閆娜 黃濤 張中月 張淑華 韓國良 王麗華

河北醫(yī)科大學(xué)附屬衡水市人民醫(yī)院（哈勵遜國際和平醫(yī)院）（河北衡水053000）

種植體周圍炎作為種植義齒最常見的并發(fā)癥之一，其病理生理基礎(chǔ)是口腔微生物導(dǎo)致的種植體周圍軟硬組織病變，臨床治療主要包括藥物保守治療和外科手術(shù)治療［1-3］。對于種植體周圍炎骨缺損的手術(shù)治療，高質(zhì)量的牙齦軟組織愈合是提高種植體周圍炎引導(dǎo)性骨再生手術(shù)成功率的關(guān)鍵。對于牙周軟組織和牙槽骨的炎癥性破壞，植骨術(shù)是效果最確切的方法之一。

自體骨移植雖作為臨床上骨缺損修補(bǔ)的首選來源，但其具有來源較少、供體部位易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥等缺陷［4］。MARX等于1998年采用PRP復(fù)合移植物對下頜骨的缺損部位進(jìn)行了效果確切的修補(bǔ)手術(shù)，富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin PRF）在2000年被首次發(fā)現(xiàn)，后被研究證實在誘導(dǎo)組織再生、加快局部組織修復(fù)等方面有著重要作用。此外，PRF 在促進(jìn)骨缺損修復(fù)方面的效果也得到了組織形態(tài)學(xué)、影像學(xué)等的相關(guān)證實［5-7］。目前國內(nèi)外關(guān)于PRF 應(yīng)用于種植體周圍炎患者骨缺損修補(bǔ)方面的臨床研究仍相對較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月至2018年12月就診于哈勵遜國際和平醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)科行種植修復(fù)合并種植體周圍炎的患者共計90 例。本課題實施方案經(jīng)過哈勵遜國際和平醫(yī)院臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)實施（批準(zhǔn)文號：2017172777124），所有入組患者均對研究方案知情并簽署自愿參加研究知情同意書及授權(quán)委托書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以種植修復(fù)后患種植體周圍炎于哈勵遜國際和平醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)科門診就診的患者為研究對象；（2）年齡范圍20 ～60 歲，單顆種植體；（3）種植體周圍炎的診斷滿足通用診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，且根據(jù)種植體種類不同，入組患者采用的種植牙系統(tǒng)均為哈勵遜國際和平醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)科通用的韓國OSSTEM 系統(tǒng)；（4）周圍骨喪失情況≥4 mm，符合手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺功能不全；（2）糖尿病、血液病，合并急慢性感染；（3）高度骨質(zhì)疏松癥；（4）甲狀腺、腎上腺功能紊亂；（5）肝腎功能不全；（6）合并有免疫系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重危害全身健康的疾病。

1.3 PRF 的制備術(shù)前30 min 抽取靜脈血20 mL至無菌離心管內(nèi)（無抗凝劑），5 min 內(nèi)離心（纖維蛋白離心制造機(jī)3 000 r/min 20 min），離心后血液分層（自上而下）：血漿、PRF 凝集塊、血細(xì)胞層。無菌操作下取出PRF 凝集塊，放置在器械盒內(nèi)的網(wǎng)眼板上，金屬板密封，靜置10 min。將制備好的PRF 凝集塊搗碎后與Bio-Oss 骨粉1∶1 混合，放入骨缺損袋內(nèi)，外層加覆蓋一層PRF 膜，嚴(yán)格密封。

1.4 手術(shù)過程對照組采用翻瓣刮治，將牙槽骨和種植體表面的肉芽組織去除，慶大霉素溶液，生理鹽水反復(fù)沖洗，后嚴(yán)密縫合。觀察組行翻瓣刮治后，Bio-Oss+生物膜組行翻瓣刮治后充填Bio-Oss 骨粉上覆蓋海奧生物膜并縫合，PRF+Bio-Oss 組行翻瓣刮治后填充PRF 和Bio-Oss 骨粉混合物后覆蓋PRF 生物膜并縫合。

1.5 觀察指標(biāo)術(shù)后復(fù)診，觀察黏膜軟組織情況、成骨情況，并比較評價手術(shù)成功情況對于種植體存活率的影響。黏膜愈合評價標(biāo)準(zhǔn)：具體評價標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 復(fù)查項目及分級表Tab.1 Review items and grading table

影像學(xué)評價：采用CBCT 圖像分析軟件，X 線骨密度分析法計算患者術(shù)后種植體周圍骨密度的變化，根據(jù)影像分析軟件結(jié)果分析計算患齒寬度。術(shù)后3、6 個月使用游標(biāo)卡尺測量并記錄各組患者即刻種植體牙槽嵴頂下2 mm 處牙槽突唇腭向牙槽骨高度及厚度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，同一組病例治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。3 組病例組間比較采用方差分析，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組病例一般資料比較見表2。

