馮 躍，陳 婧，郭子皓，郭寶娜，展玉濤，張 川

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是臨床上最常見(jiàn)的上消化道疾病之一[1]，其主要發(fā)病機(jī)制是食管抗反流屏障能力減弱。胃食管閥瓣(gastroesophageal flap valve，GEFV)是位于胃食管連接部下方、賁門上部胃底側(cè)的閥瓣樣肌性黏膜皺襞，具有抗反流作用[2]。Hill等根據(jù)胃鏡下GEFV的表現(xiàn)不同進(jìn)行了相應(yīng)分級(jí)，即所謂的GEFV Hill分級(jí)。近年來(lái)研究證實(shí)，GEFV Hill分級(jí)情況與GERD患者癥狀[3]、食管裂孔疝發(fā)生及質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)效果降低等有關(guān)。但GEFV分級(jí)與GERD患者的食管動(dòng)力和反流監(jiān)測(cè)特點(diǎn)之間的關(guān)系研究較少。本研究主要探討了GEFV分級(jí)與GERD患者食管高分辨測(cè)壓(HRM)、24 h pH-阻抗監(jiān)測(cè)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2015年10月至2019年5月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院消化內(nèi)科，符合GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]并完成HRM、24 h pH-阻抗監(jiān)測(cè)及胃鏡檢查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重的心肺腦疾?。?2)有食管及胃手術(shù)史；(3)賁門失遲緩癥、硬皮病累及食管及其他嚴(yán)重食管動(dòng)力性疾??；(4)合并食管、胃及十二指腸等消化道腫瘤；(5)合并食管胃靜脈曲張、消化性潰瘍等；(6)鼻腔嚴(yán)重畸形、近期鼻腔大出血、近期鼻腔手術(shù)史、長(zhǎng)期服用抗凝藥物及嚴(yán)重凝血功能障礙、食管大憩室等不能進(jìn)行HRM及24 h pH-阻抗監(jiān)測(cè)檢查者。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查：患者檢查前禁食水8 h以上，口服祛泡劑及奧布卡因，應(yīng)用日本奧林巴斯公司CV-260SL或CV-290內(nèi)鏡系統(tǒng)完成檢查。Hill分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)：沿胃小彎側(cè)可見(jiàn)明顯的黏膜皺襞緊貼內(nèi)鏡；Ⅱ級(jí)：組織皺襞存在，不如Ⅰ級(jí)明顯，但會(huì)有周期性開(kāi)放和圍繞內(nèi)鏡迅速關(guān)閉；Ⅲ級(jí)：組織皺襞不明顯，組織未緊密包繞內(nèi)鏡；Ⅳ級(jí)：無(wú)組織皺襞，食管腔敞開(kāi)，從下方可以看見(jiàn)鱗狀上皮。反流性食管炎嚴(yán)重程度采用洛杉磯(LA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：正常：食管黏膜無(wú)破損；LA-A級(jí)：一個(gè)或多個(gè)黏膜破損<5 mm，未融合；LA-B級(jí)：一個(gè)或多個(gè)黏膜破損≥5 mm，未融合；LA-C級(jí)：一個(gè)或多個(gè)黏膜破損融合，但累及范圍<75%的食管全周；LA-D級(jí)：一個(gè)或多個(gè)黏膜破損融合，累及范圍≥75%的食管全周。

1.2.2 HRM檢查：患者檢查前停服影響胃腸動(dòng)力的藥物(如嗎丁啉、莫沙必利等)至少1周，禁食水8 h以上。采用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的24通道水灌注高分辨測(cè)壓系統(tǒng)，將測(cè)壓導(dǎo)管經(jīng)鼻插入胃內(nèi)，調(diào)整至合適位置后固定，采集靜息壓，后囑其吞咽10次(間隔至少30 s)，每次吞咽5 ml純凈水，采集吞咽時(shí)食管蠕動(dòng)過(guò)程及上食管括約肌(UES)、下食管括約肌(LES)壓力變化后完成檢查。采集指標(biāo)：(1)遠(yuǎn)端收縮構(gòu)成(distal contractile integral，DCI)；(2)遠(yuǎn)端潛伏期(distal latency，DL)；(3)食管下括約肌平均靜息壓(lower esophageal sphincter pressure，LESP)。

