朱艷艷，郭 威，劉紅霞

（濮陽(yáng)市第三人民醫(yī)院口腔修復(fù)科，河南 濮陽(yáng)，457000）

種植義齒是牙齒缺失的常用修復(fù)方式，通過(guò)種植修復(fù)后不僅能保證牙齒正常使用功能，還可恢復(fù)正常形態(tài)，已在臨床得到廣泛應(yīng)用[1]?；佳腊纬鰰r(shí)即刻植入種植體能相對(duì)減少缺牙部位軟組織和牙槽骨的吸收，有效縮短患牙修復(fù)時(shí)間，但部分臨床研究者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，即刻種植方式修復(fù)后的軟組織美學(xué)效果不太理想[2]?；诖耍狙芯恐荚谟^察比較即刻種植與早期種植對(duì)上頜前牙缺失患者軟組織美學(xué)效果的影響?，F(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2017年1月-2019年3月于我院接受上頜前牙缺失修復(fù)的74例患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同治療方式分為2組，每組37例。對(duì)照組男12例，女25例；年齡15-62歲，平均（30.65±2.68）歲；上頜側(cè)切牙10枚，上頜中切牙25枚，上頜尖牙2枚。觀察組男14例，女23例；年齡14-60歲，平均（31.24±5.38）歲；上頜側(cè)切牙12枚，上頜中切牙24枚，上頜尖牙1枚。兩組資料比較分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比較性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均為上頜牙缺失且咬合功能穩(wěn)定，種植區(qū)骨質(zhì)健康符合種植標(biāo)準(zhǔn)；②患處軟組織未見(jiàn)明顯損傷；③患者及家屬均自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周炎或牙周炎急性發(fā)作期患者；②存在牙根角度異常或牙齦撕裂者；③無(wú)法保證良好口腔衛(wèi)生者；④治療依從性差不配合者。

1.3 方 法

觀察組采用即刻種植方式進(jìn)行修復(fù)。常規(guī)消毒鋪巾后局麻，將牙膜分離器楔入牙槽骨與牙根之間，視牙槽骨情況切斷牙模并拔除患牙，操作中注意骨壁的完整性；清除增生肉芽和牙齒拔除碎片，沖洗牙窩；采用Osstem種植系統(tǒng)（OsstemImplantCo.，Ltd.OsstemImplantSystem）進(jìn)行種植窩制備，在拔牙窩的腭側(cè)壁（即舌隆突方向）上定位，逐步擴(kuò)大種植窩至終末直徑，選擇對(duì)應(yīng)適合的種植體（按照種植體植入深＞牙槽窩底3-5mm標(biāo)準(zhǔn)即可）；植入種植體，保證種植體尖部在齦緣2-3mm處，距相鄰牙近遠(yuǎn)＞1.5mm，使骨壁和唇側(cè)間保留1-2mm間隙。植入扭力＞35Ncm，修復(fù)過(guò)程中在種植體周圍間隙中置入適量Bio-oss人工骨粉，種植體表面覆蓋海奧生物膜。依據(jù)臨牙大小及缺失位置適當(dāng)磨改即刻種植基臺(tái)，保持齒間嚴(yán)密縫合；根據(jù)臨時(shí)基臺(tái)選擇種植體，2W后進(jìn)行成品基臺(tái)全瓷冠修復(fù)。