2.2 種植體周圍黏膜生長情況

2.2.1 術(shù)后24 h 術(shù)區(qū)疼痛情況比較統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P＞0.05）。見表3。

表2 3 組一般資料比較Tab.2 Comparison of general data among the 3 groups ±s

表2 3 組一般資料比較Tab.2 Comparison of general data among the 3 groups ±s

分組翻瓣治療組Bio-Oss+生物膜組Bio-Oss+生物膜+PRF 組P 值例數(shù)（n）30 30 30年齡（歲）41.2±2.30 40.7±1.90 42.3±2.10 0.573性別（男/女）13/17 10/20 11/19 0.519骨喪失（mm）4.80±1.028 5.07±0.724 4.97±0.911 0.443出血指數(shù)2.88±0.32 2.67±0.19 2.91±0.24 0.492牙周袋深度（mm）5.08±1.028 5.30±0.828 5.22±0.793 0.410

表3 3 組術(shù)后24 h 疼痛情況比較Tab.3 Comparison of postoperative pain in the 3 groups at 24 h 例

2.2.2 術(shù)后1周術(shù)區(qū)黏膜的顏色情況比較統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3 組術(shù)后1 周術(shù)區(qū)黏膜顏色情況比較Tab.4 Comparison of mucosal color in the surgical area 1 week after operation in the 3 groups 例

2.2.3 術(shù)后1周術(shù)區(qū)黏膜的腫脹度情況比較統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 3 組術(shù)后1 周術(shù)區(qū)黏膜腫脹度情況比較Tab.5 Comparison of the degree of mucosal swelling in the surgical area 1 week after operation in the 3 groups 例

2.2.4 術(shù)后1周術(shù)區(qū)探診出血指數(shù)情況比較統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

2.3 成骨情況結(jié)果比較

2.3.1 術(shù)后不同時期新骨密度比較數(shù)據(jù)經(jīng)Levene′s 檢驗方差齊性檢驗顯示方差齊（P＞0.05）。見表7。

表6 3 組術(shù)后1 周術(shù)區(qū)探診出血情況比較Tab.6 Comparison of intraoperative bleeding in the 3 groups 1 week after surgery 例

表7 3 組術(shù)后3、6 個月新骨密度情況比較Tab.7 Comparison of new bone mineral density in 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，%

表7 3 組術(shù)后3、6 個月新骨密度情況比較Tab.7 Comparison of new bone mineral density in 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，%

注：方差分析后t 檢驗，P=0.05

分組翻瓣治療組Bio-Oss+生物膜組Bio-Oss+生物膜+PRF 組P 值術(shù)后3 個月0.472±0.036 0.538±0.019 0.589±0.032 0.00術(shù)后6 個月0.522±0.029 0.601±0.017 0.647±0.021 0.00

2.3.2 術(shù)后不同時期牙槽骨唇腭向骨厚度比較數(shù)據(jù)經(jīng)Levene′S 檢驗方差齊性檢驗顯示方差齊（P＞0.05）。見表8。

表8 3 組術(shù)后3、6 個月唇腭向骨厚度情況比較Tab.8 Comparison of the thickness of labial palatal bone between the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

表8 3 組術(shù)后3、6 個月唇腭向骨厚度情況比較Tab.8 Comparison of the thickness of labial palatal bone between the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

注：方差分析后t 檢驗，P=0.05

分組翻瓣治療組Bio-Oss+生物膜組Bio-Oss+生物膜+PRF組P值術(shù)前0.916±0.033 0.827±0.019 0.914±0.021 0.587術(shù)后3個月2.779±0.027 3.169±0.062 3.549±0.013 0.00術(shù)后6個月3.998±0.011 4.365±0.029 4.712±0.105 0.00

2.3.3 術(shù)后不同時期牙槽骨唇腭向骨高度比較數(shù)據(jù)經(jīng)Levene′s 檢驗方差齊性檢驗顯示方差齊（P＞0.05）。見表9。

2.3.4 術(shù)后不同時期患齒近中與遠(yuǎn)中平均值之差（寬度）比較數(shù)據(jù)經(jīng)Levene′s 檢驗方差齊性檢驗顯示方差齊（P＞0.05）。見表10。

表9 3 組術(shù)后3、6 個月唇腭向骨高度情況比較Tab.9 Comparison of the height of palatal bone in the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

