袁 野，路 闖，邱俊濤，易芳林，余振濤

（解放軍聯(lián)勤保障部隊第九九〇醫(yī)院顯微外科，河南 駐馬店，463000）

雙手是創(chuàng)造勞動價值的重要媒介，而隨著工業(yè)化進程的加快，手指創(chuàng)傷較以往更加頻發(fā)。手指創(chuàng)傷若未能得到及時治療，會導(dǎo)致患者失去部分或全部手指功能[1-2]。理想的治療應(yīng)是盡可能的恢復(fù)手部功能，還同時能恢復(fù)手指外形?，F(xiàn)臨床上主要應(yīng)用腹部皮瓣轉(zhuǎn)移法修復(fù)，雖能有效滿足覆蓋創(chuàng)面要求，但其治療周期長，且治療后外形不佳。上肢微型游離皮瓣具有皮膚質(zhì)地好、皮量充足等優(yōu)點，近年來，用其修復(fù)外傷性手指創(chuàng)面受到越來越多的關(guān)注，但其應(yīng)用于外傷性手指創(chuàng)面是否能有效提高皮瓣存活良好，改善手部功能尚需臨床進一步驗證。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月至2019年9月收治的100例手指外傷患者為研究對象，選取我院2016年1月至2019年9月收治的100例手指外傷患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為肢微型游離皮瓣修復(fù)組（試驗組n=50例）和腹部皮瓣修復(fù)組（對照組n=50例）。試驗組中男38例，女12例；年齡18～40歲，平均（28.30±5.45）歲，受傷至手術(shù)時間1.5～6h，平均（4.32±0.35）h；左手受傷26例，右手24例。對照組中男35例，女15例；年齡18～40歲，平均（27.87±5.13）歲，受傷至手術(shù)時間1.5～6h，平均（4.51±0.40）h；左手受傷29例，右手21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～40歲；②為多指創(chuàng)傷；③受傷至手術(shù)時間≤6 h；④創(chuàng)面具有骨骼或肌腱外露。

排出標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾病影響患肢血供；②患者患側(cè)合并多發(fā)傷或合并其他嚴(yán)重全身感染；③免疫功能異常者；④疤痕體質(zhì)者。

本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方 法

兩組均做好修復(fù)前準(zhǔn)備：待患者創(chuàng)面炎性反應(yīng)消失后，使用超生多普勒探測供區(qū)動脈情況并做好標(biāo)記，均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。對照組采用腹部皮瓣修復(fù)外傷性手指創(chuàng)面。試驗組采用上肢微型游離皮瓣修復(fù)，方法：根據(jù)創(chuàng)傷部位選取不同上肢部位的微型游離皮瓣，即：拇指、食指：尺動脈腕上穿支游離皮瓣；手指近節(jié)：臂外側(cè)穿支游離皮瓣；近節(jié)、中節(jié)：橈動脈穿支游離皮瓣。并在顯微鏡下根據(jù)皮瓣血管直徑及蒂長度選擇臨近合適的動脈及靜脈進行斷端吻合，將皮瓣神經(jīng)與創(chuàng)傷手指吻合重建皮瓣感覺，皮瓣供區(qū)直接縫合，術(shù)畢。術(shù)后3天常規(guī)抗感染治療，并同時予以止痛、鎮(zhèn)靜等治療。

1.3 觀察指標(biāo)療效標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)后6個月皮瓣存活情況、手部功能改善情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

手部功能療效評價：1評分標(biāo)準(zhǔn)：4分：拇對掌正常，手指活動度指屈伸好，感覺S4；3分：拇對掌能對無名指，手指活動度指屈伸活動為正常的60%，感覺S3；2分：拇對掌能對示中指，手指活動度指微屈或微伸，感覺S2；1分：拇對掌不能，手指活動度無指活動，感覺S0-1。分級：優(yōu)：10～12分；良：7～9分；可：4～6分；差：3分以下。優(yōu)良率=（優(yōu)良可）/總例數(shù)×100%[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

兩組實驗所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，兩組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣存活情況比較

術(shù)后試驗組的皮瓣存活良好率為94%（47/50）高于對照組80%（40/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.332，P＜0.05）。

2.2 手部功能改善情況比較

手部功能優(yōu)良率試驗組為98%高于對照組86%（P＜0.05），見表2。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

術(shù)后試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率為12%，對照組為16%，組間比較（P＞0.05）。

典型病例

男，26歲。在家不慎被220V電擊燒傷致左手背虎口區(qū)皮膚缺損（圖1）缺損面積8×3.5cm。術(shù)前設(shè)計對側(cè)上肢游離穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面（圖2），順利切取皮瓣（圖3），鏡下可見吻合的穿支血管（圖4），游離皮瓣覆蓋左手背虎口區(qū)即刻（圖5）；術(shù)后14個月隨訪，皮瓣愈合良好，皮瓣外形無臃腫，質(zhì)地正常，痛溫觸覺恢復(fù)，，左手即腕關(guān)節(jié)外觀及功能恢復(fù)良好（圖6～圖8）。

