曹 珊 周桂芝 楊寶琦

1濟南大學山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院，濟南，250062；2山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟南，250022

臨床資料患者，女，21歲。因面部、軀干、四肢皮膚紅斑、丘疹伴脫發(fā)6年，于2019年3月20日來我院就診。6年前患者日曬后雙側眼瞼、兩側面頰及鼻背部皮膚起紅斑、丘疹，后蔓延至頸部V型區(qū)、后背及雙上肢近端、雙側股部，漸散在分布全身，病程中無發(fā)熱、關節(jié)疼痛、雷諾癥、吞咽及呼吸困難等癥狀，6年前曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“日光性皮炎、濕疹”，住院治療，具體診療不詳；5年前另外一家醫(yī)院診斷為“皮肌炎”，口服糖皮質激素治療，劑量不詳，部分皮損消退，后因擬妊娠停藥。既往體健。1年半前順產1女孩，體健。系統(tǒng)查體：淺表淋巴結未觸及腫大。四肢無壓痛，四肢肌力正常。皮膚科查體：皮損彌漫性分布于軀干、四肢及面頸部，基本損害為紅斑，面部尤以雙側眼瞼見明顯水腫性紫紅斑，其余皮損處見彌漫性對稱性暗紫紅色斑，部分融合成片，境界不清，雙手可見Gottron丘疹(圖1)。毛發(fā)輕度稀疏，指趾甲未見明顯異常。實驗室檢查：尿酸443 mmol/L，肌酸激酶同工酶29 U/L，α-羥丁酸脫氫酶194 U/L，谷草轉氨酶、肌酸激酶、乳酸脫氫酶均正常；免疫球蛋白IgE 1783 kU/L，免疫球蛋白IgG 10.82 g/L、IgA 1.16 g/L、IgM 0.66 g/L；補體C3 1.12 g/L、C4 0.28 g/L；血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、血沉、血卟啉、尿卟啉均正常，抗核抗體(ANA)實驗1∶100陽性、均質性，抗雙鏈DNA及抗鹽水可提取物抗原(ENA)、抗Sm抗體未見異常。肌炎相關抗體中抗T1FI-γ抗體陽性，抗MDA5抗體、抗Jo-1抗體、抗PL-7抗體、抗PL-12抗體、抗MI-2α抗體、抗MI-2β抗體、抗NXP2抗體、抗SAE1抗體、抗RO-52抗體、抗PM-SCL75抗體、抗PM-SCL100抗體及抗KU抗體均陰性，腫瘤標記物中甲胎蛋白、癌胚抗原、糖鏈抗原19-9、糖鏈抗原125及糖類抗原15-3均未見異常。左上肢皮損活檢組織病理示：表皮輕度角化過度，基底層增厚，真皮淺層水腫，血管周少許單一核細胞浸潤(圖2a)。直接免疫熒光(DIF)：基底膜帶IgG、C3、IgM陽性帶狀沉積，IgA弱陽性帶狀沉積(圖2b)。胸部正側位數(shù)字化攝影和腹部彩超未見異常。雙肺CT檢查未見明顯異常。診斷：無肌病性皮肌炎。治療：給予羥氯喹0.2 g，每日2次，雷公藤2片，每日3次，薄芝片0.48 g，每日2次，外用多磺酸粘多糖乳膏及丁酸氫化可的松乳膏。

1個月后復診，系統(tǒng)查體及皮膚科查體基本同前，實驗室檢查：肌酸激酶同工酶27 U/L，其余正常。給予甲氨蝶呤15 mg，每周1次，其余治療同前。再次治療1個月后復診，系統(tǒng)查體同前，皮膚科查體見皮損顏色僅輕度變淡。實驗室檢查：尿蛋白+-，尿比重1.031(正常1.01～1.03)，尿膽原2+，肌酸激酶同工酶32 U/L，免疫球蛋白IgE 1426 U/L，其余正常。給予醋酸潑尼松40 mg/d，碳酸鈣D3片1片/d，其余治療同前。潑尼松聯(lián)合甲氨蝶呤治療2個月后復診原有皮損顏色變淡，眼眶周紫紅色水腫性斑片消失，面部皮損基本消退，后背及雙臂、雙下肢皮膚異色癥減輕，雙手Gottron丘疹大部分消退(圖3)，未見新發(fā)皮疹。實驗室檢查：肌酶、肝腎功及血常規(guī)均正常。醋酸潑尼松逐漸減量至20 mg/d，其余藥物不變。目前病情平穩(wěn)，仍在繼續(xù)隨訪中。

