么艷茹 王吉波 張 婷 溫大蔚

1青島大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山東青島，266003；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)風(fēng)濕科，山東青島，266035

皮膚型Rosai-Dorfman-Destombes病是一種良性組織細(xì)胞增生性疾病，臨床上非常罕見(jiàn)。我科診治1例曾誤診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡而最終經(jīng)皮膚活檢確診為皮膚型Rosai-Dorfman-Destombes病的患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料患者，女，60歲。因“面部對(duì)稱性紅斑1年，加重伴丘疹、斑塊形成半年”來(lái)診。患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)面部對(duì)稱性紅斑，大小約4.0 cm×5.0 cm，類似于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的面部蝶形紅斑(圖1a)，無(wú)疼痛、瘙癢，偶有雙膝關(guān)節(jié)疼痛。曾于外院查ANA陽(yáng)性，滴度1∶320，CRP及ESR升高，血常規(guī)及肝腎功均無(wú)異常，膝關(guān)節(jié)X線檢查提示無(wú)關(guān)節(jié)骨破壞，擬診為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，予潑尼松30 mg/日，硫酸羥氯喹0.2 g/日口服，治療3個(gè)月癥狀無(wú)緩解，且雙側(cè)紅斑面積逐漸擴(kuò)大，遂自行停藥。半年前，于紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)米粒大紅棕色丘疹，丘疹逐漸增多并出現(xiàn)結(jié)節(jié)，局部融合成斑塊，同時(shí)背部出現(xiàn)約3.0 cm×3.0 cm的單個(gè)類似皮損，患者自行涂抹藥膏(具體不詳)后，皮損表面出現(xiàn)滲出、結(jié)痂和脫屑，過(guò)程中無(wú)皮膚潰瘍、疼痛和瘙癢，現(xiàn)為進(jìn)一步明確診治來(lái)診?；颊哂邢到y(tǒng)性紅斑狼瘡家族史(患者妹妹的女兒患有“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”)，無(wú)其他特殊病史。

體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾未觸及腫大。皮膚情況：雙側(cè)面頰、下頜及鼻背部皮膚大片紅斑，其上及周圍可見(jiàn)散在或成簇分布的米粒大紅棕色硬性丘疹、結(jié)節(jié)(圖1b)，局部融合成斑塊(圖1c)，觸之硬，有浸潤(rùn)，無(wú)壓痛；部分丘疹結(jié)節(jié)表面呈膿皰樣改變，紅斑表面可見(jiàn)輕微滲出。后背部皮膚可見(jiàn)一約3.0 cm×3.0 cm紅斑，其上散在紅棕色丘疹(圖1d)，無(wú)壓痛。

輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功、血糖及血脂等均正常；C-反應(yīng)蛋白25.36 mg/L(正常值：<5 mg/L)；血沉42.00 mm/h(正常值：<20 mm/h)；抗核抗體陽(yáng)性，滴度1∶320；抗dsDNA抗體、抗ENA抗體譜均為陰性；EBV及HIV等病毒學(xué)相關(guān)檢測(cè)均為陰性；血清IgG4為0.2 g/L(正常值：0.03～2.01 g/L)；CT掃描未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或其他器官病變?？紤]該患者皮疹并非SLE的典型皮疹表現(xiàn)，且臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并不符合SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷不明確，遂取面部皮損行組織病理學(xué)檢查：皮膚真皮深層及皮下組織彌漫性淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)，其中混合大的組織細(xì)胞，形成深淺不一的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞有伸入運(yùn)動(dòng)(emperipolesis)(圖2)；免疫組織化學(xué)特征性表現(xiàn)為S-100、CD68陽(yáng)性和CD1a陰性(圖3)。

圖11a：右側(cè)面頰部約4.0 cm×5.0 cm紅斑；1b：雙側(cè)面頰、下頜及鼻背部皮膚大片紅斑，其上及周圍可見(jiàn)散在或成簇分布的米粒大紅棕色硬性丘疹、結(jié)節(jié)；1c：局部丘疹融合成斑塊, 部分丘疹結(jié)節(jié)表面呈膿皰樣改變，紅斑表面可見(jiàn)輕微滲出；1d：后背部皮膚可見(jiàn)一約3.0 cm×3.0 cm紅斑，其上散在紅棕色丘疹

圖22a：真皮深層及皮下組織彌漫性小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×40)；2b：炎性細(xì)胞中可見(jiàn)成片增生的組織細(xì)胞，胞體巨大，兩者形成深染區(qū)與淡染區(qū)交錯(cuò)的不規(guī)則結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)(HE，×100)；2c：高倍鏡下可見(jiàn)組織細(xì)胞吞噬完整的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞，即“伸入運(yùn)動(dòng)”(箭頭所示)(HE，×400)

圖3 3a：S-100蛋白陽(yáng)性(免疫組化，×100)；3b：CD68陽(yáng)性(免疫組化，×100)；3c：CD1a陰性(免疫組化，×100)

診斷：皮膚型Rosai-Dorfman-Destombes病(CRDD)。治療：潑尼松25 mg/日，甲氨蝶呤10 mg/周，沙利度胺25 mg/日口服，潑尼松逐漸減量。治療期間無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)，治療2個(gè)月后皮損面積較前減小、顏色變淡、硬度下降，未見(jiàn)新發(fā)皮損，目前隨訪中。

