陳 丹， 陳 洋， 李 驥， 譚 蓓， 張?chǎng)螆悾?張 麗， 錢家鳴

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.消化內(nèi)科； 2.檢驗(yàn)科，北京 100730

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種可累及全消化道的炎癥性腸病,其發(fā)病率在我國(guó)呈上升趨勢(shì)，臨床上評(píng)估其疾病的活動(dòng)度和預(yù)后至關(guān)重要。目前用于評(píng)估的指標(biāo)有炎癥指標(biāo)、克羅恩病疾病活動(dòng)指數(shù)(Crohn’s disease activity index，CDAI)、內(nèi)鏡直視腸黏膜病變、黏膜組織病理等方法。但內(nèi)鏡及黏膜組織病理評(píng)估有創(chuàng)，患者接受度低；炎癥指標(biāo)、CDAI更易獲得。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)是評(píng)估CD活動(dòng)程度和療效的經(jīng)典炎癥指標(biāo)。但有時(shí)與CDAI、內(nèi)鏡或病理評(píng)估不一致。白介素6(interleukin-6，IL-6)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)在CD患者病變黏膜中明顯升高，作為促炎因子參與CD黏膜損傷的發(fā)生[1]。近年來(lái)，血清IL-6、TNF-α的檢測(cè)逐漸應(yīng)用于臨床，也有應(yīng)用超敏C反應(yīng)蛋白/白蛋白(high-sensitivity C-reactive protein/albumin，hsCRP/Alb)，它們是否能替代經(jīng)典炎癥指標(biāo)，或作為CD生化評(píng)估的補(bǔ)充指標(biāo)是臨床醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。本文旨在探究血清IL-6、TNF-α與經(jīng)典炎癥指標(biāo)的相關(guān)性，及其在CD評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年4月至2018年3月在北京協(xié)和醫(yī)院住院并確診為CD的患者。CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照我國(guó)《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2018年，北京)》[2]。且住院期間同一天內(nèi)完成血清IL-6、TNF-α、hsCRP和ESR檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能確診CD者；此次住院期間未完成血清IL-6、TNF-α、hsCRP或ESR中任何一項(xiàng)檢查或以上檢查未在同一天內(nèi)完成者。經(jīng)病案科住院資料數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，該時(shí)間段內(nèi)我院共計(jì)121例住院CD患者，其中70例因未查IL-6或TNF-α予以排除，最終納入51例CD患者。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(S-K726)。

1.2 研究方法

1.2.1 回顧性總結(jié)患者基本情況：包括性別、年齡、蒙特利爾分型、CDAI、8周內(nèi)英夫利西暴露比例、消化道內(nèi)鏡完成情況。蒙特利爾分型[3]根據(jù)診斷年齡分為A1(≤16歲)、A2(17～40歲)、A3(≥40歲)；根據(jù)病變累及部位分為L(zhǎng)1(僅累及回腸)、L2(僅累及結(jié)直腸)、L3(累及回腸和結(jié)直腸)、L4(累及空腸及其以上部位消化道)，其中L4可以與L1～L3同時(shí)存在或單獨(dú)存在；根據(jù)疾病行為分為B1(非狹窄非穿通型)、B2(狹窄型)、B3(穿通型)、p(肛周病變)，其中p可以和B1～B3同時(shí)存在。疾病活動(dòng)度通過(guò)CDAI評(píng)估，CADI總分≤149分定義為緩解期，總分≥150分定義為活動(dòng)期，其中150～220分為輕度活動(dòng)期，221～450分為中度活動(dòng)期，451～1 100分為重度活動(dòng)期。對(duì)于完善消化道內(nèi)鏡評(píng)估的患者，黏膜愈合定義為消化道內(nèi)鏡下未見(jiàn)黏膜潰瘍、糜爛或充血等表現(xiàn)；對(duì)于未完善消化道內(nèi)鏡評(píng)估的患者，根據(jù)手術(shù)病理、小腸CT成像等影像學(xué)檢查輔助評(píng)估是否達(dá)黏膜愈合。

1.2.2 分組：將CD患者分為疾病活動(dòng)期組和緩解期組，或黏膜愈合組和黏膜未愈合組進(jìn)行分析。

1.2.3 血清IL-6和TNF-α水平檢測(cè)：應(yīng)用西門(mén)子全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(IMMULITE 1000)行化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，IL-6測(cè)定試劑盒(編號(hào)LK6P1)和TNF-α測(cè)定試劑盒(LKNF1)均購(gòu)自英國(guó)西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司。采用常規(guī)方法測(cè)定ESR和hsCRP，均由我院檢驗(yàn)科完成。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況51例CD患者中,男36例，女15例；年齡(32.0±13.2)歲(14～66歲)；緩解期患者21例(41.2%)，活動(dòng)期患者30例(58.8%)。39例患者完成病變部位消化道內(nèi)鏡評(píng)估，根據(jù)內(nèi)鏡結(jié)果判斷為黏膜愈合8例，未達(dá)黏膜愈合31例；12例未行消化道內(nèi)鏡評(píng)估的患者，經(jīng)手術(shù)大體病理、影像學(xué)是否存在腸瘺等指標(biāo)輔助判斷均未達(dá)黏膜愈合。綜上，黏膜愈合的患者8例，未達(dá)黏膜愈合的患者43例；5例(9.8%)患者在距離檢測(cè)血清TNF-α 8周內(nèi)有英夫利西暴露(見(jiàn)表1)。

