賴敏華 李靜芝 陳凌 申鐵梅 崔虹 霍培霞

1廣東藥科大學(xué)護理學(xué)院（廣州510310）；廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院2護理部，3心內(nèi)七區(qū)（廣州510080）

近年發(fā)表的全球死亡原因和疾病負(fù)擔(dān)分析報告指出，全球冠心病年死亡人數(shù)超過700 萬，在235個單病種死因中排首位［1］。我國學(xué)者ZHOU等［2］2015年在英國Lancet 發(fā)表的研究結(jié)果顯示，冠心病是目前中國人群第2 位死亡原因，同時也是導(dǎo)致早死的第2 大疾?。?］。盡管過去20年來冠心病的治療取得了許多進展，但冠心病患者再入院率和病死率仍然很高［4］。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）［5］的目 的是通過擴張、疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈，改善心肌缺血缺氧癥狀，從而提高患者生存質(zhì)量，使患者回歸社會更好地實現(xiàn)自身價值。然而PCI 只能使狹窄的病變得以解除，若冠心病的危險因素繼續(xù)存在，患者術(shù)后仍會發(fā)生心源性死亡，或再發(fā)心肌梗死等心臟不良事件，需要再次入院治療。此外，冠心病患者在PCI 術(shù)后需長期服用抗凝藥物、定期復(fù)查各項指標(biāo)，同時還要適應(yīng)生活方式和情緒的改變［6］。有研究［7］顯示，抑郁情緒是導(dǎo)致心血管疾病患病率增加、患者再住院率增加，以及冠心病患者死亡率增加的重要影響因素。因此，冠心病患者PCI 術(shù)后1年的全因死亡率、再入院率及其影響因素對于該群體日后能否順利回歸社會，顯得尤為重要。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣的方法，于2018年3月至8月選取廣州市某三級甲等綜合醫(yī)院心內(nèi)科的冠心病患者共166 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合心臟疾?。?］診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）心功能分級≤Ⅲ級；（3）心臟事件發(fā)生后至少6 個月以上的穩(wěn)定型心臟病患者；（4）近6 個月內(nèi)曾行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在難以控制的心律失常；（2）不穩(wěn)定性心絞痛，以及難以控制的高血壓、肺部并發(fā)癥、糖尿病或慢性腎疾??；（3）認(rèn)知障礙患者及其他精神疾病如：雙向情感障礙、精神分裂癥等患者。本研究通過文獻回顧，可知冠心病患者PCI 術(shù)后的全因死亡率、再入院率約有12 個預(yù)測影響變量，如年齡、性別、婚姻、教育程度、醫(yī)療付費方式、患病時長、抑郁情緒、吸煙、飲酒、血液指標(biāo)、糖尿病史和高血壓病史等，推測研究所需的樣本在60 ～120 例［9］。考慮到10%～20%的無效問卷，最終確定樣本量至少為144 例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 人口學(xué)及臨床資料調(diào)查問卷為自編問卷，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、醫(yī)療付費方式，日常照顧者、進食能力、四肢功能、吸煙史、嗜酒史、身高、體質(zhì)量、冠心病患病時長、是否患高血壓、是否患糖尿病等。此外，還收集患者出院前最后一次血液指標(biāo)數(shù)據(jù)，如血脂四項（高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，總膽固醇，三酰甘油）和心肌二項（肌鈣蛋白T 和腦利鈉肽）結(jié)果，以及B 超下左心室心臟射血分?jǐn)?shù)結(jié)果。由于入院時患者的心功能、血脂濃度受多種因素影響，在患者住院期間，降脂治療作為心腦血管疾病的一級預(yù)防和二級預(yù)防措施，經(jīng)過規(guī)律治療，出院前患者的心功能、血脂水平相對較穩(wěn)定，因此本研究將納入患者出院前最后一次血脂、心肌指標(biāo)及左心室心臟射血分?jǐn)?shù)進行分析。

