孟旭　王冠群　張旭東　米淑琦　趙吉平

摘要：目的??觀察子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)在足三陰經(jīng)的陽性反應(yīng)及壓痛情況，探究該病與足三陰經(jīng)的關(guān)系，為臨床針刺治療該病選取足三陰經(jīng)腧穴陽性反應(yīng)點提供依據(jù)。方法??納入子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)患者30例，采用傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)診察法配合現(xiàn)代人體壓痛力學定量測試儀測定患者經(jīng)期與非經(jīng)期雙側(cè)足三陰經(jīng)小腿段陽性反應(yīng)點、壓痛點的反應(yīng)區(qū)域、壓痛點視覺模擬法（VAS）評分和壓痛閾值，并進行比較。結(jié)果??經(jīng)期和非經(jīng)期陽性反應(yīng)率比較，脾經(jīng)（70.0%、61.7%）、肝經(jīng)（65.0%、53.3%）均高于腎經(jīng)（13.3%、11.7%）。經(jīng)期和非經(jīng)期壓痛率比較，脾經(jīng)、肝經(jīng)均為100.0%，均高于腎經(jīng)（80.0%、76.7%）。脾經(jīng)經(jīng)期與非經(jīng)期壓痛點集中在陰陵泉、地機、漏谷、三陰交區(qū)域，肝經(jīng)集中在膝關(guān)、蠡溝區(qū)域;陰陵泉、地機、漏谷、三陰交、蠡溝VAS評分經(jīng)期均高于非經(jīng)期（P<0.05），壓痛閾值經(jīng)期均低于非經(jīng)期（P<0.05）。腎經(jīng)經(jīng)期與非經(jīng)期壓痛點集中在筑賓、交信區(qū)域。結(jié)論??子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)在足三陰經(jīng)腧穴有相應(yīng)表現(xiàn)，與脾經(jīng)、肝經(jīng)關(guān)系密切?；颊呓?jīng)期腧穴壓痛敏感度高于非經(jīng)期，提示針刺陰陵泉、地機、漏谷、三陰交、膝關(guān)、蠡溝、筑賓、交信附近陽性反應(yīng)點療效更佳。

關(guān)鍵詞：子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng);經(jīng)絡(luò)腧穴診察;足三陰經(jīng)

中圖分類號：R271.917.4????文獻標識碼：A????文章編號：1005-5304（2020）03-0014-05

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201909223

Study?on?Examination?and?Diagnosis?of?Positive?Reaction?of?Secondary?Sysmenorrheal?Caused?by?Adenomyosis?in?Foot?Three-yin?Meridian

MENG?Xu，?WANG?Guanqun，?ZHANG?Xudong，?MI?Shuqi，?ZHAO?Jiping

Dongzhimen?Hospital，?Beijing?University?of?Chinese?Medicine，?Beijing?100700，?China

Abstract：?Objective?To?observe?the?positive?reactions?of?secondary?dysmenorrhea?caused?by?adenomyosis?in?the?foot?three-yin?meridians?including?nodules，?strips，?depressions?and?tenderness;?To?explore?the?relationship?between?the?secondary?dysmenorrhea?caused?by?adenomyosis?and?foot?three-yin?meridian;?To?provide?the?basis?for?choosing?foot?three-yin?meridian?reaction?points?for?clinical?acupuncture?treatment.?Methods?Totally?30?patients?with?secondary?dysmenorrhea?caused?by?adenomyosis?were?enrolled?in?this?study.?The?traditional?meridian?examination?method?was?used?in?conjunction?with?the?modern?human?tenderness?mechanics?quantitative?tester?to?detect?and?compare?the?foot?three-yin?meridian?in?the?lower?leg?of?the?patients?about?the?positive?reaction?points?and?areas，?the?visual?analog?score?（VAS）?and?the?value?of?tenderness?threshold?of?the?tender?point?during?the?menstrual?period?and?non-menstrual?period.?Results?The?incidence?rate?of?positive?reaction?on?the?spleen?meridian?（70.0%，?61.7%）?and?liver?meridian?（65.0%，?53.3%）?during?the?menstruation?and?non-menstrual?period?was?much?higher?than?that?of?kidney?meridian?（13.3%，?11.7%）.?The?tenderness?incidence?rate?of?spleen?meridian?and?liver?meridian?during?the?menstrual?and?non-menstrual?period?was?100.0%，?both?higher?than?the?kidney?meridian?（80.0%，?76.7%）.?The?tenderness?of?spleen?meridian?was?concentrated?in?the?vicinity?of?Yinlingquan，?Diji，?Lougu，?and?Sanyinjiao;?meanwhile?the?tenderness?of?the?liver

