蔣 康，馮曉玥，袁柏思，康 穎，廖婉玉，陳春燕，魏 娟，萬(wàn)海軍，汪芳裕

中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 南京 210000

自2019年12月開(kāi)始，武漢市接連出現(xiàn)不明原因肺炎病例，經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)該肺炎由新型冠狀病毒感染引起[1]。2020年2月11日世界衛(wèi)生組織(WHO)將該病毒正式命名為SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)，目前已正式將由SARS-CoV-2導(dǎo)致的疾病命名為COVID-19(corona virus disease 2019)。SARS-CoV-2屬于β冠狀病毒屬，其傳染性強(qiáng)，主要攻擊患者的呼吸系統(tǒng)，引起急性病毒性肺炎(COVID-19)，即新型冠狀病毒肺炎，COVID-19，病死率為2.38%[2]。目前認(rèn)為COVID-19患者和無(wú)癥狀感染者是主要傳染源，而且人群普遍易感，其主要通過(guò)飛沫、接觸傳播，也可能通過(guò)氣溶膠途徑進(jìn)行傳播，目前為止尚無(wú)確認(rèn)有效的抗病毒治療藥物。根據(jù)目前的流行病學(xué)調(diào)查，COVID-19患者的潛伏期1～14 d，多數(shù)為3～7 d，個(gè)別患者潛伏期更長(zhǎng)，甚至有無(wú)癥狀感染者出現(xiàn)[3]。COVID-19疫情嚴(yán)重威脅了人民的生命健康，同時(shí)給各項(xiàng)醫(yī)療工作帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的危重疾病，臨床上可分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)[4]。AP的患病率逐年增加，患病者往往需住院治療，是嚴(yán)重危及我國(guó)人民健康和生命的重大疾病之一。在COVID-19疫情時(shí)期醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療防護(hù)設(shè)備缺少的形勢(shì)下，我科在有效防控COVID-19的基礎(chǔ)上，合理有序開(kāi)展AP診療工作，共收治了25例AP患者，在臨床實(shí)踐中積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 AP患者的收治流程

在COVID-19疫情時(shí)期，我科結(jié)合COVID-19傳播特點(diǎn)和國(guó)家疫情防控要求收治AP患者。一方面完善預(yù)檢措施，重點(diǎn)關(guān)注患者流行病學(xué)史、發(fā)熱和呼吸道癥狀，在完善腹部CT檢查的同時(shí)行胸部CT檢查以鑒別SARS-CoV-2感染。有流行病學(xué)史患者需按照規(guī)定行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，根據(jù)SARS-CoV-2感染的肺炎診療方案，將患者分為疑似病例、確診病例和排除病例。確診病例和疑似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)診治；排除病例收入我科繼續(xù)單間隔離觀察治療，住院期間需完善兩次病毒核酸檢測(cè)。另一方面，我科依據(jù)2019年12月出版的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2019年，沈陽(yáng))》[4]對(duì)AP患者進(jìn)行診治。對(duì)所有患者進(jìn)行分類診斷及病因診斷，針對(duì)MAP患者，根據(jù)體表面積給予適當(dāng)補(bǔ)液、抑酸、抑酶等一般綜合治療。針對(duì)MSAP、SAP患者，在一般綜合治療基礎(chǔ)上，入院后即放置鼻胃管，行持續(xù)胃腸減壓，若24 h胃液引流量<200 ml，或?qū)嶒?yàn)性鼻飼入溫葡萄糖氯化鈉注射液500 ml無(wú)不良反應(yīng)，即開(kāi)始通過(guò)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。住院期間監(jiān)測(cè)體溫，每7～10 d動(dòng)態(tài)復(fù)查胸腹部CT，評(píng)估AP病情及胸部影像學(xué)變化。出院必須同時(shí)符合以下幾個(gè)條件：(1)體溫正常至少3 d；(2)無(wú)腹痛、腹脹等任何不適；(3)血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、CRP正常；(4)血生化示白蛋白、肝腎功能、電解質(zhì)均正常；(5)最后一次腹部影像學(xué)檢查示胰腺腫脹明顯減輕或胰周、腹腔滲液吸收、包裹；(6)鼻飼入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液耐受好或恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食無(wú)油半流質(zhì)飲食。