1.2.2 抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）該量表由ZUNG 等［10］于1965年編制，已在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。該量表共有20個自評的項目，其中有10 項是正向計分，10 項反向計分。采用1 ～4 級評分法，量表中20 個項目分?jǐn)?shù)相加算出粗分，將各題得分及總分的原始分?jǐn)?shù)乘以1.25 即得到各題及總分的標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國常模結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)分的臨界值為50 分，其中得分為50 ～59 分屬于輕度抑郁，60 ～69 分屬于中度抑郁，70 分以上屬于重度抑郁。

1.3 調(diào)查方法經(jīng)廣東省人民醫(yī)院管理部門的知情同意及批準(zhǔn)，采用便利抽樣的方法，2018年3月至8月，由研究者本人對心血管研究所心內(nèi)科病房冠心病患者派發(fā)問卷，統(tǒng)一性指導(dǎo)研究對象獨立完成問卷，所有問卷當(dāng)場收回。本研究共發(fā)放問卷176 份，收回有效問卷166 份，有效回收率94.3%。2019年8月至9月對這166 例患者進行電話訪問，收集患者的死亡及再入院數(shù)據(jù)。由于電話號碼更改，導(dǎo)致21 例患者失訪，失訪率是12.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，對教育程度、婚姻狀況等計數(shù)資料采用百分比表示。單因素分析中，年齡、BMI 等計量資料用獨立樣本t檢驗進行分析，教育程度、婚姻狀況、醫(yī)療付費方式等計數(shù)資料用χ2進行分析。多因素分析中，以有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素作為自變量，以冠心病患者有無死亡、有無再入院作為因變量，做二元Logistic 多因素回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)及臨床資料145 例冠心病患者的年齡為28 ～81 歲，平均（57.85 ± 13.34）歲，男97 例（66.9%），女48 例（33.1%）；未婚7 例（4.8%），已婚128 例（88.3%），離婚3 例（2.1%），喪偶7 例（4.8%）；教育程度：小學(xué)及以下學(xué)歷有47 例（32.4%），初高中/中專學(xué)歷有70 例（48.3%），大專及本科學(xué)歷有26 例（17.9%），碩士以上學(xué)歷有2 例（1.4%），其余人口學(xué)及臨床資料見表1。

2.2 冠心病患者PCI 術(shù)后1年的全因死亡及再入院現(xiàn)況在調(diào)查的145 例冠心病患者中，1年內(nèi)全因死亡率為4.1%（6/145），其中3 例患者屬于心源性死亡，1年內(nèi)心源性死亡率為2.1%。1年內(nèi)再入院率為6.2%（9/145），均為心源性再入院。

2.3 冠心病患者抑郁水平現(xiàn)狀冠心病患者的抑郁自評量表得分為（35.24±11.28）分，陽性檢出率為16.6%（24/145），其中，＜50 分屬于無抑郁情緒的有121 例（83.4%），50 ～59 分屬于輕度抑郁情緒的有23 例（15.9%），60 ～69 分屬于中度抑郁情緒的有1 例（0.7%）。

2.4 冠心病患者PCI 術(shù)后1年的全因死亡的單因素分析及多因素分析22 個單因素中，篩選出5 個差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素。冠心病患者PCI術(shù)后1年的全因死亡率與低密度脂蛋白（LDLC）（χ2=3.991，P=0.046），總膽固醇（TC）（χ2=3.991，P=0.046），三酰甘油（TG）（χ2=4.792，P=0.029），肌鈣蛋白T（TNT）（χ2= 9.309，P= 0.002）和左心室心臟射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（χ2= 7.203，P= 0.007）相關(guān)，見表2。將這5 個差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素納入，進行二元Logistic 回歸分析，各自變量的賦值見表3。結(jié)果顯示，有1 個因素進入模型，TG（OR=10.642，95%CI：1.083 ～104.584），見表4。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗顯著性為0.478（＞0.05），表明該模型的擬合效果較好。