表9 3 組術(shù)后3、6 個月唇腭向骨高度情況比較Tab.9 Comparison of the height of palatal bone in the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

注：方差分析后t 檢驗，P=0.05

分組翻瓣治療組Bio-Oss+生物膜組Bio-Oss+生物膜+PRF組P值術(shù)前1.188±0.029 1.210±0.112 1.137±0.061 0.601術(shù)后3個月3.172±0.036 3.673±0.114 4.119±0.009 0.00術(shù)后6個月4.120±0.023 5.069±0.209 5.122±0.145 0.00

表10 3 組術(shù)后3、6 個月患齒寬度情況比較Tab.10 Comparison of the width of palatal bone in the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

表10 3 組術(shù)后3、6 個月患齒寬度情況比較Tab.10 Comparison of the width of palatal bone in the 3 groups at 3 months and 6 months after surgery ±s，mm

注：方差分析后t 檢驗，P=0.05

分組翻瓣治療組Bio-Oss+生物膜組Bio-Oss+生物膜+PRF組P值術(shù)前1.350±0.610 1.170±0.588 1.090±0.539 0.601術(shù)后3個月3.119±0.036 3.673±0.098 4.119±0.151 0.00術(shù)后6個月4.116±0.023 4.569±0.209 5.210±0.145 0.00

2.4 手術(shù)成功率及種植體存活率術(shù)后3 組患者種植體均無松動，種植部位無疼痛、麻木、感覺異常等。種植體基臺周圍黏膜均無紅腫、出血，創(chuàng)口愈合良好，未出現(xiàn)感染及骨粉排出等情況。X 線檢查顯示種植體周圍無透射區(qū)，未見進(jìn)行性骨吸收。

3 討論

大量免疫細(xì)胞釋放的炎性因子在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和抗感染方面有著積極的作用［9］。近年來，越來越多的研究表明PRF 在促進(jìn)傷口或手術(shù)創(chuàng)面愈合等方面具有重要的治療價值［10-13］。而且就其制備而言，PRF 膜壓制簡單、成本較低，不涉及抗凝劑的使用，彈性和柔韌性高，細(xì)胞因子釋放速度緩慢，可長期保存［14］。因此，臨床上越來越多地將PRF 應(yīng)用于促進(jìn)軟組織愈合以及骨組織缺損修復(fù)［15-16］。

本研究中，實驗組以生物膜作為臨床對照，綜合評價了PRF 聯(lián)合Bio-Oss 骨粉在種植體周圍炎骨缺損重建治療中的應(yīng)用效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PRF組能促進(jìn)各階段口腔內(nèi)術(shù)區(qū)黏膜的軟組織生長情況，其在黏膜顏色、黏膜腫脹度、探診出血指數(shù)等方面均優(yōu)于生物膜組及翻瓣治療組（P＜0.05）。另外，PRF 聯(lián)合Bio-Oss 骨粉在周圍骨密度、唇腭向骨厚度、唇腭向骨高度、骨寬度等方面的增加明顯優(yōu)于對照組，這就說明PRF 不僅在促進(jìn)軟組織愈合方面效果較好，在促進(jìn)骨缺損組織重建方面也效果顯著。筆者可以得出初步結(jié)論：PRF 聯(lián)合Bio-Oss 骨粉用于骨缺損重建治療，不僅能夠促進(jìn)種植體植骨術(shù)后周圍黏膜軟組織的有效愈合、減輕炎癥反應(yīng)，另一方面能形成具有一定厚度。成熟度高的角化牙齦組織，這些都對種植體周圍炎骨移植手術(shù)最終的骨結(jié)合有著積極的作用。

PRF 作為自體移植物，盡管在其在骨移植、種植體種植及口腔修復(fù)等領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用，但其也有著相應(yīng)局限的一面，PRF 制作的成功及應(yīng)用直接依賴于采血及離心的正確操作［17-18］。另外，該研究方案也存在一定的局限性，有研究發(fā)現(xiàn)PRF 可促進(jìn)早期骨組織再生的速度，但不能增加新生骨的量，對于其成骨作用的遠(yuǎn)期臨床效果還有待跟蹤觀察［19-20］。尤其是聯(lián)合其他生物材料使用時，PRF 在與其他材料混合后本身就占據(jù)一定的體積，術(shù)后幾周內(nèi)，當(dāng)PRF 被逐步吸收，相對疏松的剩余生物骨材料對軟硬組織再生的影響尚不完全確定。除此之外，PRF 技術(shù)盡管在治療牙周骨缺損方面應(yīng)用較多，但研究時間尚短，其遠(yuǎn)期的治療效果尚須更大的樣本量進(jìn)行深入的研究。