李才弘 劉長路 劉婭 黃婷 李亞軍 龔玲 劉代順

遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院（遵義市第一人民醫(yī)院）1呼吸與危重癥醫(yī)學科，2腫瘤科（貴州遵義563000）

癌癥是全世界人類的主要死因之一，是重要的公共衛(wèi)生問題。近年來癌癥的研究突飛猛進，但其臨床結局仍不樂觀，主要原因是癌癥未能得到早期診斷及有效的治療，導致其臨床療效并不理想［1］，嚴重影響患者的預后。因此，迫切需要尋找能提示腫瘤患者早期診斷和預后評價的生物標記物。部分長鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，lncRNA）在腫瘤組織中表達明顯增高，是早期診斷和預后評價的潛在靶標，可篩選作為腫瘤標記物［2-3］。小核仁RNA 宿主基因6（small nucleolar RNA host gene 6，SNHG6）已被證明是一種潛在的致癌性lncRNA，最先在肝細胞癌研究中發(fā)現(xiàn)其表達異常［4-5］；隨后在胃癌的研究中證實，SNHG6在胃癌組織中表達增高，且其增高水平與胃癌的浸潤深度、遠處轉移和淋巴結轉移均有關，提示患者預后較差［6］；研究［7］發(fā)現(xiàn)，SNHG6 通過調節(jié)miR-26a-5p/E2F7 軸促進肺腺癌細胞侵襲、增殖和遷移，促進腫瘤細胞向間充質細胞轉化。越來越多研究表明，SNHG6 在各種腫瘤組織中表達升高，提示預后不良，如結直腸癌、骨肉瘤、膠質瘤等。但由于大多數(shù)針對SNHG6 的研究樣本量較小，故本研究擬對納入文獻采用Meta 分析，評估SNHG6與腫瘤患者臨床特征及預后的關系。

1 資料與方法

1.1 檢索策略系統(tǒng)檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of science、Ovid、Medline、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，收集2019年11月之前國內外發(fā)表的關于LncRNA SNHG6 的表達與腫瘤預后相關性的研究文獻。檢索詞包括：“small nucleolar RNA host gene 6”“l(fā)ong noncoding RNA SNHG6”“l(fā)ncRNA SNHG6”“l(fā)incRNA SNHG6”“SNHG6”“l(fā)ong intergenic noncoding RNA SNHG6”“cancer”“tumor”“carcinoma”“neoplasm”“prognosis”“prognostic”“survival”“clinical outcome”“mortality”“長 鏈 非 編碼RNA SNHG6”“核仁小RNA 宿主基因6”“癌癥”“腫瘤”“生存”“預后”，采用擴展檢索的方式，對納入文獻進行檢索，此過程由兩名研究者獨立進行。外文數(shù)據(jù)庫檢索式為［（small nucleolar RNA host gene 6）OR（long noncoding RNA SNHG6）OR（lncRNA SNHG6）OR（lincRNA SNHG6）OR（SNHG6）OR（long intergenic noncoding RNA SNHG6）］AND［（cancer）OR（tumor）OR（carcinoma）OR（neoplasm）］AND［（prognosis）OR（prognostic）OR（survival）OR（clinical outcome）OR（mortality）］；中文數(shù)據(jù)庫檢索式為［（長鏈非編碼RNA SNHG6）OR（核仁小RNA 宿主基因6）］AND［（癌癥）OR（腫瘤）〕AND〔（生存）OR（預后）］。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準（1）在各種人類腫瘤中檢測SNHG6 的表達水平；（2）評估了LncRNA SNHG6 與腫瘤患者總生存期（overall survival，OS），無病生存期（disease-free survival，DFS），無復發(fā)生存期（relapse-free survival，RFS）或無進展生存期（progressionfree survival，PFS）之間的關系；（3）可直接提取或從原始文件中估算風險比（hazard ratio，HR）及其95%CI（95%confidence interval，95%CI）；（4）患者在手術前未經(jīng)過任何抗腫瘤治療。

1.2.2 排除標準（1）病例報告，綜述，專家意見，信件，會議記錄，評論和非人體試驗；（2）重復出版；（3）缺乏HR及其95%CI，或者無法估計這些參數(shù)；（4）樣本量＜30；（5）患者在手術前未經(jīng)過抗腫瘤治療。兩位研究者對所有選定的研究進行評估，以排除無關研究。

1.3 資料與數(shù)據(jù)提取由兩位研究人員對納入文獻進行信息提取，如遇分歧則通過協(xié)商討論解決。提取內容包括：第一作者、出版時間、研究地點、腫瘤類型、樣本量、性別、腫瘤分期、淋巴結轉移、樣本來源、檢測方法、臨界值、SNHG6 高表達率、觀察指標、OS、DFS、RFS、HR及其95%CI。若HR不能從原始文獻中直接獲取，研究人員會通過郵件求助該研究的作者，若無回應，則從生存曲線中提取數(shù)據(jù)。

