韓月偉，李步榮

1.西安交通大學(xué)，陜西 西安 710049； 2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科

慢性乙型肝炎感染仍是一個(gè)重要的全球公共安全問(wèn)題。慢性肝炎如果不能及時(shí)干預(yù)控制及治療，很容易發(fā)展成肝硬化、肝癌。慢性乙型肝炎發(fā)生、發(fā)展與肝臟纖維化、肝臟炎癥密切相關(guān)。肝臟組織活檢是評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝纖維化和肝臟炎癥嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，這對(duì)評(píng)估肝損傷、制定抗病毒治療方案至關(guān)重要。但是肝活檢作為一種有創(chuàng)檢查，對(duì)患者機(jī)體損傷大，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥、抽樣誤差，手術(shù)費(fèi)昂貴。因此近年越來(lái)越多的研究致力于探索一種新的非侵入的檢查手段，用來(lái)評(píng)估慢性乙型肝炎肝纖維化和肝臟炎癥嚴(yán)重程度，以期替代肝活檢[2]。半胱氨酸蛋白酶裂解細(xì)胞角蛋白18(caspase-cleaved cytokeratin 18，CK18)是肝細(xì)胞細(xì)胞骨架中間絲蛋白成分之一。當(dāng)肝細(xì)胞損傷性刺激發(fā)生凋亡時(shí)，CK18可被Caspase 3裂解為高度凋亡特異性的片段，并釋放入血[3]。因此，血清CK18片段可反映肝臟細(xì)胞凋亡的程度[4]。但是血清CK18片段水平是否可作為慢性乙型肝炎疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志物仍然存在爭(zhēng)議。本研究探討血清CK18片段水平預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎患者肝纖維化和肝臟炎癥嚴(yán)重程度的臨床價(jià)值，評(píng)估其作為慢性乙型肝炎疾病嚴(yán)重程度的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料本文為回顧性研究，選取2017年3月至2018年3月在我院住院的122例慢性乙型肝炎患者，男82例，女40例，年齡(43.3±14.6)歲(20～69歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)肝組織活檢、影像學(xué)及臨床體征診斷為慢性乙型肝炎，診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[5]；入院前未接受任何治療；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者；精神疾病或合并其他感染者；臨床及隨訪資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組：運(yùn)用METAVIR評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝組織炎癥程度和纖維化程度[6]。根據(jù)肝組織內(nèi)纖維組織增生情況將纖維化程度分為5級(jí)(F0～F4)；根據(jù)界面炎和小葉內(nèi)炎癥壞死程度情況將肝組織炎癥活動(dòng)度分為4級(jí)(A0～A3)。本研究中將肝組織纖維化分期F0～F1患者定義為輕度肝纖維化者(n=69)，F(xiàn)2～F4患者定義為重度肝纖維化者(n=53)。將肝組織炎癥活動(dòng)度A0～A1定義為輕度肝臟炎癥者(n=76)，A2～A3定義為重度肝臟炎癥者(n=46)。

1.2.2 臨床資料收集：收集研究對(duì)象臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、病史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cells，WBC)、血小板計(jì)數(shù)(platelets，PLT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate and alanine transaminase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、病理診斷及分級(jí)等信息。

1.2.3 觀察指標(biāo)：研究對(duì)象入院時(shí)空腹采集4 ml靜脈血，3 000 r/min，4 ℃離心10 min后收集血清，-80 ℃保存?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA，瑞典Bromma，PEVIVA AB試劑盒 M30 Cyto DeathTM10900)檢測(cè)研究對(duì)象血清CK18水平。操作嚴(yán)格按照產(chǎn)品說(shuō)明書進(jìn)行。所有檢測(cè)均由經(jīng)過(guò)技術(shù)培訓(xùn)及質(zhì)量考核的同一個(gè)操作者完成。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較輕度肝纖維組與重度肝維化組比較，HBeAg差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、性別、BMI、HBV病毒載量、WBC、PLT、ALT、AST、ALP、總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輕度肝臟炎癥組與重度肝臟炎癥組比較，年齡、性別、BMI、HBeAg、HBV病毒載量、WBC、PLT、ALT、AST、ALP、總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 各組一般臨資料比較Tab 1 Comparison of general clinical data among groups

2.2 不同組患者血清CK18水平比較輕度肝纖維化組血清CK18水平顯著低于重度肝纖維化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輕度肝臟炎癥組血清CK18水平顯著低于重度肝臟炎癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 血清CK18與慢性乙型肝炎患者臨床參數(shù)的相關(guān)性Spearman分析血清CK18與慢性乙型肝炎患者臨床參數(shù)的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清CK18與HBV病毒載量、ALT、AST、ALP、肝纖維化程度、肝臟炎癥程度呈正相關(guān)，與白蛋白呈負(fù)相關(guān)(P均<0.05)(見(jiàn)表3)。

2.4 血清CK18對(duì)慢性乙型肝炎嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)效能ROC分析血清CK18對(duì)慢性乙型肝炎嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)效能(見(jiàn)圖1)。血清CK18對(duì)慢性乙型肝炎患者嚴(yán)重肝臟炎癥程度的預(yù)測(cè)效能AUC=0.877，截?cái)嘀?76 U/L，P<0.001，95%CI：0.805～0.929，靈敏性80.0%，特異性94.2%。血清CK18對(duì)慢性乙型肝炎患者嚴(yán)重肝纖維化程度的預(yù)測(cè)效能AUC=0.605，截?cái)嘀?09 U/L，P=0.028，95%CI：0.560～0.734，靈敏性58.18%，特異性79.71%。血清CK18預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎患者嚴(yán)重肝臟炎癥程度的預(yù)測(cè)效能更佳。