meridian?were?concentrated?in?the?vicinity?of?Xiguan?and?Ligou.?The?VAS?scores?of?Yinlingquan，?Diji，?Lougu，?Sanyinjiao，?and?Ligou?during?the?menstruation?were?higher?than?non-menstrual?period?（P<0.05），?and?the?value?of?tenderness?threshold?was?lower?than?non-menstrual?period?（P<0.05）.?The?tenderness?of?kidney?meridian?was?concentrated?in?the?vicinity?of?Zhubin?and?Jiaoxin?during?menstrual?period?and?non-menstrual?period?（P<0.05）.?Conclusion?Secondary?dysmenorrhea?caused?by?adenomyosis?related?to?foot?three-yin?meridian?has?certain?symptoms?and?is?closely?related?to?the?spleen?meridian?and?liver?meridian.?The?sensitivity?of?acupoint?tenderness?during?menstruation?is?higher?than?that?of?non-menstrual?period.?It?is?suggested?that?acupuncture?treatment?for?vicinity?of?Yinlingquan，?Diji，?Lougu，?Sanyinjiao，?Xiguan，?Ligou，?Zhubin，?and?Jiaoxin?may?have?good?efficacy.

Keywords：?secondary?dysmenorrheal?caused?by?adenomyosis;?examination?and?diagnosis?of?acupoints?and?meridians;?foot?three-yin?meridian

子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)是子宮腺肌病最突出的臨床癥狀，目前西醫(yī)主要采用藥物及手術(shù)治療，但存在不同程度的不良反應(yīng)[1-4]。中醫(yī)學認為，本病基本病機為“瘀阻胞宮，沖任失調(diào)”，與沖任、足三陰經(jīng)及足陽明經(jīng)有關(guān)[5]，但尚缺乏統(tǒng)一的針刺方案。有研究顯示，婦科疾病從脾論治至關(guān)重要，針刺脾經(jīng)腧穴陽性反應(yīng)點可提高原發(fā)性痛經(jīng)的止痛效果[6-7]。子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)患者亦可在脾經(jīng)循行部位出現(xiàn)陽性反應(yīng)點，但仍缺少客觀證據(jù)。本研究采用傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)診察法配合現(xiàn)代人體壓痛力學定量測試儀，檢測子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)患者經(jīng)期與非經(jīng)期足三陰經(jīng)小腿段的陽性反應(yīng)點和壓痛點情況，探討本病與足三陰經(jīng)及其腧穴的關(guān)系，以期為針灸治療提供選穴依據(jù)。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選擇2017年9月-2019年1月北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科、婦科門診子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)患者30例。年齡26～48歲，平均年齡（33.8±4.2）歲;病程1～6年，平均病程（4.21±2.64）年;視覺模擬法（VAS）[8]評分55～100分，平均（80.55±13.72）分;COX痛經(jīng)癥狀量表評分（CMSS）[9-10]痛經(jīng)嚴重程度評分平均（38.24±7.68）分，痛經(jīng)持續(xù)時間評分平均（39.48±8.91）分。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準（DZMEC-KY-?2019-65）。

1.2??診斷標準

參照《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[2]制定診斷標準。①痛經(jīng)：半數(shù)以上患者有繼發(fā)性痛經(jīng)，漸進性加重;②月經(jīng)異常：表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血;③不孕;④子宮增大：多為均勻性增大，呈球形，也可為凸起不平，質(zhì)硬;⑤超聲檢查顯示子宮增大，肌層增厚，后壁明顯，子宮內(nèi)膜線前移。病變部位為等回聲或回聲增強，其間可見點狀低回聲，病灶與周圍無明顯界限;MRI顯示子宮內(nèi)存在界線不清、低信號強度病灶，T2加權(quán)像可有高信號強度病灶，子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶變寬，>12?mm;血清糖類抗原125水平多升高。

