宋 婷 單敏潔 潘永正 李紅敏 吉 津 譚 城

江蘇省中醫(yī)院皮膚科，江蘇南京，210029

原發(fā)性皮膚淀粉樣變(primary cutaneous amyloidosis，PCA)是發(fā)生于皮膚而無(wú)其他器官受累，由淀粉樣蛋白沉積在真皮淺層所致的慢性瘙癢性皮膚病。PCA臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為苔蘚樣淀粉樣變(lichen amyloidosis，LA)和斑狀皮膚淀粉樣變(macular amyloidosis，MA)兩種類型。此病病程較長(zhǎng)，瘙癢明顯，治療相對(duì)困難。我們從PCA對(duì)患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量的影響這兩方面展開(kāi)調(diào)查，希望能客觀地為臨床認(rèn)識(shí)此病提供思路和依據(jù)。

皮膚病對(duì)生活質(zhì)量的影響是通過(guò)皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)表(DLQI)來(lái)衡量的。DLQI由10個(gè)項(xiàng)目組成，涵蓋6個(gè)領(lǐng)域，即癥狀和感覺(jué)、日?；顒?dòng)、休閑、學(xué)習(xí)工作、人際關(guān)系和治療。每個(gè)選項(xiàng)有四個(gè)可能的答案，即無(wú)、很少、很大、非常嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)從0到3，總分從0到30。根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷,分值越大，表明生活質(zhì)量越低。0～1分表明PCA對(duì)生活質(zhì)量沒(méi)有影響，2～5分輕度影響，6～10分為中度影響，11～20分為非常影響，21～30分為重度影響。我們研究使用的是中文版的DLQI[1]。Wang等[1]證明了它可以在中國(guó)的研究和臨床環(huán)境中使用。

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[2]是一項(xiàng)自我管理的問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)估1個(gè)月期間的睡眠質(zhì)量和睡眠障礙。PSQI表中18個(gè)條目組成7個(gè)因子，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、使用睡眠藥物、白天功能紊亂。每個(gè)因子按0～3分等級(jí)計(jì)分，累計(jì)總分，總分范圍為0～21分。得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差?？偡?～5分提示睡眠質(zhì)量很好，6～10分提示睡眠質(zhì)量還行，11～15分提示睡眠質(zhì)量一般，16～21分提示睡眠質(zhì)量很差。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 52例患者均來(lái)自2018年3月至2019年1月江蘇省中醫(yī)院皮膚科門(mén)診。其中男26例，女26例，男女比例1∶1。年齡23～81歲，平均(51.6±3.2)歲，發(fā)病年齡14～79歲，平均(42±2.8)歲，病程1～45年，平均病程(10.4±0.9)年。此外，本次研究按照1∶2比例配對(duì)選擇104例健康對(duì)照者。對(duì)照組男女比例1.08∶1，年齡21～80歲，平均(50.3±1.4)歲?；颊呓M與健康對(duì)照組年齡(χ2=0.051)、性別(t=0.502)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)表(DLQI)中文版和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表(PSQI)，由門(mén)診醫(yī)生對(duì)患者解釋研究項(xiàng)目，然后由患者獨(dú)立完成問(wèn)卷。需要三位研究者同時(shí)診斷為PCA才納入病例組。三位研究者均為皮膚科醫(yī)師或皮膚科碩士研究生，其中至少一位為皮膚科主治或以上醫(yī)師。所有患者均參照中文版《安德魯斯臨床皮膚病學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。必要時(shí)可經(jīng)激光共聚焦顯微鏡、組織病理學(xué)等輔助診斷。

2 結(jié)果

2.1 PCA對(duì)生活質(zhì)量的影響 對(duì)52例PCA患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分后，得分范圍0～26分，平均(6.14±3.88)分。其中2～5分人數(shù)最多，達(dá)22人，占總?cè)藬?shù)的42.31%。其次為6～10分，有17人，占總?cè)藬?shù)的32.69%。PCA各項(xiàng)生活質(zhì)量得分見(jiàn)表1，其中癥狀和感覺(jué)得分最高(2.59±1.05)分，學(xué)習(xí)工作得分最低(0.23±0.13)分。其他領(lǐng)域的平均得分從高到低分別為：日?；顒?dòng)(1.04±0.90)分、休閑(0.93±0.70)分、治療(0.87±0.68)分和人際關(guān)系(0.48±0.57)分。

表1 PCA各項(xiàng)生活質(zhì)量得分

2.2 PCA對(duì)睡眠質(zhì)量的影響 對(duì)52例PCA患者進(jìn)行匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分后，得分范圍1～13分，平均(5.69±3.10)分。其中0～5分患者人數(shù)最多，有29例(55.77%)；其次為6～10分(32.69%)，11～15分(11.53%)，16～21分(0%)。52人中有23人(44.2%)出現(xiàn)了PSQI得分≥5，提示睡眠質(zhì)量受到了影響。

表2列出了患者每一項(xiàng)的具體得分。其中患者的主觀睡眠質(zhì)量得分最高，平均為(1.21±0.64)分，其次為睡眠潛伏期(1.17±0.65)分、睡眠紊亂(1.10±0.63)分，睡眠持續(xù)性(1.08±0.62)分，習(xí)慣性睡眠效率(0.56±0.67)分，白天功能紊亂(0.48±0.70)分，得分最低的單項(xiàng)為使用睡眠藥物，平均僅(0.12±0.32)分。

