解曉謎 葉衍涓 王繼輝 周振軍 柯以銓

南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州510280）

腦脊液分流手術(shù)是目前治療各種類型腦積水最為有效及最為普遍的手段［1-2］。20 世紀(jì)80年代出現(xiàn)可調(diào)壓分流裝置（programmable CSF shut valve），目前在國(guó)內(nèi)已得到普遍使用，其分流閥門壓力值可實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)性調(diào)節(jié)設(shè)定［3］，因此，在術(shù)后患者因病情需要而改變顱內(nèi)壓力時(shí)，臨床醫(yī)生可不再進(jìn)行二次手術(shù)重新植入分流裝置，準(zhǔn)確而無(wú)傷害地調(diào)節(jié)閥門壓力的大小［4-5］。對(duì)于術(shù)前初始開(kāi)放壓力值設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)及影響因素，國(guó)內(nèi)外目前都還沒(méi)有定論，國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道及臨床應(yīng)用中，術(shù)前初始開(kāi)放壓力值的設(shè)定，大多均是以術(shù)前腰穿值或術(shù)中測(cè)顱內(nèi)壓來(lái)決定的［6-7］。國(guó)外還有作者報(bào)道分流系統(tǒng)的初始開(kāi)放壓力值的設(shè)置是采用的術(shù)前測(cè)身高、體質(zhì)量來(lái)設(shè)置的［8］?；颊咴谛g(shù)后出現(xiàn)分流不足或分流過(guò)度的并發(fā)癥的情況并不少見(jiàn)，甚至有小部分患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)硬膜下血腫或非創(chuàng)傷性硬膜下積液的情況［9-10］。本研究通過(guò)分析既往行腦積水分流手術(shù)術(shù)后多次調(diào)壓的患者病例資料，探究影響可調(diào)壓分流管初始開(kāi)放壓力值設(shè)定的各項(xiàng)因素及其存在的意義，驗(yàn)證傳統(tǒng)分流手術(shù)中以術(shù)前腰穿壓力值為主要參考依據(jù)來(lái)設(shè)置初始開(kāi)放壓力是否準(zhǔn)確；分析在設(shè)定初始開(kāi)放壓力值時(shí)，除腰穿壓力值之外其他對(duì)該值影響的因素，探究其意義，擬為臨床醫(yī)生在使用可調(diào)壓分流管治療腦積水時(shí)提供更可靠的依據(jù)，為患者制定更為合理的方案，盡量減少術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究樣本為363 例患者病例，均為實(shí)施了腦積水分流手術(shù)，并使用了可調(diào)壓分流管進(jìn)行治療（患者均是2015年3月至2018年9月在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行手術(shù)和治療的）。對(duì)363 例患者的人口學(xué)數(shù)據(jù)和臨床診斷治療數(shù)據(jù)以及回訪記錄進(jìn)行分析研究，主要指標(biāo)有：臨床確診為腦積水；年齡性別不限；進(jìn)行了腦脊液分流手術(shù)（包括側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)、心房-腹腔分流術(shù)、腰大池腹腔分流術(shù)）；腦部損傷、腦腫瘤、腦血管疾病及特發(fā)性腦積水等為原發(fā)疾病的；排除標(biāo)準(zhǔn)：有下列情況者從樣本中排除：隨訪期少于1 個(gè)月或失訪的；確診為腦積水但未行分流手術(shù)；調(diào)壓記錄不夠完整的；由于感染或堵管等并發(fā)癥而拔出分流管的。資料的可靠度和可信度：均由神經(jīng)外科的主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主管護(hù)師等組成的多級(jí)別團(tuán)隊(duì)對(duì)樣本的全部病例及隨訪記錄進(jìn)行過(guò)審核。