表1 51例CD患者臨床特征[n(%)]Tab 1 Clinical characteristics of 51 patients with CD [n(%)]

2.2 血清IL-6、TNF-α、hsCRP、ESR、hsCRP/Alb及CDAI相關(guān)性分析51例CD患者行Pearson相關(guān)性分析顯示，IL-6與hsCRP、ESR、hsCRP/Alb、CDAI呈正相關(guān)(P<0.05)。hsCRP(r=0.593，P=0.000)、ESR(r=0.559，P=0.000)、hsCRP/Alb(r=0.626，P=0.000)均與CDAI呈較強(qiáng)正相關(guān)。46例未暴露于英夫利西的CD患者行Pearson相關(guān)性分析顯示,TNF-α與CDAI呈弱負(fù)相關(guān)(r=-0.352，P=0.016)(見(jiàn)表2)。

2.3 血清IL-6、hsCRP、ESR、hsCRP/Alb判斷CD患者疾病活動(dòng)期或黏膜未愈合的價(jià)值根據(jù)CDAI，將51例CD患者分為疾病活動(dòng)期組和緩解期組，血清IL-6、hsCRP、ESR、hsCRP/Alb在疾病活動(dòng)期患者中水平顯著高于疾病緩解期(見(jiàn)表3)。當(dāng)設(shè)定血清IL-6臨界值為7.50 pg/ml(≥7.50 pg/ml)，hsCRP臨界值為6.71 mg/L(≥6.71 mg/L)，ESR臨界值為10.50 mm/h(≥10.5 mm/h)，hsCRP/Alb臨界值為0.175(≥0.175)時(shí)，判斷疾病活動(dòng)期的ROC曲線下面積(areas under theROCcurve，AUC)(95%CI)分別為0.851(0.744～0.985)、0.825(0.706～0.945)、0.810(0.692～0.928)、0.834(0.720～0.948)(P均<0.01)。且在hsCRP<6.71 mg/L的24例CD患者中，7例根據(jù)CDAI判斷處于疾病活動(dòng)期，其中4例(57.14%)患者IL-6 ≥7.50 pg/ml(見(jiàn)表4、圖1)。

表2 IL-6、TNF-α、hsCRP、ESR、hsCRP/Alb及CDAI相關(guān)性分析Tab 2 Correlation analysis of IL-6, TNF-α, hsCRP, ESR, hsCRP/Alb and CDAI

注：IL-6、hsCRP、ESR、hsCRP/Alb及CDAI之間相關(guān)性分析納入51例CD患者；TNF-α與IL-6、hsCRP、ESR、hsCRP/Alb、CDAI之間相關(guān)性分析納入46例未暴露于英夫利西的CD患者。

表3 比較CD緩解期和活動(dòng)期患者血清IL-6、hsCRP、ESR和hsCRP/Alb水平Tab 3 Comparison of levels of serum IL-6, hsCRP, ESR and hsCRP/Alb between CD patients in remission stage and active stage

表4 IL-6、hsCRP、ESR、hsCRP/Alb判斷疾病活動(dòng)期價(jià)值Tab 4 The values of IL-6, hsCRP, ESR and hsCRP/Alb in assessing the disease activity

hsCRP、hsCRP/Alb在黏膜愈合組患者中顯著低于黏膜未愈合組(P<0.05)。而IL-6與ESR在以上兩組患者中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表5)。當(dāng)設(shè)定血清IL-6臨界值為3.70 pg/ml (≥3.70 pg/ml)，hsCRP臨界值為1.43 mg/L(≥1.43 mg/L)， hsCRP/Alb為0.035(≥0.035)，CADI臨界值為151分(≥151分)時(shí)，判斷黏膜未愈合的AUC(95%CI)分別為0.727(0.523～0.931)、0.833(0.668～0.998)、0.839(0.680～0.998)和0.884(0.785～0.983)(P均<0.05)。而ESR判斷黏膜未愈合差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表6、圖2)。

表5 比較CD黏膜愈合組和黏膜未愈合組患者血清IL-6、hsCRP、ESR和hsCRP/Alb水平Tab 5 Comparison of serum levels of IL-6, hsCRP, ESR and hsCRP/Alb between CD patients with mucosal healing and without reaching mucosal healing