對(duì)照組采用早期種植方式進(jìn)行修復(fù)。按照上述方式拔牙后4-6周進(jìn)行2期種植術(shù)，根據(jù)臨時(shí)基臺(tái)選擇種植體，3期術(shù)后4W左右進(jìn)行成品基臺(tái)全瓷冠修復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）滿意度：術(shù)后5個(gè)月采用本院自制滿意度調(diào)查表評(píng)估兩組修復(fù)滿意度，總分100分，＞90分為非常滿意，60-90為滿意，＜60分為不滿意，滿意度=非常滿意滿意。該調(diào)查表克倫巴赫系數(shù)α（Cronbach'sα）為0.828，重測(cè)效度為0.864。（2）紅色美指數(shù)：術(shù)后5個(gè)月根據(jù)紅色美學(xué)指數(shù)評(píng)分（PES）[3]從遠(yuǎn)中齦乳頭、近中齦乳頭、唇側(cè)牙齦曲線、牙槽骨缺損、唇側(cè)牙齦高度、軟組織顏色、軟組織質(zhì)地7個(gè)方面評(píng)價(jià)軟組織美學(xué)效果。每項(xiàng)總分0-2分，分?jǐn)?shù)越高代表美學(xué)效果越好。（3）白色美學(xué)指數(shù)：術(shù)后5個(gè)月根據(jù)白色美學(xué)指數(shù)評(píng)分（WES）[4]從牙冠顏色、透明度、表面質(zhì)地、外形輪廓、牙冠狀態(tài)5個(gè)方面與鄰近牙齒進(jìn)行比較，按照比較差異由大到小分別記0分、1分、2分，分?jǐn)?shù)越高美學(xué)效果越好。（4）術(shù)后5個(gè)月，通過(guò)X射線檢查種植體周邊骨吸收情況評(píng)價(jià)牙槽骨穩(wěn)定性，并比較兩組種植體存留率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以()表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)滿意度

治療5個(gè)月后，觀察組滿意度97.30%高于對(duì)照組78.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 PES 評(píng)分

治療后5個(gè)月，觀察組PES評(píng)分各項(xiàng) 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 WES 評(píng)分

治療后5個(gè)月，觀察組WES評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 牙槽骨穩(wěn)定性

兩組治療后均未出現(xiàn)牙槽骨松動(dòng)情況，對(duì)照組周邊骨吸收為（0.52±0.09）mm，觀察組周邊骨吸收為（0.60±0.13）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.078，P=0.003）。

3 討論

種植時(shí)機(jī)對(duì)于修復(fù)時(shí)間和預(yù)后效果均有不同的影響，延遲種植因?yàn)樾迯?fù)時(shí)間長(zhǎng)、軟組織及牙槽骨吸收功能萎縮等原因，美學(xué)效果不理想[5]。即刻種植和早期種植是目前應(yīng)用最多的牙齒缺失修復(fù)方式，具有穩(wěn)定性好、操作簡(jiǎn)單、美學(xué)效果更好的優(yōu)點(diǎn)[6]。但是兩種種植方式在軟組織美學(xué)效果上一直存在爭(zhēng)議，自從Furhauser等人在2005年提出紅色美學(xué)指數(shù)（PES）以來(lái)，一直作為牙周圍軟組織美學(xué)效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過(guò)PES量表和WES量表對(duì)兩組修復(fù)后軟組織美學(xué)效果和白色美學(xué)效果進(jìn)行比較分析[7]。

表1 兩組修復(fù)滿意度比較n（%）

表2 兩組修復(fù)后PES 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組修復(fù)后PES 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組修復(fù)后WES 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組修復(fù)后WES 評(píng)分比較（，分）