1.2 研究指標(biāo)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及查閱文獻(xiàn)，將下列指標(biāo)納入本研究分析指標(biāo)：年齡、性別、病程時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前腰穿壓力值、初始開(kāi)放壓力值（后文簡(jiǎn)稱“初始值”）；原發(fā)疾病含：顱腦損傷、腦血管疾病、顱腦腫瘤；腦積水類型含：梗阻性腦積水、交通性腦積水（高顱壓）、交通性腦積水（正常顱壓）；腦積水分流術(shù)式有：腰大池-腹腔分流術(shù)、側(cè)腦室-心房分流術(shù)、側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)；術(shù)前是否存在顱骨缺損及末次調(diào)壓后壓力值（即術(shù)后經(jīng)過(guò)多次調(diào)壓，相對(duì)穩(wěn)定的較適合該患者的分流管壓力值，后文簡(jiǎn)稱“末次值”）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用“統(tǒng)計(jì)產(chǎn)品與服務(wù)解決方案軟件”（SPSS 22）進(jìn)行分析運(yùn)算。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分?jǐn)?shù)的形式表示，計(jì)量運(yùn)算數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，兩組間計(jì)量資料差別用Student′t檢驗(yàn)分析，多組定量資料間的差異用方差分析，因變量和自變量為計(jì)量資料的相關(guān)性分析用相關(guān)分析。末次值與各指標(biāo)的關(guān)系用多元線性回歸分析，并用根據(jù)此結(jié)果建立初始值的線性回歸模型。雙側(cè)P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究指標(biāo)的基本情況在365 例患者病例資料中，男218 例（60.1%）；術(shù)前存在顱骨缺損患者69 例（19.0%）；腦積水的構(gòu)成情況：梗阻性的腦積水占27.5%（100 例）、正常顱壓的交通性腦積水占42.1%（153 例）、顱內(nèi)高壓的交通性腦積水占27.0%（98 例）、水腫類型不詳?shù)恼?.4%（14 例）；分流術(shù)方包擴(kuò)：側(cè)腦室-腹腔分流263 例（72.5%）、側(cè)腦室-心房分流62 例（17.1%）、腰大池-腹腔分流36 例（9.9%）、其他4 例（0.5%）；原發(fā)疾病有四類（有一人患多種原發(fā)疾病的）：腦損傷占20.9%（76 例）、腦血管疾病占34.4%（125 例）、腦腫瘤占25.1%（91 例）、特發(fā)性腦積水占14.9%（91 例）；術(shù)后調(diào)壓患者222 例（61.2%）；患者年齡最小為0 歲（剛出生），最大為82 歲，平均（41.2 ± 22.78）歲；患者平均患病時(shí)間為（4.2±7.18）個(gè)月，最短為0.2 個(gè)月，最長(zhǎng)為100 個(gè)月；初始值的設(shè)定主要范圍主要集中在80 ～140 mmH2O 之間（結(jié)果來(lái)自于第一作者碩士學(xué)位論文《影響可調(diào)壓分流管初始開(kāi)放壓力值設(shè)定的因素及意義》，見(jiàn)參考文獻(xiàn)［11］）。

2.2 可調(diào)壓分流管初始開(kāi)放壓力值設(shè)定的影響因素分析

2.2.1 單因素分析對(duì)研究指標(biāo)中的初始值與術(shù)前腰穿壓力值做相關(guān)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r= 0.13，P= 0.06）；對(duì)研究指標(biāo)中的末次值與術(shù)前腰穿壓力值做相關(guān)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=-0.10，P=0.28）；對(duì)研究指標(biāo)中的末次值與病程做相關(guān)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r= 0.07，P=0.30）［11］。

因變量是使指標(biāo)末次值，自變量用指標(biāo)腦積水類型、原發(fā)疾病類別、分流手術(shù)方式，進(jìn)行方差分析，結(jié)果：（1）交通性腦積水（高顱壓）的初始值平均值為87.82 mmH2O，梗阻性腦積水的初始值平均90.20 mmH2O，交通性腦積水（正常顱壓）的初始值平均值為81.21 mmH2O，該差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.31）。（2）原發(fā)疾病為特發(fā)性時(shí)的末次值平均值為98.00 mmH2O，為顱腦損傷時(shí)的末次值平均值為85.87 mmH2O，腦腫瘤時(shí)的為72.27 mmH2O，而腦血管疾病時(shí)的為83.33 mmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 3.48，P= 0.02）。（3）以側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)為手術(shù)方式的末次值平均為85.43 mmH2O，腰大池-腹腔分流手術(shù)的該值為80.00 mmH2O，側(cè)腦室-心房分流手術(shù)的為84.05 mmH2O，但該差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.81）［11］。

使末次值作為因變量，性別及術(shù)前有無(wú)顱骨缺損作為自變量，進(jìn)行Student′t檢驗(yàn)，結(jié)果：（1）女性的末次值平均值為81.99 mmH2O，男性的末次值平均值為85.74 mmH2O，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.47）；（2）術(shù)前存在顱骨缺損患者的末次值平均值為95.78 mmH2O，術(shù)前不存在顱骨缺損患者的末次值平均值為80.71 mmH2O，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.133，P=0.034），見(jiàn)表1［11］。