表6 IL-6、hsCRP、ESR、hsCRP/Alb、CDAI判斷黏膜未愈合價(jià)值Tab 6 The values of IL-6, hsCRP, ESR, hsCRP/Alb and CDAI in assessing the mucosal healing

圖1 IL-6、hsCRP、ESR、hsCRP/Alb判斷疾病活動(dòng)期ROC曲線分析；圖2 IL-6、hsCRP、ESR、hsCRP/Alb、CDAI
判斷黏膜未愈合ROC曲線分析
Fig 1ROCanalysis values of IL-6, hsCRP, ESR and hsCRP/Alb in assessing the disease activity； Fig 2ROCanalysis values of IL-6, hsCRP, ESR, hsCRP/Alb and CDAI in assessing the mucosal healing

2.4 血清TNF-α判斷CD患者疾病緩解期及黏膜愈合的價(jià)值51例CD患者中，5例于8周內(nèi)應(yīng)用英夫利西且均處于緩解期，其中3例達(dá)黏膜愈合。血清TNF-α在英夫利西暴露組顯著高于未暴露組[(242.00±136.05)pg/mlvs(38.37±35.18)pg/ml，P=0.028]。

在未暴露英夫利西的46例CD患者中，血清TNF-α在CD患者疾病活動(dòng)期水平(30.82±24.75)pg/ml與緩解期(52.53±46.92)pg/ml比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.100)。當(dāng)設(shè)定血清TNF-α臨界值為36.80 pg/ml(≥36.80 pg/ml)時(shí)，其判斷未暴露于英夫利西的CD患者疾病緩解期的靈敏性為0.625,特異性為0.767,AUC(95%CI)為0.625(0.474～0.824)，P=0.099，約登指數(shù)為0.39。

在未暴露英夫利西的46例CD患者中，血清TNF-α在黏膜愈合組顯著高于黏膜未愈合組[(68.78±60.10)pg/mlvs(34.66±30.03)pg/ml，P=0.039]。當(dāng)設(shè)定血清TNF-α臨界值為37.35 pg/ml(≥37.35 pg/ml)時(shí)，其判斷未暴露于英夫利西的CD患者黏膜愈合的靈敏性為0.800,特異性為0.732,AUC(95%CI)為0.732(0.481～0.982)，P=0.094，約登指數(shù)為0.53。

3 討論

CD是Th1細(xì)胞為主介導(dǎo)的免疫性腸病，細(xì)胞因子通過(guò)不同的機(jī)制參與其炎癥的產(chǎn)生及持續(xù)，導(dǎo)致腸組織慢性損傷。本研究證實(shí)了血清IL-6與經(jīng)典炎癥指標(biāo)、疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)，是判斷疾病活動(dòng)的良好指標(biāo)，且其對(duì)判斷黏膜是否愈合也有一定價(jià)值；還發(fā)現(xiàn)在未暴露于英夫利西的CD患者中，血清TNF-α與疾病活動(dòng)度呈弱負(fù)相關(guān)，但應(yīng)用血清TNF-α水平判斷CD患者處于疾病活動(dòng)期或緩解期、是否達(dá)到黏膜愈合的價(jià)值有限。

目前評(píng)估CD疾病活動(dòng)度最常用的生化指標(biāo)是CRP，它是在炎癥狀態(tài)下，肝細(xì)胞經(jīng)IL-6、TNF-α或IL-1β刺激后產(chǎn)生的急性反應(yīng)蛋白，其中以IL-6刺激生成為主[4]。已有較多研究表明，血清hsCRP與CD患者疾病活動(dòng)度呈較強(qiáng)的正相關(guān)性[4-6]。本研究也證實(shí)hsCRP、hsCRP/Alb與疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)，在判斷疾病活動(dòng)度或黏膜是否愈合方面有一定的價(jià)值。但約1/3的活動(dòng)期CD患者CRP正常，1/3的緩解期CD患者CRP升高[6]。故仍必須尋找其他生化指標(biāo)輔助評(píng)估CD患者疾病狀態(tài)。