自2020年1月24日江蘇省啟動(dòng)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)至2020年2月22日，我科共收治AP患者25例，所有患者均無(wú)流行病學(xué)接觸史，兩次病毒核酸檢測(cè)均陰性，胸部CT均無(wú)典型COVID-19表現(xiàn)。男19例，女6例，年齡(41.84±12.19)歲。其中，MAP患者9例(36.0%)，MSAP患者11例(44.0%)，SAP患者5例(20.0%)。急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)8例(32.0%)、高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hyper-triglyceridemic pancreatitis，HTGP)12例(48.0%)、酒精性AP 2例(8.0%)、特發(fā)性胰腺炎3例(12.0%)，患者住院時(shí)間(12.88±5.73)d?；颊咭话闳丝趯W(xué)資料和臨床特點(diǎn)見(jiàn)表1。住院期間無(wú)患者及醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)COVID-19暴露和感染，所有患者均治療好轉(zhuǎn)出院。

表1 AP患者人口學(xué)資料及臨床特點(diǎn)Tab 1 Demographic data and clinical characteristics of the patients with AP

續(xù)表1

項(xiàng)目所有患者(n=25)MAP(n=9)MSAP(n=11)SAP(n=5) 女6(24.0)2(22.2)1(9.1)3(60.0)病因分類[n(%)] ABP8(32.0)6(66.7)2(18.2)0 HTGP12(48.0)1(11.1)7(63.6)4(80.0) 酒精性AP2(8.0)01(9.1)1(20.0) 特發(fā)性胰腺炎3(12.0)2(22.2)1(9.1)0住院時(shí)間(x±s,d)12.88±5.7310.56±3.9711.55±5.1020.00±4.42住院期間最高體溫[n(%)] <37.3 ℃10(40.0)5(55.6)4(36.4)1(20.0) (37.3～38)℃7(28.0)1(11.1)5(45.5)1(20.0) (38.1～39)℃6(24.0)3(33.3)1(9.1)2(40.0) (39.1～41)℃2(8.0)01(9.1)1(20.0)胸部CT表現(xiàn)[n(%)] 雙肺病變14(56.0)4(44.4)6(54.5)4(80.0) 磨玻璃影0000 肺實(shí)變0000 斑片狀高密度影14(56.0)2(22.2)7(63.6)5(100) 胸腔積液15(60.0)4(44.4)7(63.6)4(80.0)

2 COVID-19疫情增加AP診療風(fēng)險(xiǎn)

常見(jiàn)的AP發(fā)病誘因有膽石癥、酒精、高甘油三酯血癥、Oddi氏括約肌功能障礙( sphincter of Oddi dysfunction，SOD)、胰腺腫瘤、胰腺外傷、高鈣血癥等。此外，AP也可以因病毒感染而誘發(fā)，比如柯薩奇病毒、?？刹《镜萚5]。據(jù)最新研究結(jié)果，SARS-CoV-2可以通過(guò)結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE2)進(jìn)入細(xì)胞感染人體[6-8]，而ACE2不僅在Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞高表達(dá)，在食管、腸道上皮細(xì)胞、胰腺及膽管等組織也有表達(dá)[9]。即胰腺組織也可能是SARS-CoV-2攻擊的目標(biāo)。雖然目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)因SARS-CoV-2感染導(dǎo)致AP的報(bào)道，但在當(dāng)前疫情形勢(shì)下，我們?cè)诿鎸?duì)特發(fā)性AP時(shí)，尤其需要進(jìn)行甄別。我科收治的3例特發(fā)性胰腺炎患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史、胸部CT檢查及SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，可以排除COVID-19，經(jīng)過(guò)積極治療，病情均好轉(zhuǎn)后出院。