表1 是否存在顱骨缺損對(duì)末次值影響的差異比較Tab.1 Comparision of the influence of skull defect on the pressure value after the last pressure regulation

將不同年齡的患者進(jìn)行進(jìn)行分組：0 ～1.5 歲為囟門未閉合組、1.5 ～18歲為未成年組、18 ～45歲為青年組、45 ～65歲為中年組、＞65歲為老年組，對(duì)不同年齡組間的末次值的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)囟門未閉合組末次值平均值最高，為96.67 mmH2O，青年組其次，為90.19 mmH2O，未成年組為82.50 mmH2O，中年組末次值平均值為84.38 mmH2O，老年組的末次值平均值最低，為76.00 mmH2O，但該差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14）［11］。

2.2.2 多因素分析該部分研究中的因變量為末次值，自變量為病程的長(zhǎng)短、術(shù)前實(shí)施腰穿所測(cè)到的壓力值、術(shù)前是否有顱骨缺損、腦積水類別、分流術(shù)術(shù)式、原發(fā)疾病類別（其中年齡、患病時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前腰穿值進(jìn)行分組后）、以及年齡、性別，使用多元線性逐步回歸分析對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算。結(jié)果示除術(shù)前腰穿壓力值外，其他自變量均與末次值之間存在著關(guān)聯(lián)，見(jiàn)表2［11］。

得到線性回歸模型：y ≈96.77+14.72×有顱骨缺損的+11.04×梗阻性所致的腦積水+10.58×交通性的腦積水（存在顱內(nèi)高壓）-13.38×顱腦有損傷-17.86×腦血管疾病-26.77×腦腫瘤-14.64×患病時(shí)程1～2 個(gè)月-8.83×患病時(shí)程2～3 個(gè)月-11.47×患病時(shí)程6 個(gè)月以上+7.55×青年組［11］。

該模型中，R= 0.338，R2= 0.114，P= 0.017，即末次值的變化有11.4%是由術(shù)前是否存在顱骨缺損、病程長(zhǎng)短、腦積水類型、年齡以及原發(fā)疾病類型所共同決定的。

表2 影響初始值因素的多元線性逐步回歸分析Tab.2 Multiple linear stepwise regression analysis of factors affecting initial open pressure

3 討論

在臨床上使用可調(diào)壓分流管過(guò)程中，對(duì)于初始開(kāi)放壓力值的設(shè)定主要參考標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外目前普遍采用術(shù)前腰穿的壓力值或術(shù)中顱內(nèi)測(cè)壓值。隨著可調(diào)壓分流管使用的推廣，新的問(wèn)題也隨之出現(xiàn)，即采用上述兩種方式來(lái)預(yù)設(shè)置入的分流裝置的初始值，術(shù)后發(fā)現(xiàn)有較多患者出現(xiàn)分流不足或分流過(guò)度，甚至出現(xiàn)硬膜下積液或硬膜下血腫，這多是因分流管壓力設(shè)置不當(dāng)而所致，致使術(shù)后需要頻繁調(diào)壓，甚至開(kāi)顱進(jìn)行二次手術(shù)治療［3-4］。二次手術(shù)治療不僅對(duì)患者的身心造成大的創(chuàng)傷，而且會(huì)帶給患者家庭及社會(huì)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［12-13］。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者自身的基礎(chǔ)疾病、腰穿時(shí)體位的變化、腰穿施術(shù)者的技術(shù)技巧、麻醉深淺等都會(huì)影響顱內(nèi)壓測(cè)壓的結(jié)果［14］，且在隨著疾病的發(fā)展，顱內(nèi)壓也會(huì)隨之變化，不同患者的腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)、自身腦搏動(dòng)等的變化，也會(huì)對(duì)日常生活中顱內(nèi)壓的變化帶來(lái)一定的影響［7，15］。術(shù)前存在顱骨缺損的患者，由于有減壓窗的作用，顱腔容積增大，顱內(nèi)代償空間增加，而且部分患者在分流術(shù)后行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，穩(wěn)定了顱內(nèi)容積，術(shù)前腰穿測(cè)壓值不一定不能代表日常生活時(shí)顱內(nèi)的真實(shí)壓力［6］。當(dāng)腦積水類型為梗阻性腦積水時(shí)，致使腦室系統(tǒng)內(nèi)的壓力因梗阻的存在，易出現(xiàn)雙側(cè)不對(duì)稱的情況，這時(shí)的腰穿測(cè)壓值對(duì)分流管壓力的選擇有可能產(chǎn)生誤導(dǎo)作用［16］。所以腰穿測(cè)壓值與顱內(nèi)壓力值存在著差異，是目前臨床上采用腰穿值作為術(shù)前分流管初始開(kāi)放壓力值預(yù)設(shè)的參考標(biāo)準(zhǔn)并不一定準(zhǔn)確的最常見(jiàn)原因［15］，需要更全面的初始開(kāi)放壓力值設(shè)定的參考依據(jù)的出現(xiàn)。查閱國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為目前臨床上缺少對(duì)使用分流管患者患者的個(gè)性化預(yù)設(shè)初始開(kāi)放壓力值的指導(dǎo)意見(jiàn)［17］，文獻(xiàn)報(bào)道和臨床上常見(jiàn)的分流管閥門壓力頻繁的調(diào)節(jié)情況以及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)生的發(fā)生［18］，也都提示了術(shù)前選擇合適的分流管初始開(kāi)放壓力值是非常重要的［19-20］。