2.5 冠心病患者PCI 術(shù)后1年的再入院的單因素分析及多因素分析22 個單因素中，篩選出4 個差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素。冠心病患者PCI術(shù)后1年的再入院率與冠心病的患病時長（年）（F= 2.911，P= 0.024），四肢功能（χ2= 19.999，P＜0.01），是否處于抑郁狀態(tài)（χ2=6.457，P=0.011）和LVEF（χ2=5.424，P=0.020）相關(guān)，見表5。將這4個差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素納入，進行二元Logistic回歸分析，各自變量的賦值見表6。結(jié)果顯示，有1個因素進入模型，四肢功能（OR= 26.043，95%CI：2.328 ～291.330），見表7。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗顯著性為0.425（P＞0.05），表明該模型的擬合效果較好。

表1 人口學(xué)及臨床資料Tab.1 Demographic and clinical data ±s

表1 人口學(xué)及臨床資料Tab.1 Demographic and clinical data ±s

項目年齡（歲）性別均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差57.85±13.34例數(shù)百分比（%）男女97 48 66.9 33.1教育程度小學(xué)及以下初高中/中專大專及本科碩士及以上婚姻狀況未婚已婚離婚喪偶醫(yī)療付費方式自費醫(yī)療保險公費醫(yī)療日常照顧者自我照顧配偶父母子女進食能力自行進食經(jīng)鼻胃管四肢功能自如乏力吸煙47 70 26 2 7 32.4 48.3 17.9 1.4 128 3 7 4.8 88.3 2.1 4.8 18 121 6 12.4 83.4 4.1 139 3 1 2 95.9 2.1 0.7 1.4 144 1 99.3 0.7 135 10 93.1 6.9有無28 117 19.3 80.7嗜酒有無7 138 95.2 4.8體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）冠心病患病時長（年）＜1年＞1年且≤3年＞3年且≤6年＞6年且≤10年＞10年高血壓23.80±3.11 83 27 5 6 24 57.2 18.6 3.4 4.1 16.6是否62 83 42.8 57.2糖尿病是否33 112 22.8 77.2出院前最后1 次血液檢測結(jié)果高密度脂蛋白（mmol/L）正常異常低密度脂蛋白（mmol/L）正常異?？偰懝檀迹╩mol/L）正常異常三酰甘油（mmol/L）正常異常肌鈣蛋白T（pg/mL）正常異常腦利鈉肽（pg/mL）正常異常左心室心臟射血分?jǐn)?shù)（%）正常異常1.03±0.28 27 118 18.6 81.4 2.94±0.91 133 12 91.7 8.3 4.61±1.23 133 12 91.7 8.3 1.91±1.08 79 66 54.5 45.5 126.42±499.97 81 64 55.9 44.1 791.84±2198.34 69 76 47.6 52.4 60±11 118 27 81.4 18.6

表2 全因死亡的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of all-cause death（n=145）

表3 全因死亡Logistic 回歸各自變量的賦值Tab.3 Assignment of all variables in all-cause logistic regression

3 討論

3.1 冠心病患者PCI術(shù)后1年的全因死亡現(xiàn)況本研究中冠心病患者PCI 術(shù)后1年的全因死亡率為4.1%，與國內(nèi)學(xué)者劉少林等［11］的研究結(jié)果（4.3%）基本持平。劉少林等［11］的研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者PCI 術(shù)后的死亡危險因素包括了心肌梗死病史、腎功能不全、置入支架數(shù)≥3 個、C 型病變、LVEF＜50%和左主干病變。本研究分析了145 例冠心病PCI 術(shù)后患者的臨床資料，并對可能影響患者預(yù)后的相關(guān)因素進行Logistic 回歸分析。單因素分析顯示，低密度脂蛋白，總膽固醇，三酰甘油，肌鈣蛋白T 和左心室心臟射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等因素與患者預(yù)后結(jié)局有關(guān)。進一步進行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示三酰甘油異常是冠心病患者PCI 術(shù)后死亡的危險因素。這可能是與冠心病患者年齡大，高血壓、高血脂人群血液流動性較差，血液處于高凝狀態(tài)，易繼發(fā)支架內(nèi)血栓形成有關(guān)。國外一項研究［12］發(fā)現(xiàn)，冠心病患者PCI 術(shù)后近期的死亡率可能與出血事件相關(guān)，約有12.1%的死亡與出血并發(fā)癥有關(guān)。而冠心病患者PCI 術(shù)后遠期的死亡率可能與堵塞的血管種類和堵塞的程度相關(guān)，及時開通心臟的前降支血管（LAD）和右冠狀動脈（RCA）是降低冠心病遠期死亡率的獨立預(yù)測因子（LAD：HR=0.18，95%CI：0.06 ～0.56，P＜0.01；RCA：HR=0.24，95%CI：0.09 ～0.65，P＜0.01）［13］。