1.2.3 24 h食管阻抗-pH監(jiān)測(cè)：患者檢查前停服抑酸藥物(PPI、H2受體阻滯劑)至少1周。采用荷蘭MMS公司生產(chǎn)的Ohmega動(dòng)態(tài)阻抗-pH聯(lián)合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行檢查，將帶有1個(gè)pH電極及8個(gè)阻抗電極的導(dǎo)管經(jīng)鼻插入固定至LES上緣約5 cm處(LES上緣位置由HRM檢查確定)，開(kāi)始記錄，囑患者保持日常生活習(xí)慣及飲食，記錄平臥、進(jìn)食及發(fā)生反酸、燒心或胸痛癥狀的時(shí)間，24 h后拔除監(jiān)測(cè)導(dǎo)管并分析記錄的數(shù)據(jù)。采集指標(biāo)：(1)反流指標(biāo)：直立位及仰臥位酸反流(pH<4)、弱酸反流(47)，液體、混合及氣體反流情況評(píng)分。(2)食管酸暴露時(shí)間(acid exposure time，AET)，即LES上5 cm處pH電極測(cè)得的pH<4的時(shí)間占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比，AET>4.0%判定為病理性酸反流[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS v23軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料間比較采用單因素ANOVA分析，對(duì)不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共收集患者527例，年齡(58±13.2)歲,男202例(38.3%)，女325例(61.7%)。胃鏡閥瓣Hill分級(jí)：Ⅰ級(jí)151例(28.7%)，Ⅱ級(jí)225例(42.7%)，Ⅲ級(jí)72例(13.7%)，Ⅳ級(jí)79例(15.0%)；胃鏡反流性食管炎LA分級(jí)：正常166例(31.5%)，LA-A級(jí)291例(55.2%)，LA-B級(jí)52例(9.9%)，LA-C級(jí)15例(2.8%)，LA-D級(jí)3例(0.6%)。

2.2 胃鏡閥瓣Hill分級(jí)與年齡、性別及BMI的關(guān)系隨著胃鏡閥瓣Hill分級(jí)的升高，即從Ⅰ級(jí)到Ⅳ級(jí)，年齡總體上呈遞增趨勢(shì)；男性所占比例逐漸增加，BMI逐漸增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。表明Hill分級(jí)與患者年齡、性別(男)、BMI呈正相關(guān)。

2.3 胃鏡閥瓣Hill分級(jí)與HRM指標(biāo)的關(guān)系隨著胃鏡閥瓣Hill分級(jí)的升高，患者的DCI及LESP逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；患者DL有升高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。表明Hill分級(jí)與DCI、LESP呈負(fù)相關(guān)。

表1 不同Hill分級(jí)GERD患者一般情況比較Tab 1 Comparison of the general information in different Hill classification of GERD patients

表2 不同Hill分級(jí)患者HRM的比較[P50(P25,P75)]Tab 2 Comparison of the HRM in different Hill classification of GERD patients [P50(P25,P75)]

2.4 胃鏡閥瓣Hill分級(jí)與24 h pH-阻抗監(jiān)測(cè)結(jié)果的關(guān)系隨著胃鏡閥瓣Hill分級(jí)的升高,除直立液體反流評(píng)分和仰臥位氣體反流評(píng)分外，Demeester評(píng)分、AET4、直立酸反流評(píng)分、仰臥位酸反流評(píng)分、仰臥位混合反流評(píng)分均逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余評(píng)分不同的胃鏡閥瓣Hill分級(jí)患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 不同Hill分級(jí)患者24 h pH-阻抗監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較 [P50(P25,P75)]Tab 3 Comparison of the 24 h pH-impedance monitoring data in different Hill classification of GERD patients [P50(P25,P75)]

2.5 胃鏡閥瓣Hill分級(jí)與反流性食管炎LA分級(jí)的關(guān)系隨著胃鏡閥瓣Hill分級(jí)的升高，反流性食管炎的發(fā)病率總體呈升高趨勢(shì)，且反流性食管炎的嚴(yán)重程度逐漸加重(見(jiàn)表4)。

表4 不同Hill分級(jí)患者反流性食管炎的發(fā)病率[n(%)]Tab 4 Incidence and severity of reflux esophagitis in different Hill classification of GERD patients [n(%)]