表2 不同組患者血清CK18水平比較Tab 2 Comparison of levels of serum CK18 in different groups

表3 血清CK18水平與慢性乙型肝炎患者臨床參數(shù)相關(guān)性分析Tab 3 Correlation between level of serum CK18 and clinical parameters in patients with chronic hepatitis B

圖1 ROC分析血清CK18對(duì)慢性乙型肝炎嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)效能Fig 1 ROC analysis of serum CK18 in predicting severity of chronic hepatitis B

3 討論

細(xì)胞凋亡是慢性肝炎肝細(xì)胞死亡的主要方式之一，在病毒性肝炎、脂肪性肝病等肝病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要的作用[7]。CK18是肝細(xì)胞主要的中間絲蛋白，主要作用是保護(hù)肝細(xì)胞免受損傷。肝細(xì)胞由于種種原因損傷凋亡后，CK18降解成片段入血，血清CK18片段水平升高，因此，血清CK18片段水平可反映肝細(xì)胞凋亡程度。研究發(fā)現(xiàn)，血清CK18水平在多種肝臟疾病，如肝癌、非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、肝硬化等均顯著升高[8-11]，這提示，血清CK18水平可能作為生物標(biāo)志物具有診斷肝病或預(yù)測(cè)肝病嚴(yán)重程度的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，重度肝纖維化和肝臟炎癥的慢性乙型肝炎患者血清CK18水平顯著高于輕度患者，提示慢性乙型肝炎患者細(xì)胞凋亡，CK18也釋放入血，這再次證明CK18是肝細(xì)胞凋亡標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，血清CK18與慢性乙型肝炎患者HBV病毒載量、ALT、AST、ALP、肝纖維化程度、肝臟炎癥程度呈正相關(guān)。肝炎病毒感染致病機(jī)制主要是病毒感染導(dǎo)致的肝細(xì)胞直接損傷和免疫應(yīng)答引起的肝細(xì)胞損傷。本研究結(jié)果顯示，血清CK18水平與HBV病毒載量呈正相關(guān)，說(shuō)明病毒感染引起細(xì)胞凋亡在慢性肝炎致病過(guò)程中發(fā)揮重要作用。韋新煥等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清CK18與ALT、AST呈正相關(guān)。Li等[4]研究發(fā)現(xiàn)，CK18與慢性乙型肝炎AST和ALT呈強(qiáng)正相關(guān)。與本研究結(jié)果一致。但Li等[4]研究未發(fā)現(xiàn)，CK18與慢性乙型肝炎白蛋白和病毒載量的相關(guān)性，這可能與樣本量大小有關(guān)。Darweesh等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血清CK18與非酒精性脂肪性肝病和丙型肝炎感染相關(guān)纖維化發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。Rosso等[14]研究表明，血清CK18水平可作為顯著纖維化獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。作為肝細(xì)胞凋亡生物標(biāo)志物CK18與纖維化密切相關(guān)，說(shuō)明肝細(xì)胞凋亡與纖維化發(fā)生有一定的因果關(guān)系，但這種關(guān)系尚不清楚。韋新煥等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清CK18與慢性乙型肝炎患者炎癥損傷關(guān)系更密切，與本文研究較為一致。Li等[4]研究發(fā)現(xiàn)，CK18作為慢性乙型肝炎患者高特異性的顯著炎癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子發(fā)揮作用。這些研究均說(shuō)明，CK18與肝臟炎癥程度密切相關(guān)，肝細(xì)胞凋亡可能作為限制肝臟炎癥程度的一種策略。

本研究發(fā)現(xiàn)，CK18水平可用于預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎肝臟炎癥和肝纖維化嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)肝臟炎癥效果更佳。與前人的結(jié)果較為一致[4]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ALT、HBV DNA與血清CK18水平聯(lián)合可用于區(qū)分無(wú)癥狀HBV攜帶者與HBeAg陰性慢性乙型肝炎[15]。這些結(jié)果表明，血清CK18水平與其他無(wú)創(chuàng)性生物標(biāo)志物聯(lián)合使用，對(duì)診斷或預(yù)測(cè)慢性肝炎疾病嚴(yán)重程度具有更好的實(shí)踐意義。

本研究的局限性在于未探討血清CK18水平與慢性乙型肝炎脂肪變性的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，血清CK18與非酒精性脂肪性肝病和丙型肝炎感染相關(guān)的脂肪變性密切相關(guān)[13]。而且研究報(bào)道慢性乙型肝炎患者隨著脂肪變性程度的增加，肝臟炎癥和纖維化嚴(yán)重程度有減輕趨勢(shì)[16]，這提示血清CK18水平可能與慢性乙型肝炎脂肪變性存在聯(lián)系，這也是今后研究的方向之一。另外，本研究納入的研究對(duì)象較少，今后研究需要增加樣本量，以提高結(jié)果的精確性。

總之，血清CK18水平可作為預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎肝臟炎癥嚴(yán)重程度的良好生物標(biāo)志物，但其預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎肝纖維化嚴(yán)重程度的價(jià)值有限。臨床上可聯(lián)合血清CK8水平及其他生物標(biāo)志物共同預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎疾病嚴(yán)重程度。