1.3??納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準者;②年齡25～50歲;③繼發(fā)性痛經(jīng)，呈進行性加劇，且病程≥1年者;④CMSS總分≥8分者;⑤痛經(jīng)急性發(fā)作期，腹部VAS評分≥40分者;⑥患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4??排除標準

①正在進行人工周期調(diào)節(jié)、1年內(nèi)有生育要求或哺乳期婦女;②其他因素引起的繼發(fā)性痛經(jīng)者;③合并嚴重危及生命的原發(fā)性疾病者;④雙下肢內(nèi)側(cè)足三陰經(jīng)循行處及其周圍有軟組織損傷、破潰、瘢痕者。

1.5??觀察指標

分別于痛經(jīng)發(fā)作第1日（經(jīng)期）及月經(jīng)凈后第7日（非經(jīng)期）對患者進行診察，醫(yī)者將結(jié)果記錄于課題組設(shè)計的《經(jīng)絡(luò)診察結(jié)果記錄表》，包括足三陰經(jīng)各經(jīng)陽性反應(yīng)點性質(zhì)的描述、壓痛點VAS評分、壓痛點閾值評分。醫(yī)者于試驗前培訓半年，以保證操作規(guī)范性和統(tǒng)一性。

1.5.1??經(jīng)絡(luò)診察

固定診室，保證室內(nèi)光線充足，室溫適宜，環(huán)境安靜?；颊呷⊙雠P位，充分暴露小腿部。分別循經(jīng)按壓小腿部足三陰經(jīng)，用拇指指腹沿經(jīng)脈線滑動，以輕度力量感受皮膚及皮下經(jīng)絡(luò)淺表異常反應(yīng);以中等力量探測肌肉異常表現(xiàn)，即陽性反應(yīng)物，包括條索、結(jié)節(jié)、隆陷、松軟感;以稍重力量探測較深層異常反應(yīng)，施力均勻，用記號筆標記陽性反應(yīng)點，軟尺測量內(nèi)踝尖最高點和脛骨內(nèi)側(cè)髁下方實際距離，采用骨度分寸法折算1寸實際距離。根據(jù)折算距離，定位陽性反應(yīng)及壓痛點位置，測量并記錄壓痛點與足三陰經(jīng)腧穴標準定位的距離。距離腧穴標準定位上下不超過0.5寸的壓痛點標記為該腧穴壓痛。

1.5.2??視覺模擬法評分

對患者最痛點行VAS評分。采用長10?cm標尺，上標有0～100數(shù)字刻度，“0”表示無痛，“100”表示疼痛無法忍受?；颊咴谥背呱现赋龃硖弁闯潭鹊奈恢茫鶕?jù)對應(yīng)刻度進行評分。

1.5.3??壓痛閾值

VAS評估后受試者靜息10?min，采用人體壓痛力學定量測試儀（國家專利號ZI?2005?2?0142236.5，產(chǎn)品公開號CN2862954，中國中醫(yī)科學院骨傷科研究所）檢測最痛標記點壓痛閾值。將測試儀調(diào)零，探頭端垂直向下接觸皮膚，勻速施壓于測試點，以引發(fā)明顯痛感或出現(xiàn)放射痛為度，最大壓強不超過600?kPa（6?kg/cm2），以避免過度用力造成組織損傷。檢測后移開探頭，顯示數(shù)值即為壓痛閾值。

1.6??統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗;計量資料以x（—）±s表示，不服從正態(tài)分布，配對樣本比較（各經(jīng)經(jīng)期與非經(jīng)期比較）用Wilcoxon符號秩檢驗，多個獨立樣本比較（經(jīng)期足三陰經(jīng)比較、非經(jīng)期足三陰經(jīng)比較）用Kruskal-Wallis?H檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計意義。