目前已有動(dòng)物研究顯示，AP時(shí)大鼠胰腺及其他組織ACE2表達(dá)上調(diào)[10]，這就可能給SARS-CoV-2感染提供更多受體，增加病毒感染的可能性，所以一定程度上AP患者屬于SARS-CoV-2易感人群，而COVID-19疫情時(shí)期，醫(yī)院是感染的重災(zāi)區(qū)，AP患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增加。如果AP患者在住院期間同時(shí)感染SARS-CoV-2，胰腺將會(huì)遭受“二次打擊”，必定加重原有胰腺炎的癥狀，臨床分級(jí)提高，病死率也會(huì)增加[11]。因此，AP住院患者必須加強(qiáng)防護(hù)，警惕院內(nèi)感染的發(fā)生。

從現(xiàn)有數(shù)據(jù)看，SARS-CoV-2感染患者的常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱、咳嗽、乏力、肌肉痛和一系列消化系統(tǒng)表現(xiàn)，如腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉和轉(zhuǎn)氨酶升高等[12]。還有少部分發(fā)病就診患者僅表現(xiàn)為胃腸道癥狀，而無(wú)發(fā)熱和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)[13]。AP患者本身也會(huì)有發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、呼吸循環(huán)等器官功能衰竭、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)等表現(xiàn)，這些相似的臨床表現(xiàn)必定給醫(yī)務(wù)工作者增加診治及鑒別難度。另外，胸部并發(fā)癥也是AP最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其在SAP中，其發(fā)生率和病死率均較高。當(dāng)AP患者胸部并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，與COVID-19進(jìn)行鑒別顯得尤其重要。疫情期間，我科適當(dāng)放寬胸部CT檢查的指征，對(duì)所有AP患者行胸部CT檢查。COVID-19患者早期胸部CT表現(xiàn)主要為雙肺斑片狀磨玻璃影；隨著疾病的進(jìn)展，病灶會(huì)增多且伴有實(shí)變；重癥患者雙肺更是表現(xiàn)為彌漫性實(shí)變影；恢復(fù)期肺部病灶吸收并形成纖維灶，一般不會(huì)出現(xiàn)縱膈、肺門(mén)腫大淋巴結(jié)和胸腔積液等肺外改變[14]。而有肺部并發(fā)癥的AP患者，胸部CT則表現(xiàn)為斑片狀高密度影、胸腔積液，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)肺實(shí)變[15]。我科收治的25例AP患者，在排除流行病學(xué)史基礎(chǔ)上，胸部CT檢查均無(wú)磨玻璃影及肺實(shí)變征象，且所有AP患者的SARS-CoV-2病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性，故可以初步排除SARS-CoV-2感染。

3 AP診療經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)

根據(jù)最新COVID-19診療方案及中國(guó)急性胰腺炎診治指南，我們及時(shí)調(diào)整診治方案，有效診治AP患者的同時(shí)，保障醫(yī)務(wù)人員及患者安全，為疫情的防控貢獻(xiàn)了力量。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)如下：

3.1 探索創(chuàng)建AP“快速康復(fù)”治療模式探索創(chuàng)建AP的“快速康復(fù)”內(nèi)科綜合治療模式，其精髓即強(qiáng)化早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合早期活動(dòng)。在臨床工作實(shí)踐中，除了按照指南建議的治療外，還根據(jù)AP分類建立適當(dāng)?shù)脑\療方案。針對(duì)MAP患者，鼓勵(lì)早期經(jīng)口進(jìn)食無(wú)油半流質(zhì)飲食，在經(jīng)口進(jìn)食不能耐受的情況下，置入鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。針對(duì)MSAP及SAP患者，除一般治療外，著重關(guān)注全身多器官功能維護(hù)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及并發(fā)癥的處理等治療，入院24 h內(nèi)即進(jìn)行胃腸道功能評(píng)估，若24 h內(nèi)胃液引流量<200 ml，或?qū)嶒?yàn)性鼻飼入溫葡萄糖氯化鈉注射液500 ml無(wú)不良反應(yīng)，可認(rèn)為患者無(wú)胃流出道梗阻，可開(kāi)始進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。在患者耐受的情況下，鼓勵(lì)患者盡可能早期活動(dòng)，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收及蛋白合成[16]。早期活動(dòng)包括由仰臥位至側(cè)臥位、全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、坐位、離床活動(dòng)等。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合早期活動(dòng)，目的是加速患者康復(fù)，盡量縮短住院時(shí)間，減少院內(nèi)感染機(jī)會(huì)[17]，這在COVID-19疫情時(shí)期顯得非常重要。