IL-6主要為急性炎癥部位的單核巨噬細(xì)胞或慢性炎癥部位的T細(xì)胞分泌產(chǎn)生，被認(rèn)為是炎癥持續(xù)的標(biāo)志[6]。CD的發(fā)病中，IL-6可激活NF-κB通路、增強(qiáng)上皮細(xì)胞通透性、導(dǎo)致腸黏膜微循環(huán)障礙等。已有研究[6-7]表明,活動(dòng)期CD患者中血清IL-6顯著升高，但其與疾病活動(dòng)度的相關(guān)性結(jié)論尚不一致。本研究顯示，CD患者血清IL-6水平與hsCRP、ESR、hsCRP/Alb呈正相關(guān)，當(dāng)IL-6≥7.50 pg/ml時(shí)，判斷疾病處于活動(dòng)期的AUC(95%CI)可達(dá)0.851(0.744～0.985)，靈敏性及特異性均較高，為理想的判斷疾病活動(dòng)狀態(tài)指標(biāo)，不劣于hsCRP或hsCRP/Alb，而且在疾病處于活動(dòng)期但hsCRP升高不明顯的CD患者中，約1/2患者仍存在IL-6升高。目前有文獻(xiàn)報(bào)道血清IL-6水平與CD內(nèi)鏡下嚴(yán)重指數(shù)(Crohn’s disease endoscopic index of severity, CDEIS)無(wú)相關(guān)性[6]，其判斷黏膜是否愈合的價(jià)值尚不明確，本研究顯示,當(dāng)IL-6≥3.70 pg/ml，判斷黏膜未愈合的AUC(95%CI)為0.727(0.523～0.931)，靈敏性及特異性分別為0.860、0.625，其升高對(duì)判斷未達(dá)黏膜愈合具有一定價(jià)值，其AUC較hsCRP、hsCRP/Alb或CDAI判斷黏膜未愈合AUC小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上結(jié)論有待更多大樣本研究的證實(shí)。

TNF-α主要由活化的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。在CD的發(fā)病過(guò)程中，TNF-α能趨化并活化中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞；促進(jìn)微血栓形成，導(dǎo)致黏膜微循環(huán)障礙；破壞腸道黏膜屏障功能。TNF-α分子在體內(nèi)以跨膜形式(transmembrane TNF-α，tmTNF-α)或游離形式(soluble TNF-α，sTNF-α)存在。

與Eder等[8]研究一致，本研究發(fā)現(xiàn),英夫利西暴露組CD患者血清TNF-α水平顯著高于未暴露組?？筎NF-α單抗治療后，血清sTNF-α顯著升高的患者較sTNF-α降低的患者更可能對(duì)抗TNF-α單抗長(zhǎng)期有效[8]。英夫利西對(duì)tmTNF-α或sTNF-α均有很高的親和力，但其發(fā)揮抗炎作用的關(guān)鍵是拮抗tmTNF-α，而不是中和循環(huán)血中的sTNF-α[9]。提示血清sTNF-α水平升高與病情緩解并不矛盾。文獻(xiàn)報(bào)道的CD患者血清TNF-α水平與疾病活動(dòng)度之間的相關(guān)性不一致，有研究[10]表明,CD患者血清TNF-α與CDAI有較弱的正相關(guān)性。也有研究[11]表明,少年CD患者血清TNF-α水平較正常人高，而成人CD患者血清TNF-α與正常人無(wú)差異；血清TNF-α水平與CDAI無(wú)相關(guān)性[6]。而本研究發(fā)現(xiàn)，在未暴露于英夫利西的CD患者中，血清TNF-α水平與CDAI呈較弱的負(fù)相關(guān)；在黏膜愈合組中顯著高于黏膜未愈合組。雖然TNF-α被認(rèn)為是炎癥因子網(wǎng)絡(luò)中的啟動(dòng)因子，但不同于tmTNF-α，目前逐漸增多的證據(jù)表明，血清sTNF-α具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用[12]，也許可解釋本研究發(fā)現(xiàn)的血清TNF-α水平與CDAI呈負(fù)相關(guān)，在黏膜愈合組顯著升高的現(xiàn)象。由于血清TNF-α水平在不同發(fā)病年齡[11]、不同疾病累及部位[8]的患者中不同，且受是否暴露于抗TNF-α單抗的影響，可能造成不同研究的結(jié)果不同。

本研究仍存在一定局限性。首先，本研究為回顧性研究，部分資料不完備；其次，本研究為橫斷面研究，未納入隨訪資料，上述生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)的價(jià)值無(wú)法評(píng)價(jià)。

綜上，CD患者血清IL-6水平與經(jīng)典炎癥指標(biāo)及疾病活動(dòng)度之間均具有良好的相關(guān)性，可作為經(jīng)典炎癥指標(biāo)的補(bǔ)充指標(biāo)用于協(xié)助判斷CD疾病活動(dòng)度。IL-6≥7.50 pg/ml對(duì)判斷疾病處于活動(dòng)期有較高的價(jià)值，IL-6≥3.70 pg/ml對(duì)判斷未達(dá)黏膜愈合有一定價(jià)值。未暴露于英夫利西的CD患者中，血清TNF-α水平與疾病活動(dòng)度呈較弱的負(fù)相關(guān)，但其用于判斷疾病活動(dòng)程度、黏膜是否愈合的價(jià)值非常有限，有待擴(kuò)大樣本量，根據(jù)年齡、疾病部位、藥物暴露等因素分組分析以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論。