在本研究結(jié)果中，術(shù)前存在顱骨缺損的患者，末次值平均值相對(duì)于術(shù)前不存在顱骨缺損患者的末次值平均值高出15.07 mmH2O，在多元線性回歸分析中，也出現(xiàn)相似結(jié)果。這可能是由于顱骨缺損致使顱腔的完整性受到破壞，進(jìn)一步導(dǎo)致心動(dòng)周期的舒張期壓迫靜脈的外力減少，靜脈血流出量增多，最終增加了細(xì)胞外液的吸收及腦實(shí)質(zhì)體積減小的情況［22］。在相關(guān)的研究文獻(xiàn)中，也報(bào)道這類受術(shù)者術(shù)后更容易出現(xiàn)分流過(guò)度的現(xiàn)象，并因此比其他類型患者較多出現(xiàn)遲發(fā)型硬膜下積液或硬膜下血腫的情況［12］。

另外，本研究結(jié)果顯示，在不同原發(fā)疾病之間于末次值的差異也比較顯著，特發(fā)性腦積水作為原發(fā)疾病時(shí)的末次值平均值高于原發(fā)疾病為腦腫瘤時(shí)末次值平均值12.13 mmH2O，而顱腦損傷及腦血管病作為原發(fā)疾病時(shí)，兩者的末次值平均值較為接近。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，腦腫瘤為原發(fā)疾病時(shí)，末次值平均值與其他原發(fā)疾病存在較大差異。形成梗阻性腦積水的原因，是當(dāng)腦腫瘤生長(zhǎng)位置鄰近或梗阻了腦脊液循環(huán)通路，鞍區(qū)腫瘤、腦室內(nèi)腫瘤、后顱窩腫瘤等均為臨床上常見(jiàn)的易合并腦積水的顱腦腫瘤［23］。普遍認(rèn)為，腦腫瘤的生長(zhǎng)部位、惡性程度、占位效應(yīng)、手術(shù)切除程度等，會(huì)密切影響到術(shù)后腦積水的存在和發(fā)生、發(fā)展。并且，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在腦腫瘤患者中，如果患者術(shù)前就已經(jīng)存在腦積水，在未進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)時(shí)對(duì)腦積水實(shí)施保守治療或分流手術(shù)治療，分流術(shù)后發(fā)生腦積水的概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［24］。由此可見(jiàn)，不同原發(fā)疾病導(dǎo)致的腦水腫在病理生理機(jī)制上并不一樣，這有可能是導(dǎo)致不同原發(fā)疾病之間末次值差別較大的原因。

通常，臨床上特發(fā)性腦積水顱內(nèi)壓多未發(fā)現(xiàn)有明顯異常，而較為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是，該類型患者常出現(xiàn)腦神經(jīng)功能損害，影像學(xué)檢查也表現(xiàn)出不成比例的蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，腦室增大，Evans 指數(shù)＞0.3 等。有關(guān)特發(fā)性腦積水的發(fā)病機(jī)制，目前普遍看法是，蛛網(wǎng)膜顆粒功能受損和腦脊液搏動(dòng)性減弱，導(dǎo)致CSF 循環(huán)受到影響致使吸收減少引起腦室擴(kuò)大［25］。另外，特發(fā)性腦積水的重要的發(fā)病機(jī)制還有學(xué)者認(rèn)為是由脫髓鞘改變、腦白質(zhì)發(fā)生變性、腦室順應(yīng)性和腦組織彈性降低、顱內(nèi)靜脈功能降低等引起的［26］。也有學(xué)者提出，腦損傷導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的大量丟失、缺血性的腦損傷、腦機(jī)能障礙以及嚴(yán)重的腦組織代謝紊亂導(dǎo)致了顱腦損傷合并腦積水［21］。有些學(xué)者認(rèn)為，腦出血后并發(fā)慢性腦積水的原因是室管膜細(xì)胞活性以及腦室壁的纖毛運(yùn)動(dòng)受到氧化損傷，導(dǎo)致腦脊液的循環(huán)吸收障礙、蛛網(wǎng)膜顆粒慢性纖維化［27］。

