-10-11） （本文編輯：程旭然）