1.4 質量評價對符合標準的納入文獻采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）進行質量評估，該評價清單包括3 個類別（選擇、可比性和暴露）共計8 個條目，采用星級系統(tǒng)的半量化原則對文獻質量進行評分，滿分為9 分，0 ～4分為低質量文獻，5 ～9 分為高質量文獻。此評分過程由兩名研究人員獨立進行，通過協(xié)商討論或者第3 人解決分歧。

1.5 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析采用Stata 12.0 軟件進行，匯總的HR和95%CI用于評價SNHG6 高表達對各種癌癥的預后價值。當HR＞1 時，具有SNHG6高表達的組被認為預后不良；相反，當HR＜1 時，具有SNHG6 低表達的組被認為預后不良。采用Q檢驗和I2檢驗測試研究之間的異質性，存在顯著異質性時（I2≥50%或P≤0.05），采用隨機效應模型；不存在異質性時（I2＜50%或P＞0.05），采用固定效應模型。分析研究之間的異質性來源，必要時進行亞組分析或敏感性分析。使用比值比（odds ratio，OR）對二分類數(shù)據(jù)予以評估。文章最后采用Begg′s和Egger′s檢驗進行發(fā)表偏倚檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初步檢索共獲得241 項研究，包括166 篇英文文獻，75 篇中文文獻。其中160 篇重復文獻通過EndNote X7 篩查排除。在閱讀文章標題及摘要后，33 篇文獻被排除在外。進一步審查全文后，32 篇文獻被排除在外，最終納入16 個研究，共計1 240 例患者（圖1）。

2.2 納入文獻的基本特征及質量評分共納入16 項研究，發(fā)表于2016 至2019年，以近3年發(fā)表文獻居多，共計1 240 例患者。納入的文獻均為英文，全部來自中國，包括9 種不同類型的癌癥，其中結直腸癌5 篇［8-12］，骨肉瘤［13-14］、膠質瘤［15-16］和肝細胞癌各2 篇［4-5］，胃癌［6］、卵巢癌［17］、肺腺癌［7］、食管鱗癌［18］、腎細胞癌［19］各1 篇。除了一項研究檢測SNHG6 的表達采用原位雜交（in situ hybridization，ISH），其余均采用即時聚合酶鏈鎖反應（quantitative real time polymerase chain reaction，qRT-PCR）檢測。對16 篇納入文獻使用NOS 進行質量評分，質量評分為6 ～8 分，均為高質量文獻。納入研究的基本特征及質量評分見表1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

2.3 SNHG6 表達與腫瘤患者預后的關系有15項研究報道了SNHG6 表達水平與OS 的關系，各研究結果間無異質性（I2= 0%，P= 0.682），采用固定效應模型；共有6 項研究報道了DFS/PFS/RFS，各研究結果間無異質性（I2= 0%，P= 0.693），采用固定效應模型。結果顯示，腫瘤組織中SNHG6 表達水平與患者總體存活率之間存在顯著相關性，SNHG6高表達者OS較低表達者差（HR=2.30，95%CI：1.91 ～2.77，P＜0.001，圖2），其中，對腫瘤類型進行亞組分析，結果顯示SNHG6 高表達與消化系統(tǒng)腫瘤患者、非消化道腫瘤患者的不良預后相關（HR= 2.36，95%CI：1.81 ～3.08，P＜0.001，圖2），（HR= 2.24，95%CI：1.73 ～2.91，P＜0.001，圖2）。對DFS/PFS/RFS 進行合并分析，結果表明SNHG6表達水平與腫瘤進展正相關（HR= 2.36，95%CI：1.69 ～3.29，P＜0.001，圖3）。因此，SNHG6 在腫瘤中的上調提示患者預后不良。

表1 納入研究基本信息及質量評價Tab.1 Information and quality of studies included

2.4 SNHG6 表達與腫瘤患者臨床特征的關系進一步評估納入研究SNHG6 表達與癌癥患者臨床特征的關系，結果顯示，癌組織中SNHG6 的高表達與淋巴結轉移（OR= 2.84，95%CI：1.63 ～4.93，P＜0.001）和遠處轉移（OR= 4.62，95%CI：2.96 ～7.22，P＜0.001）相關，SNHG6 高表達的患者分期更晚（Ⅲ，Ⅳ/Ⅰ，Ⅱ）（OR= 2.93，95%CI：2.16 ～3.97，P＜0.001），但與性別（OR= 1.21，95%CI：0.94 ～1.56，P=0.139）、腫瘤大小（OR=1.59，95%CI：0.83～3.06，P= 0.166）及年齡（OR= 1.01，95%CI：0.74～1.38，P=0.941）均無關。

圖2 SNHG6 表達與腫瘤患者OS 關系的Meta 分析森林圖Fig.2 Forest plots for the associaion between SNHG6 expression and overall survival

圖3 SNHG6 表達與腫瘤患者DFS/PFS/RFS 關系的Meta分析森林圖Fig.3 Forest plots for the associaion between SNHG6 expression and disease-free survival/progression-free survival/relapse-free survival