有可能在臨床工作中某些被認(rèn)為是重要的指標(biāo)卻沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義水平，為了避免遺漏，在多元線性逐步回歸的變量篩選過(guò)程中，把顯著性值設(shè)定為0.3，這樣做可能突破了通常統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義水平（P＜0.05），但可以有多一些的自變量納入計(jì)算中，增加了多元線性逐步回歸方程的準(zhǔn)確性，如腦積水類型中的梗阻性腦積水（P= 0.109）、交通性腦積水高顱壓（P= 0.095）；原發(fā)疾病類型中的顱腦損傷（P= 0.129）；病程中的2～3 個(gè)月（P= 0.255）、6 個(gè)月以上（P= 0.152）；年齡中的青年組（P=0.206）。

本研究采集的是南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科住院患者的病歷信息及隨訪記錄數(shù)據(jù)，但在數(shù)據(jù)整理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者存在調(diào)壓記錄不完整的情況，經(jīng)篩選后僅留用有至少1 次及以上調(diào)壓記錄的患者數(shù)據(jù)。得出多元線性回歸方程顯示，末次值的變化有11.4%是由指標(biāo)中的年齡、病程時(shí)長(zhǎng)、腦積水類型、原發(fā)疾病類型、術(shù)前是否存在顱骨缺損所共同決定的，提示可能存在某些對(duì)設(shè)定初始開(kāi)放壓力值有影響的因素尚未被納入數(shù)據(jù)庫(kù)中。且本研究結(jié)果的線性回歸模型暫未行相關(guān)前瞻性實(shí)驗(yàn)，評(píng)估該多元線性回歸方程的準(zhǔn)確性，在今后的研究計(jì)劃中，將進(jìn)一步增加數(shù)據(jù)庫(kù)中的研究指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)和研究有可能影響到可調(diào)壓分流管初始開(kāi)放壓力值的相關(guān)影響因素，以期對(duì)指導(dǎo)臨床工作提供科學(xué)有效的數(shù)據(jù)支撐。

綜上所述，（1）術(shù)前存在顱骨缺損的患者在設(shè)定初始開(kāi)放壓力值時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)高，或如過(guò)患者病情允許，臨床上可選擇先行顱骨修補(bǔ)術(shù)，增加顱內(nèi)壓穩(wěn)定性后，再行腦積水分流手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；（2）對(duì)于不同原發(fā)疾病類型誘發(fā)的腦積水，建議在臨床上需根據(jù)不同原發(fā)疾病類型明確原發(fā)疾病病因，這能為患者制設(shè)定較為合適的初始開(kāi)放壓力值；（3）放寬統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義標(biāo)準(zhǔn)后發(fā)現(xiàn)，存在著其他對(duì)初始開(kāi)放壓力值較為顯著的影響因素，如患病時(shí)間長(zhǎng)短、腦積水類型以及年齡等，因此這些指標(biāo)臨床上也應(yīng)予以重視；（4）本研究所建立的初始開(kāi)放壓力值設(shè)定多元線性逐步回歸模型，對(duì)指導(dǎo)臨床工作有一定的參考意義；（5）也許有其他影響到設(shè)定可調(diào)壓分流管初始開(kāi)放壓力值的指標(biāo)還沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)并納入數(shù)據(jù)庫(kù)，在下一步的研究中，需要進(jìn)一步擴(kuò)充數(shù)據(jù)庫(kù)中有價(jià)值的臨床指標(biāo)，完善本研究的線性回歸模型，探索其他可能對(duì)可調(diào)壓分流管初始開(kāi)放壓力值有較大影響的因素，開(kāi)展前瞻性研究，為臨床提供更為科學(xué)而有意義的支撐數(shù)據(jù)。