在分類診療過(guò)程中，簡(jiǎn)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通道構(gòu)建方式也是“快速康復(fù)”治療模式的內(nèi)容之一?；凇耙认傩菹ⅰ崩碚摰挠绊懀戎萌胄∧c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管需在內(nèi)鏡引導(dǎo)、X線引導(dǎo)下進(jìn)行或使用床旁盲放跨幽門(mén)胃腸營(yíng)養(yǎng)管置入等方法，營(yíng)養(yǎng)管的尖端要求在小腸屈氏韌帶以遠(yuǎn)，目的是盡量減少胰腺分泌，讓胰腺得到休息。近年來(lái)，隨著AP的營(yíng)養(yǎng)治療理念的變革，“胰腺休息”理論逐漸衰落，“腸道喚醒”理論已成為當(dāng)今AP營(yíng)養(yǎng)治療的熱點(diǎn)[18]。一項(xiàng) Meta分析[19]顯示，鼻胃管途徑的進(jìn)食可替代鼻空腸管，且對(duì)于SAP有效。而且經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作簡(jiǎn)單快捷，無(wú)需通過(guò)胃鏡、X線引導(dǎo)，也無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間床旁操作，可以極大降低氣溶膠濃度及減少與患者的密切接觸和暴露時(shí)間，有效降低醫(yī)護(hù)人員暴露風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 加強(qiáng)AP患者自我管理，建立新的復(fù)診模式AP患者治療周期長(zhǎng)，出院后也需定期復(fù)診，及時(shí)調(diào)整治療方案。我科診療實(shí)踐中，MAP患者進(jìn)食無(wú)油半流質(zhì)后無(wú)明顯不適即可安排出院，但要求出院后患者嚴(yán)格控制飲食，按時(shí)補(bǔ)充胰酶制劑。而MSAP和SAP患者，由于病情較重，出院后仍需繼續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。我科要求患者加強(qiáng)自我管理，多渠道了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，避免焦慮，繼續(xù)鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，同時(shí)適度活動(dòng)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收及炎癥消退。COVID-19疫情時(shí)期，為減少醫(yī)院內(nèi)人員聚集，降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)推遲AP復(fù)查項(xiàng)目。除有明顯病情變化外，復(fù)查時(shí)間延長(zhǎng)至1個(gè)月。同時(shí)建立新的復(fù)診模式，鼓勵(lì)A(yù)P患者至附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)方式進(jìn)行復(fù)診，通過(guò)電話、微信或網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程復(fù)診，及時(shí)調(diào)整治療方案。

目前正處于COVID-19防控的關(guān)鍵時(shí)期，每一位醫(yī)務(wù)工作者都需要認(rèn)真了解SARS-CoV-2相關(guān)特點(diǎn)及防控知識(shí)，為減少疫情的傳播發(fā)揮應(yīng)有的作用。本文根據(jù)我科在COVID-19疫情時(shí)期AP的診療實(shí)踐，總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)，希望能在疫情防控的復(fù)雜時(shí)期，幫助涉及診治AP的醫(yī)務(wù)人員，在合理有效診療疾病時(shí)，盡量保護(hù)自身免受感染，同時(shí)減少患者的感染以及COVID-19的傳播。也希望同時(shí)能給優(yōu)化AP診療過(guò)程提供參考，節(jié)約寶貴醫(yī)療資源。相信在黨的正確領(lǐng)導(dǎo)下，遵循科學(xué)防控原則，樹(shù)立信心，我們一定能夠盡早遏制疫情蔓延勢(shì)頭，打贏這場(chǎng)疫情防控阻擊戰(zhàn)。