討論1979年Pearson提出“無肌病性皮肌炎”概念，并認為無肌病性皮肌炎是皮肌炎的一種臨床亞型[1]。無肌病性皮肌炎(amyopahic dermatomyositis，ADM)是一組具有經活檢證實的特征性皮肌炎的皮疹表現(xiàn)，但同時不具有近端肌無力和血肌酶譜的升高，且病程超過6個月以上[2]，屬于臨床無肌病性皮肌炎(clinical amyopathic dermatomyositis，CADM)的一種類型。ADM發(fā)病機制及發(fā)病率尚不明確，Chen等[3]報道CADM占皮肌炎的8.8%(29/331)。國外學者發(fā)現(xiàn)特發(fā)性炎性肌病患者體內存在一個抗體，該抗體識別的靶抗原為轉錄中介因子1-γ(anti-transcriptional intermediary 1γ antibody，T1F1-γ)蛋白。近期研究顯示抗T1FI-γ抗體存在時，皮肌炎患者合并腫瘤的風險顯著升高[4]。ADM發(fā)病女多于男，臨床表現(xiàn)常見雙上眼瞼或眶周水腫性紫紅色斑、甲周紅斑及皮膚異色癥，不伴有肌無力或肌痛，可伴有惡性腫瘤和肺部疾病，本文患者皮損表現(xiàn)與報道一致。

圖11a：面部以眶周、兩側面頰為主的水腫性紫紅斑，頸部V型區(qū)、雙上肢近端皮膚散在紅色斑片；1b：后背皮膚泛發(fā)紅斑；1c：雙股部散在暗紅斑；1d：雙手泛發(fā)Gottron丘疹

圖22a：表皮輕度角化過度，基底層增厚，真皮淺層水腫，血管周少許單一核細胞浸潤(HE，×200)；2b：基底膜帶IgG陽性帶狀沉積(免疫熒光，×200)

圖33a：面部皮損基本消退；3b：后背皮膚紅斑基本消退，留有色素沉著斑，中間伴有色素減退斑；3c：雙股部皮膚異色癥減輕，暗紅斑減少；3d：雙手Gottron丘疹大部分消退

Patel等[5]應用EULAR/ACR標準(Gottron丘疹、Gottron癥、眼瞼或眶周紫紅色水腫性斑片并伴有眶周水腫)評價211例ADM患者，發(fā)現(xiàn)該標準適用于IIM診斷并提出同時加入活檢組織病理評估ADM，提高ADM診斷率。目前臨床上最常用Sontheimer[6]修正后的ADM診斷標準：(1)具有特征性皮肌炎表現(xiàn)，持續(xù)時間超過6個月；(2)無肌無力及肌酶譜的異常改變；(3)肌電圖、肌肉活檢及磁共振等肌肉檢查均正常，同時除外發(fā)病6個月內經過連續(xù)2個月以上的免疫抑制劑治療或使用羥基脲、他汀類降脂藥等致皮肌炎樣皮膚損害的藥物。ADM組織病理學改變見表皮萎縮，灶性角化不全，常有基底細胞空泡變性，表皮基膜增厚；真皮網狀層內黏蛋白沉積伴真皮水腫，毛細血管擴張；真皮中上部血管周圍淋巴細胞浸潤，常見嗜色素細胞?？购谒亓龇只嚓P基因5(melanoma differentiation associated gene-5，MDA-5)與快速進展性間質性肺炎相關，通過檢測抗 MDA5 抗體不僅可以判斷ADM、CADM是否合并肺間質病變，其還可作為伴發(fā)急進型肺間質病變的血清學標記。但皮肌炎特異性抗體如Jo-1及抗Mi-2抗體多陰性，在ADM中多不具有特異性。肺部功能檢查包括CT、肺功能檢查、肺活檢等。結合臨床表現(xiàn)、肌酶相關指標、自身抗體及組織病理學、相關肺部功能檢查可確診該病[7]。本文患者符合上述診斷標準，診斷為無肌病性皮肌炎明確。

ADM治療一般包括三線治療：一線治療方案為糖皮質激素和或免疫抑制劑，環(huán)孢素及環(huán)磷酰胺對ILD-ADM患者有一定治療價值，特別是在呼吸衰竭前使用；二線為靜脈注射人免疫球蛋白；三線為英夫利昔單抗。曹華等[10]對16例ADM患者長期隨訪顯示2例患者進展為典型的皮肌炎，1例轉歸為慢性皮膚型紅斑狼瘡，2例并發(fā)內臟腫瘤，11例出現(xiàn)間質性肺炎的影像學改變。Suda等[11]通過分析14例ILD-ADM患者得出結論：急性、亞急性ILD-ADM患者病情進展迅速，治療效果差，死亡率高；而慢性ILD-ADM治療效果相對較好，預后良好。本文患者起初給予雷公藤及甲氨蝶呤治療，未能控制病情，后給予潑尼松聯(lián)合甲氨蝶呤治療后，病情控制，皮損明顯消退。治療后近半年患者按時復診，病情控制良好。

無肌病性皮肌炎臨床少見，本文患者青年女性，病史較長，眶周紫紅色水腫性斑片、皮膚異色癥及雙手Gottron丘疹等臨床表現(xiàn)典型，結合組織學病理且肌酶基本正常，無近端肌無力癥狀，診斷明確?；颊叨啻螐驮\，應用糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑，病情控制良好。胸片無異常，且MDA5抗體及腫瘤標記物均陰性，提示患者當前并發(fā)ILD概率較低，但患者抗T1FI-γ抗體陽性，預后仍需要繼續(xù)隨訪觀察。