表4 全因死亡的二元Logistic 多因素回歸分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of all-cause death（n=145）

表5 再入院的單因素分析Tab.5 Univariate analysis of readmission（n=145）

表6 再入院的Logistic 回歸各自變量的賦值Tab.6 Assignment of all variables in readmission logistic regression

表7 再入院的二元Logistic 多因素回歸分析Tab.7 Multivariate logistic regression analysis of readmission（n=145）

3.2 冠心病患者PCI 術(shù)后1年的再入院現(xiàn)況本研究中，冠心病患者PCI 術(shù)后1年的再入院率為6.2%，遠低于國內(nèi)學(xué)者閆秋芬等［14］的研究結(jié)果（17.63%），與美國相比（6% ～17%）［15］處于中等偏下水平，考慮的原因可能與本研究所在三甲醫(yī)院有完善的心臟康復(fù)門診和隨訪門診，可一定程度上降低冠心病患者的再入院率。國內(nèi)大量研究指出，過渡期護理干預(yù)［16］、延續(xù)護理干預(yù)［17］、出院計劃干預(yù)［18］等干預(yù)措施可明顯改善冠心病患者出院后的自我管理能力，降低患者的再入院率。隨著中國互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)傳遞的資訊也更加貼近患者的日常生活，醫(yī)護人員對于出院患者可通過微信公眾號進行健康教育，可提高患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知，最大限度地減少心肌梗死后心絞痛發(fā)作次數(shù)以及再入院率［17，19］。國外研究［15］發(fā)現(xiàn)，再次入院的大多數(shù)屬于低風(fēng)險的胸痛，不需要任何干預(yù)。因此，有必要加強醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬對胸痛的識別，以降低冠心病患者PCI 術(shù)后的再入院率，降低不必要的醫(yī)療費用支出。

3.3 冠心病患者抑郁水平現(xiàn)狀本研究的145 例冠心病患者中，抑郁情緒的陽性檢出率為16.6%，遠低于鄧必勇等［20］的調(diào)查結(jié)果，中國冠心病住院患者中，約50%患者并發(fā)不同程度的焦慮和（或）抑郁癥狀。本研究表5 結(jié)果顯示，冠心病患者PCI術(shù)后1年的再入院率與患者有無抑郁情緒相關(guān)（P＜0.05）。ROEST等［21］在薈萃分析中研究了抑郁與冠狀動脈疾病危險因素之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)兩者均是冠心病和心臟死亡的獨立危險因素。抑郁癥是冠心病發(fā)病率和死亡率的危險因素，是導(dǎo)致急性冠脈綜合征患者死亡的重要危險因素［22-23］。抑郁癥同時也是心臟病獨立的預(yù)測因素［24］，抑郁癥患者比無抑郁癥患者罹患心臟病的風(fēng)險高64%［25］。有研究［7］顯示，抑郁癥是導(dǎo)致心血管疾病患病率增加、患者再住院率增加，以及冠心病患者死亡率增加的重要影響因素。此外，冠心病患者的抑郁癥患病率比健康人群多約20%［26-28］。除了抑郁等負(fù)性情緒外，社會孤立和缺乏社會支持［26］、急性和慢性的壓力源［29］、以及持續(xù)高水平的憤怒和敵意情緒［30］也是預(yù)測冠心病死亡率的重要因素。