本研究結(jié)果顯示，治療后5個(gè)月，觀察組滿意度、PES評(píng)分、WES評(píng)分及骨吸收均高于對(duì)照組，提示即刻種植與早期種植對(duì)上頜前牙缺失患者均能保持較好的骨組織穩(wěn)定性，但即刻種植軟組織美學(xué)效果和白色美學(xué)效果更佳，利于提升患者滿意度。以往傳統(tǒng)的臨時(shí)冠修復(fù)術(shù)是在缺損部位愈合后才進(jìn)行牙體種植，但是患者患側(cè)牙槽骨在愈合期間由于缺乏固定關(guān)系，牙槽周圍軟組織細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)無(wú)序繁殖發(fā)育現(xiàn)象，引發(fā)患者患側(cè)牙槽周圍結(jié)締組織增生，嚴(yán)重影響牙周整體美觀[8-9]。同時(shí)，延時(shí)種植患者需要經(jīng)過(guò)3-4個(gè)月的漫長(zhǎng)等待期，骨愈合期間牙齒缺失會(huì)給患者生理功能和心理均造成不同程度影響，降低患者生活質(zhì)量。而早期種植和即刻種植技術(shù)的出現(xiàn)給牙齒缺失患者提供了更多選擇，通過(guò)縮短種植等待期，不僅利于患牙周圍軟組織正常形態(tài)化，也給患者生活帶來(lái)便利。早期種植需要在拔牙4-6周之后可進(jìn)行牙體種植，牙體種植后4周后進(jìn)行3期牙冠修復(fù)，與延遲種植相比，極大縮短了等待期[10]。即刻種植可在拔牙的同時(shí)將種植體即刻植入牙窩，這種方式有效縮短了種植時(shí)間，另外，拔牙后盡早植入牙種植體可顯著降低牙槽骨吸收量，使軟組織輪廓及牙槽嵴得以最大限度的保留，有效避免因牙槽骨重建導(dǎo)致的治療難度增加，也保持了牙周軟組織的美觀性[11]。牙齒拔出后在新鮮創(chuàng)面上立即進(jìn)行牙體種植，對(duì)于確定植入體的方向和形成牙體自然弧度均有良好影響。Ofer[12]等研究發(fā)現(xiàn)，早期種植組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)PES評(píng)分高于即刻種植組，但3個(gè)月后即刻種植的組齦乳頭高度逐漸退縮，12月后再次顯著增高，但具體機(jī)制并未闡明。分析原因可能與即刻種植術(shù)未改變拔牙創(chuàng)重建和吸收作用有關(guān)，從而保證齦乳頭和齦緣先出現(xiàn)退縮后隨著牙齦狀態(tài)穩(wěn)定又逐漸改善，長(zhǎng)期美學(xué)效果更明顯。Tonetti[13]等研究發(fā)現(xiàn)，前牙種植后1年遠(yuǎn)中齦乳頭出現(xiàn)明顯缺失，而近中齦乳頭充盈例數(shù)超過(guò)60%，這與本研究觀點(diǎn)一致。分析原因可能與中切牙近中鄰接更緊密有關(guān)。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，對(duì)牙冠顏色和近中齦更加在意，而對(duì)于遠(yuǎn)中齦的關(guān)注并不高，因此觀察組滿意度更高。

早期種植由于受到牙槽骨吸收影響，在軟組織質(zhì)量、缺牙間隙、種植深度、種植角度等方面均發(fā)生一定變化，而即刻種植則有效規(guī)避了此類因素，為牙體植入提供了有利條件，由于即刻種植軟組織支持性較好，因此牙槽高度、寬度均得到較好維持，美學(xué)效果更佳[14]。朱一博[15]等研究表明，通過(guò)即刻種植術(shù)修復(fù)上頜前牙缺失能對(duì)牙齦的生理性繁殖進(jìn)行正向誘導(dǎo)，從而改善牙齦的發(fā)育狀況，減少對(duì)牙冠的刺激作用；另外，牙周圍軟組織得以有效增殖，利于維持牙組織正常結(jié)構(gòu)，降低牙冠刺激引發(fā)的后期炎癥反應(yīng)。前牙種植美學(xué)效果的只要影響因素包括種植體位置和方向、牙槽骨自身?xiàng)l件、附著齦組織量以及牙齦的生物學(xué)分類等，雖然即刻種植較早期種植具有較好的軟組織美學(xué)效果，但對(duì)于口腔要求相對(duì)較高，需要被拔除牙骨壁完整無(wú)炎癥感染，牙齦為厚齦生物型且唇側(cè)骨壁厚度≥1mm，不僅增加了操作難度，在拔牙時(shí)創(chuàng)面較其他種植方式更難達(dá)到術(shù)口關(guān)閉，另外，種植體如與牙窩形態(tài)不一致，初期穩(wěn)定性將受到明顯影響，因此操作難度相對(duì)較大。本研究由于臨床病例數(shù)量和時(shí)間的限制，觀察結(jié)果還需要進(jìn)一步驗(yàn)證，在接下的研究中將擴(kuò)充病例數(shù)結(jié)合牙齦質(zhì)地變化情況進(jìn)行深入探討。

綜上所述，即刻種植與早期種植對(duì)上頜前牙缺失患者均有較好的修復(fù)效果，保持較好的骨組織穩(wěn)定性，但即刻種植軟組織在美學(xué)效果方面優(yōu)勢(shì)更加明顯，患者滿意度相對(duì)較高，在種植條件允許情況下，即刻種植的臨床應(yīng)用效果更佳。