2??結(jié)果

2.1??經(jīng)期與非經(jīng)期足三陰經(jīng)陽性反應(yīng)率比較

經(jīng)期足三陰經(jīng)陽性反應(yīng)率（結(jié)節(jié)、條索、凹陷等）高于非經(jīng)期，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.891，P=0.169）;經(jīng)期各經(jīng)陽性反應(yīng)率有高于非經(jīng)期的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（脾經(jīng)經(jīng)期與非經(jīng)期比較，χ2=0.926，P=0.336;肝經(jīng)經(jīng)期與非經(jīng)期比較，χ2=1.690，P=0.194;腎經(jīng)經(jīng)期與非經(jīng)期比較，χ2=0.076，P=0.783）。經(jīng)期與非經(jīng)期脾經(jīng)、肝經(jīng)的陽性反應(yīng)率均遠高于腎經(jīng)（P<0.05）。見表1。

2.2??經(jīng)期與非經(jīng)期足三陰經(jīng)壓痛出現(xiàn)率比較

經(jīng)期足三陰經(jīng)壓痛率與非經(jīng)期比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.166，P=0.684）;經(jīng)期與非經(jīng)期的脾經(jīng)、肝經(jīng)壓痛出現(xiàn)率為100.0%，經(jīng)期與非經(jīng)期腎經(jīng)壓痛出現(xiàn)率分別為80.3%和76.7%;經(jīng)期與非經(jīng)期脾經(jīng)、肝經(jīng)壓痛出現(xiàn)率均高于腎經(jīng)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3??經(jīng)期與非經(jīng)期脾經(jīng)腧穴視覺模擬法評分及壓痛閾值比較

經(jīng)期與非經(jīng)期脾經(jīng)壓痛點均出現(xiàn)在陰陵泉、地機、漏谷、三陰交附近，且壓痛出現(xiàn)率均為100.0%，故對最痛點進行VAS評分和壓痛閾值測量，結(jié)果顯示，上述諸穴經(jīng)期VAS評分均高于非經(jīng)期，壓痛閾值均低于非經(jīng)期（P<0.05）。見表3、表4。

2.4??經(jīng)期與非經(jīng)期肝經(jīng)腧穴視覺模擬法評分及壓痛閾值比較

經(jīng)期與非經(jīng)期的肝經(jīng)壓痛點均出現(xiàn)在膝關(guān)、蠡溝附近，故對膝關(guān)及蠡溝進行VAS評分，結(jié)果顯示，經(jīng)期膝關(guān)、蠡溝附近VAS評分均高于非經(jīng)期，蠡溝經(jīng)期與非經(jīng)期比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），蠡溝壓痛閾值經(jīng)期大于非經(jīng)期（P<0.05）。見表5、表6。

2.5??經(jīng)期與非經(jīng)期腎經(jīng)腧穴視覺模擬法評分比較

腎經(jīng)經(jīng)期與非經(jīng)期的腎經(jīng)壓痛點集中在筑賓、交信附近，故對筑賓、交信進行VAS評分。兩穴VAS評分經(jīng)期均高于非經(jīng)期，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），因壓痛出現(xiàn)率及VAS評分均較低，故未測量壓痛閾值。見表7。

3??討論

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取之而下之。”強調(diào)經(jīng)絡(luò)腧穴診察是針灸診療的第一步[11]。腧穴具有反應(yīng)疾病和治療病癥的雙重作用，《靈樞·九針十二原》亦言：“五臟有疾，應(yīng)出十二原”“五臟有疾，取之十二原。”另一方面，《靈樞·九針十二原》提到腧穴是“神氣之所游行出入”“非皮肉筋骨”，強調(diào)其功能性和動態(tài)性。《靈樞·背腧》曰：“欲得而驗之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也?！睆娬{(diào)腧穴定位應(yīng)重在切按。本課題組前期研究表明，腧穴在疾病不同階段反應(yīng)不同，因此在運用經(jīng)絡(luò)理論明確疾病經(jīng)絡(luò)歸屬后，進一步通過經(jīng)絡(luò)腧穴診察相關(guān)腧穴的陽性反應(yīng)情況具有重要臨床意義。