3.4 三酰甘油水平異常是冠心病患者PCI術(shù)后1年全因死亡的危險因素表4 結(jié)果顯示，冠心病患者PCI 術(shù)后1年的全因死亡率受三酰甘油水平的影響，即三酰甘油水平異常的患者要比三酰甘油水平正常的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險高。血脂是血漿中的中性脂肪（三酰甘油）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，廣泛存在于人體中。它們是生命細胞的基礎(chǔ)代謝必需物質(zhì)。一般說來，血脂中的主要成分是三酰甘油和膽固醇。血脂濃度受年齡、家庭、性別、遺傳、飲食、精神等多種因素影響，它是動脈粥樣硬化的一種危險因素［31］。流行病學(xué)分析結(jié)果［32］顯示，三酰甘油代謝紊亂與心肌梗死之間關(guān)系非常密切，在動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險評估中具有十分重要的價值。目前，三酰甘油升高與冠心病患者PCI 術(shù)后短期的全因死亡率之間的關(guān)聯(lián)性仍有爭議。國外一項隊列研究［33］對15 355 例心肌梗死的患者進行了22年的跟蹤隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較高的三酰甘油水平與死亡率的增加相關(guān)。通過臨床藥物治療，瑞舒伐他汀等藥物能有效降低患者的三酰甘油水平［34］，提醒臨床醫(yī)護人員應(yīng)注意調(diào)控冠心病患者PCI 術(shù)后的血脂水平，有利于改善其心血管的預(yù)后。

3.5 四肢乏力是冠心病患者PCI 術(shù)后1年再入院的危險因素表7 結(jié)果顯示，冠心病患者PCI 術(shù)后1年的再入院率受四肢功能狀況的影響，即四肢乏力，行動不便的患者要比四肢功能正常，行動自如的患者再入院的風(fēng)險高。目前，少有研究者關(guān)注冠心病患者PCI 術(shù)后四肢功能的變化。國外一項薈萃分析［35］納入了8 項涉及2 332 例冠心病患者的研究（平均年齡：69 歲；68%的男性，隨訪時間為30 ± 28 個月），最終發(fā)現(xiàn)身體虛弱是冠心病患者PCI 后全因死亡率的重要預(yù)測指標(biāo)，危險比（HR）為2.97（95%CI：1.56 ～5.66，P= 0.001）。身體虛弱合并活動無耐力會導(dǎo)致冠心病患者PCI 術(shù)后的死亡率顯著增高。提示臨床的醫(yī)護工作者應(yīng)更關(guān)注冠心病患者的整體營養(yǎng)健康狀況，加強四肢功能的鍛煉，識別患者的四肢功能可能與再入院風(fēng)險有關(guān)。

本研究尚存在一些不足和局限性：（1）本研究因時間、人力和物力等客觀條件所限，僅在廣東省人民醫(yī)院的心血管科采用便利抽樣的方法進行調(diào)查。建議未來的研究者可擴大樣本量，并在不同地區(qū)、不同醫(yī)院中進一步驗證本研究的結(jié)論；（2）本研究僅對冠心病患者PCI 術(shù)后1年的全因死亡率和再入院率進行了分析，建議未來的研究者延長隨訪時限，進一步探討冠心病患者PCI 術(shù)后的遠期生存預(yù)后狀況；（3）此外，還建議未來的研究者嘗試開展干預(yù)性研究，積極探索降低冠心病患者PCI 術(shù)后全因死亡率和再入院率的有效措施。

綜上所述，冠心病患者PCI 術(shù)后1年的全因死亡率、再入院率的現(xiàn)狀仍需努力改善，影響因素是多方面的。提示臨床醫(yī)護人員在PCI 術(shù)后的健康宣教及隨訪過程中應(yīng)多關(guān)注冠心病患者的血脂水平和四肢功能狀況，及時發(fā)現(xiàn)不利因素，進而采取有效措施，以降低冠心病患者的PCI 術(shù)后1年的全因死亡率和再入院率，有利于改善患者的預(yù)后結(jié)局和減少不必要的醫(yī)療費用支出。