3 討論

近年來(lái)，GEFV對(duì)于抗反流的作用逐漸受到重視，但其內(nèi)鏡下Hill分級(jí)與年齡關(guān)系的研究結(jié)果不一。Kaplan等[8]研究發(fā)現(xiàn)，Hill分級(jí)與GERD患者的年齡無(wú)相關(guān)性，而Kayaoglu[9]研究卻得出了相反的結(jié)論。本研究結(jié)果提示，隨著Hill分級(jí)的升高，年齡逐漸增長(zhǎng)，可能與年齡增長(zhǎng)逐漸引起膈食管韌帶、胃膈韌帶松弛、食管裂孔疝形成及食管彈性減退等有關(guān)。肥胖是GERD患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，高BMI可能增加異常GEFV的發(fā)生[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著Hill分級(jí)升高，患者的BMI增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，男性患者中嚴(yán)重異常的Hill分級(jí)即Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者較女性更多，可能與男性患者有更多的不良生活習(xí)慣有關(guān)。Surdea-Blaga等[11]提出，咖啡、高脂飲食和飲酒會(huì)降低食管LES壓力，結(jié)合本研究結(jié)論，高脂飲食所致的肥胖及男性更多見(jiàn)的飲酒習(xí)慣更可能是導(dǎo)致Hill分級(jí)升高的原因。

在HRM檢測(cè)中，DCI、DL及LESP均可反映食管動(dòng)力，但既往關(guān)于GEFV與食管動(dòng)力關(guān)系的研究較少，一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)臺(tái)灣的研究發(fā)現(xiàn)[12]，Hill分級(jí)較高的患者，LESP降低、AET增加，且反流性食管炎等級(jí)加重。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)較新的研究發(fā)現(xiàn)，Hill分級(jí)與綜合松弛壓力(integrated relaxation pressure，IRP)、胃食管交界收縮指數(shù)(EGJ contractile index)無(wú)相關(guān)性[13]。我們?cè)趯?duì)不同Hill分級(jí)患者行HRM后顯示，隨著Hill分級(jí)的升高，DCI及LESP均降低，這一方面說(shuō)明了GEFV與LESP的緊密關(guān)系，同時(shí)也提示Hill分級(jí)升高也許和食管整體動(dòng)力變差相關(guān)，內(nèi)鏡下的Hill分級(jí)或可以協(xié)助預(yù)測(cè)食管動(dòng)力受損的程度，但目前尚缺乏更深入的研究。

本研究同時(shí)結(jié)合了24 h pH-阻抗監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)GERD患者的DeMeester評(píng)分、AET4均隨著Hill分級(jí)升高而增加，表明內(nèi)鏡下Hill分級(jí)可以用于協(xié)助預(yù)測(cè)病理性酸反流的程度。另外，我們的研究還發(fā)現(xiàn)，Hill分級(jí)在不同反流物及體位變化的差異，揭示在酸反流、非酸反流中，GEFV均可起到對(duì)抗效果，但對(duì)不同反流物間有差異；同時(shí)在仰臥位時(shí)，失去了重力作用的保護(hù)，GEFV承擔(dān)著重要的抗反流作用，Hill分級(jí)較高的患者，可能會(huì)增加夜間酸反流。結(jié)合動(dòng)力及反流監(jiān)測(cè)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)，隨著Hill分級(jí)不斷升高，食管整體動(dòng)力減弱，病理性酸反流增加，這進(jìn)一步證實(shí)了GEFV在GERD發(fā)病過(guò)程中的作用。

本研究在分析GEFV異常和內(nèi)鏡下反流性食管炎的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)：Hill分級(jí)越高，發(fā)生內(nèi)鏡下反流性食管炎的比例和食管炎嚴(yán)重程度越高，而較輕的GEFV異常，即Hill Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者中，幾乎不合并LA-C級(jí)及LA-D級(jí)的嚴(yán)重食管炎，研究[14-15]亦證實(shí)了Hill分級(jí)與反流性食管炎分級(jí)呈正相關(guān)。綜上，Hill分級(jí)逐漸升高后，監(jiān)測(cè)到食管動(dòng)力減弱，酸反流增加，內(nèi)鏡下食管炎癥程度隨之逐漸加重。

總之，胃鏡閥瓣Hill分級(jí)與食管動(dòng)力、食管LES壓力有關(guān)，可能因此與酸反流及反流性食管炎發(fā)生及其嚴(yán)重程度有關(guān)。既往GEFV分級(jí)與內(nèi)鏡下反流性食管炎分級(jí)的相關(guān)性研究較多，但與GERD患者的食管動(dòng)力和反流監(jiān)測(cè)特點(diǎn)之間的關(guān)系研究較少，本文得出了一些相關(guān)結(jié)論，在臨床上有一定指導(dǎo)作用。目前，HRM及24 h pH-阻抗監(jiān)測(cè)在基層醫(yī)院尚未廣泛開(kāi)展，根據(jù)胃鏡閥瓣Hill分級(jí)評(píng)估食管動(dòng)力和反流的特點(diǎn)，可能對(duì)GERD的診治具有一定意義。