子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)的疼痛集中于下腹部，甚則痛引腰骶、外陰及股內(nèi)側(cè)。從經(jīng)絡(luò)循行角度看，《靈樞·經(jīng)脈》言足太陰脾經(jīng)“上循膝股內(nèi)前廉，入腹”，足厥陰肝經(jīng)“循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹”，足陽明胃經(jīng)“起于胃下口，循腹里，下至氣街中而合”?！鹅`樞·經(jīng)筋》言足太陰經(jīng)筋“聚于陰器，上腹，結(jié)于臍，循腹里”，足少陰經(jīng)筋“并太陰之筋而上循陰股，結(jié)于陰器，循脊內(nèi)”。故本病病位與足三陰經(jīng)及足陽明經(jīng)在經(jīng)絡(luò)循行上存在聯(lián)系。

從臟腑辨證而言，本病與肝、脾、腎密切相關(guān)，臟腑氣血運化功能正常，胞宮定時蓄溢，則月經(jīng)正常。脾主運化，脾氣健運則水谷精血化生正常，胞宮得養(yǎng);脾主統(tǒng)血，脾氣充足則統(tǒng)血功能正常，脾失統(tǒng)攝則血液不循常道而外溢，可見月經(jīng)過多或經(jīng)期延長;脾胃為氣血生化之源，脾虛生化乏源，則血?？仗?，胞脈失養(yǎng)，“不榮而痛”。肝主疏泄，主藏血，肝氣條達則血行而不滯，月經(jīng)如期而至。肝氣郁結(jié)則血行受阻，壅滯胞宮可見經(jīng)行腹痛。腎主藏精，為人體生長、發(fā)育和生殖之根本。腎陽虛弱則血脈失于溫煦，瘀濁內(nèi)結(jié)，脈絡(luò)不暢，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)[12]。從氣血辨證角度而言，女子以血為本。腎藏精，為先天之本，決定婦女先天氣血是否充盛。肝藏血，脾統(tǒng)血，月經(jīng)來潮量有賴于脾之生化有源，肝之疏泄功能正常。又因氣為血之母，肝氣條達可助月經(jīng)規(guī)律來潮。

有研究指出，原發(fā)性痛經(jīng)的針刺治療主要選取任脈和足太陰脾經(jīng)腧穴[13]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，針刺足太陰脾經(jīng)腧穴陽性反應(yīng)點治療原發(fā)性痛經(jīng)，可提高止痛療效[7]。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)患者在下肢足三陰經(jīng)循行路線上?？捎|及陽性反應(yīng)點，刺之止痛效果佳。本研究顯示，子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)患者無論在經(jīng)期還是非經(jīng)期，均可在足三陰經(jīng)小腿循行處出現(xiàn)陽性反應(yīng)及壓痛，且在陽性反應(yīng)出現(xiàn)率及壓痛出現(xiàn)率方面，足太陰脾經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)均高于足少陰腎經(jīng)。足太陰脾經(jīng)壓痛點集中在陰陵泉、地機、漏谷、三陰交附近;足厥陰肝經(jīng)壓痛點集中在膝關(guān)、蠡溝附近。三陰交、陰陵泉、地機、漏谷、蠡溝諸穴的VAS評分經(jīng)期高于非經(jīng)期，壓痛閾值經(jīng)期低于非經(jīng)期。由此可見，子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)與足三陰經(jīng)均有關(guān)系，且與脾經(jīng)、肝經(jīng)密切相關(guān)。子宮腺肌病繼發(fā)性痛經(jīng)患者足三陰經(jīng)腧穴的VAS評分及壓痛閾值呈動態(tài)性改變，經(jīng)期腧穴壓痛敏感度高于非經(jīng)期，初步提示臨床針刺治療該病，在足三陰經(jīng)三陰交、陰陵泉、地機、漏谷、蠡溝、膝關(guān)、筑賓、交信附近尋找陽性反應(yīng)區(qū)域或壓痛點進行治療，可能相比針刺標準腧穴定位點能獲得更佳療效。

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（收稿日期：2019-09-17）

（修回日期：2019-10-15;編輯：季巍?。?/p>