3 討 論

手指是在生產(chǎn)勞動過程中最易受損傷的部位之一，且在損傷過程中常和并骨骼、肌腱、神經(jīng)等損傷，雖手指創(chuàng)傷常不損及生命，但救治不及時以引起手指功能恢復(fù)不良，影響患者生產(chǎn)勞動。在手術(shù)修復(fù)外傷性手指創(chuàng)面時不宜直接植皮修復(fù)，需進行皮瓣移植，既往治療過程中常使用腹部帶蒂皮瓣進行修復(fù)，但其治療后易出現(xiàn)瘢痕，且治療周期長，使其使用受限[3-4]。近年來，隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)外傷性手指創(chuàng)面得到應(yīng)用，但其治療后皮瓣存活優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等臨床尚存爭議。

上肢微型游離皮瓣應(yīng)用于修復(fù)外傷性手指創(chuàng)面中，中肘、前臂血管體區(qū)域口徑≥0.5 mm穿支24支，血管蒂平均長25 mm，肌穿支與肌間隙穿支之比為1∶1；在肩和臂部口徑≥0.5 mm穿支22條，血管蒂平均長38 mm，肌穿支與肌間隙穿支之比為2∶3；而且，皮瓣供區(qū)位于非關(guān)節(jié)部位，對肢體關(guān)節(jié)活動度無影響；皮膚質(zhì)地好，皮量充分，可以最大程度地滿足現(xiàn)代外科對軟組織修復(fù)缺多少補多少，缺什么補什么的要求。是指根據(jù)患者不同手指創(chuàng)傷部位選取不同上肢部位的游離皮瓣進行修復(fù)。同時上肢游離皮瓣具有皮瓣血管變異率低，修復(fù)后不影響創(chuàng)面肢體動脈血供，且其厚度適中，可攜帶神經(jīng)幫助患者重建創(chuàng)面感覺，符合手指外形要求，對供區(qū)功能損傷較輕[5-6]。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n，%）

圖1 左手背虎口區(qū)皮膚缺損創(chuàng)面；圖2 供區(qū)皮瓣設(shè)計及淺靜脈標(biāo)記；圖3 游離皮瓣順利切??；圖4 術(shù)中吻合的穿支血管；圖5 皮瓣修復(fù)創(chuàng)面即刻；圖6 術(shù)后14 個月隨訪，拇指外展功能良好；圖7 握拳功能良好；圖8 對掌、對指功能良好

在本研究中術(shù)后試驗組的皮瓣存活良好率為94%高于對照組80%（P＜0.05），說明上肢微型游離皮瓣能提高修復(fù)外傷性手指創(chuàng)面皮瓣存活的良好率，這與陳重凱[7]的研究結(jié)果一直，支持本研究結(jié)果。

手部功能恢復(fù)情況是評價治療療效的重要手段之一，手部功能恢復(fù)良好，說明治療療效可，反之則差。在本研究中手部功能優(yōu)良率試驗組為98%高于對照組86%（P＜0.05），說明上肢微型游離皮瓣修復(fù)外傷性收治創(chuàng)面能有效提高手部功能優(yōu)良率。分析其可能的原因為：在手術(shù)過程中，根據(jù)創(chuàng)傷部位及創(chuàng)傷面積選擇不同部位作為供區(qū)，如在手指近端大范圍創(chuàng)面選用臂外側(cè)穿支游離皮瓣；有肌腱損傷時選用腕掌側(cè)靜脈游離皮瓣等，使供區(qū)與受區(qū)的相似度高，使受區(qū)與供區(qū)的血管直徑和穿支血管蒂更為接近，使其具更加吻合條件，利于其存活，利于皮瓣存活和后期生長分化，從而有效促進患者手部功能恢復(fù)[8-11]。而腹部皮瓣皮容積大，皮下脂肪組織后，導(dǎo)致遠端出現(xiàn)血運灌注壓低，回流較差最終導(dǎo)致皮瓣部分容易壞死，壞死的組織被代謝需一段時間，最終導(dǎo)致愈合時間延長，從而降低其皮瓣存活良好率[12-14]。當(dāng)值得注意的是修復(fù)前必須使用便攜式血流多普勒探測儀探測皮膚穿支的穿出點并標(biāo)記；修復(fù)中應(yīng)使用氣壓止血帶，并在深筋膜下分離皮瓣，蒂部適當(dāng)?shù)乇Ａ舨糠纸钅?，以保護血管蒂，做到精準(zhǔn)的操作，力爭一次吻合成功，避免反復(fù)縫合損傷血管內(nèi)膜。⑤修復(fù)后密切觀察皮瓣血運，一旦出現(xiàn)血管危象，應(yīng)積極果斷地處理。

在本研究中術(shù)后8驗組的并發(fā)癥發(fā)生率為12%，對照組為16%，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明上肢微型游離皮瓣修復(fù)外傷性手指創(chuàng)面不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，這與褚庭綱[15]的研究結(jié)果一致，支持本研究結(jié)果。

綜上所述，上肢微型游離皮瓣能提高外傷性手指創(chuàng)面修復(fù)效果，有效改善患者手部功能，且不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。