討論Rosai-Dorfman-Destombes病(RDD)是一種罕見(jiàn)的非朗格漢斯組織細(xì)胞增生性疾病，該病最早于1965年由法國(guó)病理學(xué)家Destombes報(bào)道[1]，1969年Rosai和Dorfman對(duì)此病進(jìn)行總結(jié)，并命名為竇組織細(xì)胞增生伴巨大淋巴結(jié)病(sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy，SHML)[2]。根據(jù)臨床特點(diǎn)，該病被分為經(jīng)典(淋巴結(jié))RDD和結(jié)外RDD兩種類型[3]。結(jié)外RDD可與淋巴結(jié)病變同時(shí)發(fā)生，也可作為唯一的首發(fā)部位，結(jié)外所有的系統(tǒng)及器官均可受累，但以皮膚受累最常見(jiàn)，而單純發(fā)生于皮膚無(wú)系統(tǒng)損傷者非常罕見(jiàn)，約占所有RDD的3%，稱為皮膚型Rosai-Dorfman-Destombes病(cutaneous Rosai-Dorfman-Destombes disease，CRDD)。

目前，CRDD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。研究發(fā)現(xiàn)CRDD可能與病毒感染(EBV、HIV及HPV-6等)、IgG4相關(guān)性疾病及SLC29A3基因突變等有關(guān)。CRDD多見(jiàn)于亞裔女性，平均患病年齡45.2歲[4]。CRDD皮損通常表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的、無(wú)痛性、非瘙癢性丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，其顏色可為黃色、紅色或棕色，全身各處皮膚均可發(fā)生，以四肢、顏面最為常見(jiàn)。臨床上CRDD需要與尋常痤瘡、皮膚結(jié)核、皮膚淋巴瘤等疾病鑒別。但面部CRDD常見(jiàn)受累部位為面頰部，且病變多呈雙側(cè)分布[5]，故面部皮膚受累時(shí)，亦應(yīng)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)進(jìn)行鑒別診斷。SLE患者皮疹常為顴部呈蝶形分布的紅斑、盤狀紅斑、指掌部和甲周紅斑、指端缺血等，其中以鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑最具特征性；而CRDD患者皮損如上所述，以丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊為主。據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%的RDD與免疫性疾病(如SLE等)共存，稱為免疫相關(guān)性RDD[3]。RDD合并SLE的患者，除淋巴結(jié)增大及皮疹等RDD的表現(xiàn)外，尚可有光過(guò)敏、口腔潰瘍、漿膜炎、關(guān)節(jié)炎、蛋白尿、溶血性貧血甚至狼瘡腦病等SLE獨(dú)有的臨床表現(xiàn)。Alqanatish等[6]曾報(bào)道1例經(jīng)組織病理學(xué)確診的RDD患者，3年后該患者出現(xiàn)心慌、氣促、心包積液，心包穿刺后于心包積液中發(fā)現(xiàn)狼瘡細(xì)胞，進(jìn)一步查血dsDNA、ANA陽(yáng)性、補(bǔ)體低下、三系下降、Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，最終確診為RDD合并SLE。因此，確診RDD的患者也有必要進(jìn)行血清ANA、RF、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體譜及免疫球蛋白等免疫指標(biāo)的檢測(cè)[3]，以篩查相關(guān)的自身免疫性疾病。對(duì)于本例患者，SLE的家族史、起初的面部對(duì)稱性紅斑、偶發(fā)的膝關(guān)節(jié)疼痛及血清ANA陽(yáng)性等因素導(dǎo)致該患者于外院就診時(shí)被誤診為SLE，而于我院進(jìn)一步查抗dsDNA抗體、抗ENA抗體譜及免疫球蛋白等指標(biāo)均為陰性，排除了SLE的診斷。

通常情況下，CRDD的診斷主要依靠組織病理并結(jié)合免疫組化染色，其顯著的病理特點(diǎn)為增生的組織細(xì)胞吞噬淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞，即伸入運(yùn)動(dòng)(emperipolesis)；組織細(xì)胞免疫組化：S-100、CD68陽(yáng)性，CD1a陰性。在病理表現(xiàn)上，CRDD需要與朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥等其他組織細(xì)胞增生性疾病相鑒別。本例患者僅出現(xiàn)面部及背部皮損，無(wú)淋巴結(jié)腫大，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常，組織病理可見(jiàn)伸入運(yùn)動(dòng)，免疫組化示組織細(xì)胞S-100、CD68陽(yáng)性，CD1a陰性，符合CRDD的診斷。

CRDD是良性疾病，20%～50%的患者可自發(fā)緩解，故部分病人確診后可隨訪觀察[3]。而對(duì)于癥狀明顯或病變影響外觀的患者，可選擇手術(shù)、糖皮質(zhì)激素、化學(xué)治療、免疫調(diào)節(jié)療法，靶向治療及放射治療等治療方案[3]。有研究統(tǒng)計(jì)表明[4,5]，手術(shù)切除局部病變是效果最好的治療手段，59%的病人可完全緩解，而對(duì)于本例患者，其面部皮疹嚴(yán)重影響外觀但面積大無(wú)法手術(shù)切除，遂予口服潑尼松聯(lián)合甲氨蝶呤、沙利度胺方案。目前來(lái)看初步治療效果尚可，但皮疹能否完全消除仍需臨床隨訪觀察。國(guó)內(nèi)亦有其他應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑成功治療CRDD的病例報(bào)道[7,8]。所以，臨床上在選擇治療方法時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情而定，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用上述多種治療方案。

CRDD臨床少見(jiàn)且皮疹缺乏特異性，容易誤診及漏診，本文報(bào)道了1例起初被誤診為SLE而最終經(jīng)皮膚活檢確診的CRDD患者。本病例的診療過(guò)程提示：疑診SLE的患者面部紅斑不典型時(shí)需進(jìn)一步行組織病理學(xué)檢查與CRDD相鑒別；同時(shí)，對(duì)于確診CRDD的患者，亦需行進(jìn)一步的免疫學(xué)檢查以篩查可能并存的SLE等免疫性疾病。