2.5 發(fā)表偏倚采用Begg和Egger檢驗法對納入研究進行發(fā)表偏倚評估，結果顯示，OS 發(fā)表偏倚Begg法P= 0.692，Egger法P= 0.886，均提示無明顯發(fā)表偏倚（圖4）。

3 討論

失調的lncRNA 圖譜廣泛參與了腫瘤的發(fā)生發(fā)展全程，包括腫瘤細胞的侵襲，增殖，遷移，凋亡，上皮-間質轉化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）和腫瘤耐藥［20］。研究［21-22］表明，LncRNA 在某些癌癥患者的血液、尿液、腫瘤組織或其他組織中表達失調，可以作為癌癥診斷的潛在生物標記物。SNHG6 是目前研究較多的LncRNA 之一。

圖4 檢驗發(fā)表偏倚的漏斗圖Fig.4 Funnel plot for publication bias

在肝癌中，SNHG6 首次被證實可通過調節(jié)肝癌細胞中ZEB1 的表達來誘導EMT 過程。SNHG6作為一種競爭性內源性RNA，可通過競爭性結合miR-101-3p 上調ZEB1 的表達，從而誘導EMT 和抑制細胞凋亡，促進細胞增殖、侵襲和遷移。臨床研究結果表明，高SNHG6 表達的肝癌患者比低SNHG6 表達的肝癌患者具有更短的OS 和更高的復發(fā)率，這些結果表明SNHG6 上調在肝癌的發(fā)生發(fā)展中起著關鍵作用［4］。隨后的研究發(fā)現(xiàn)，雖然有五種SNHG6 轉錄本在肝癌組織中差異表達，但是只有SNHG6-003 具有致癌功能，可促進肝癌細胞增殖和誘導耐藥，SNHG6-003 的高表達與靜脈癌栓、肝癌分期和遠處轉移密切相關，提示肝癌患者預后不良［5］。同樣，SNHG6 在結直腸癌細胞系中表達增高，并促進結直腸癌細胞的增殖和侵襲，與癌癥患者更高的分期和淋巴結及遠處轉移密切相關［12］。此外，RUAN 等［13］研究發(fā)現(xiàn)，SNHG6 的表達水平在骨肉瘤中明顯升高，其通過調節(jié)p21和KLF2的表達來抑制腫瘤細胞凋亡，促進細胞增殖。來自于MENG 等［16］的研究表明，在膠質瘤組織中，SNHG6 的表達高于正常腦組織，SNHG6 的表達與腫瘤的惡性程度及患者的預后不良呈正相關。另外，其他一些研究也提示SNHG6 明顯的致癌作用及其高表達與患者預后不良相關，如胃癌、卵巢癌、肺腺癌、食管鱗癌、腎細胞癌等。這些研究提示，SNHG6 可能成為判斷腫瘤患者預后的潛在標志物。但是，由于這些腫瘤研究的樣本量較小，且缺乏系統(tǒng)性的研究，因此本Meta 分析系統(tǒng)地探索了SNHG6 表達水平與癌癥患者預后的關系。

本研究通過Meta 分析，評估SNHG6 表達與腫瘤患者預后的關系，結果顯示，與SNHG6 低表達的患者相比，SNHG6 高表達的患者OS 縮短，匯總的DFS/PFS/RFS 縮短，對腫瘤類型進行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，在消化系統(tǒng)腫瘤和非消化系統(tǒng)腫瘤中，SNHG6高表達的患者OS 縮短。此外，本研究表明SNHG6高表達可能與癌癥患者更早的淋巴結轉移（P＜0.001），遠處轉移（P＜0.001）相關，與性別、腫瘤大小、年齡無關。這些研究結果顯示，SNHG6 高表達是腫瘤患者預后的危險因素，可用于癌癥患者的早期診斷及預后判斷，作為腫瘤的潛在生物標志物。

本研究雖然按照嚴格的標準篩選文獻，但仍然存在一些不足及局限性：（1）一些納入研究的樣本量相對較小，可能會降低研究效果；（2）所有納入的研究均來自中國，因此所獲數(shù)據(jù)可能缺乏全球性推斷依據(jù)；（3）由于納入研究采用的判定方法存在差異，缺乏統(tǒng)一的臨界值界定標準，這可能會影響SNHG6 預測腫瘤預后的有效性；（4）部分HR及95%CI是通過對生存曲線進行提取后間接得到，可能會對匯總的HR帶來較小的統(tǒng)計偏差；（5）納入文獻的質量評估存在差異，這可能導致偏倚；（6）由于大部分研究僅發(fā)表陽性結果，陰性結果很少被發(fā)表，因此這可能導致SNHG6 高表達與癌癥預后之間的關聯(lián)被評價過度。

綜上所述，SNHG6 的高表達與腫瘤患者較短的總生存期和不良的臨床病理特征相關。然而，由于目前對于SNHG6 的研究文獻相對較少且腫瘤類型局限，導致本研究可能存在較高偏倚風險，因此，關于SNHG6 高表達與腫瘤預后及臨床特征的關系，需要規(guī)模更大質量更高的研究來進行證實，以期獲得更多更可靠的數(shù)據(jù)來指導臨床決策。