在對(duì)104例正常對(duì)照組同樣進(jìn)行匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分后，對(duì)照組的PSQI評(píng)分平均分值為(4.39±2.88)。將患者組和正常對(duì)照組者PSQI進(jìn)行比較，P<0.05，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。患者組PSQI各項(xiàng)目評(píng)分在主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠紊亂、白天功能紊亂方面，明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；在習(xí)慣性睡眠效率、睡眠藥物方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 病例組和對(duì)照組PSQI得分比較±s)

3 討論

目前患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量越來(lái)越被重視，而PCA對(duì)患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量的影響程度在國(guó)內(nèi)外卻鮮有報(bào)道。DLQI作為一個(gè)重要的皮膚科專用疾病生活質(zhì)量測(cè)評(píng)工具，近幾年在國(guó)內(nèi)外多種疾病中廣泛應(yīng)用。據(jù)此次調(diào)查，PCA對(duì)患者的生活質(zhì)量主要起到輕至中度的影響，其中患者的自我癥狀和感覺(jué)最為明顯，并常常感到尷尬或自卑，其次會(huì)影響患者購(gòu)物、做家務(wù)、穿衣服等日常生活，對(duì)患者的工作或?qū)W習(xí)影響較小。由于PCA患者的皮損常發(fā)于四肢等暴露部位，且通常瘙癢明顯，導(dǎo)致患者有明顯的自我癥狀和感覺(jué)，影響自信心。因此，除醫(yī)療干預(yù)外，心理和社會(huì)文化評(píng)估也應(yīng)同時(shí)成為PCA管理的重要組成部分。

其他常見(jiàn)的皮膚病也可導(dǎo)致低生活質(zhì)量。我們的PCA患者的平均DLQI為(6.14±3.88)分，高于報(bào)道的白塞氏綜合征(5.7)和Darier病(5.9)，但低于皮膚紅斑狼瘡(6.5)、脫發(fā)(8.3)、特應(yīng)性皮炎(8.5)、尋常型天皰瘡(10.0)和大皰性表皮松解癥(12.1)[3-9]。

Fang等[10]調(diào)查了104例PCA患者，發(fā)現(xiàn)PCA患者的生活質(zhì)量明顯下降，DLQI平均得分為9.05分，比我們的調(diào)查數(shù)據(jù)偏高。其中患者年齡、性別、瘙癢程度和皮損的分布模式是影響DLQI的獨(dú)立因素。Wright等[11]研究表明，瘙癢的嚴(yán)重程度與皮膚相關(guān)的生活質(zhì)量之間存在顯著的相關(guān)性。因此影響PCA患者的生活質(zhì)量因素亟待進(jìn)一步研究。

PSQI結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組相比，病例組患者的睡眠質(zhì)量受到了影響，其中包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠紊亂、白天功能紊亂?；颊叩闹饔^睡眠質(zhì)量得分最高，提示患者自己對(duì)自己的睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)不高。其次為睡眠潛伏期、睡眠紊亂等，提示患者需要一定的時(shí)間才能入睡，并且睡眠期間有早醒、起夜上洗手間、打鼾或咳嗽等睡眠紊亂的情況。得分最低的單項(xiàng)為使用睡眠藥物，提示大部分患者都不需要使用安眠藥幫助睡眠。

患者表示他們?cè)陂_(kāi)始和保持睡眠方面都有困難，而且還會(huì)出現(xiàn)早醒和無(wú)法恢復(fù)睡眠的情況，這些都是失眠的核心特征。確實(shí)，我們的患者有較高的入睡前的意識(shí)和軀體興奮。入睡前的興奮是失眠的一個(gè)已知特征，經(jīng)常誘發(fā)和導(dǎo)致睡眠困難[12]，表現(xiàn)為認(rèn)知覺(jué)醒過(guò)度(沉思、憂慮和消極情緒)[13]、軀體覺(jué)醒過(guò)度(交感神經(jīng)活動(dòng)興奮、代謝率增加和下丘腦-垂體-腎上腺軸活動(dòng)興奮)[14]和皮層覺(jué)醒過(guò)度(腦代謝增加和高頻腦電圖活動(dòng))[15]。

Sharma等[16]調(diào)查了銀屑病與白癜風(fēng)患者的睡眠情況，其中睡眠障礙在銀屑病患者中的發(fā)病率高達(dá)56.6%，在白癜風(fēng)患者中為20%。我們的研究中，44.2%的PCA患者出現(xiàn)了睡眠障礙，介于銀屑病和白癜風(fēng)患者之間。PCA的出現(xiàn)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠障礙；而至于患者的睡眠不佳，是否會(huì)通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)分泌激素水平的變化而導(dǎo)致皮膚淀粉樣變皮損的出現(xiàn)或加重，亟待進(jìn)一步的研究。

此次研究存在一定的局限性。首先，所有的受試者都來(lái)自同一家醫(yī)院，可能存在地域的局限性。其次，這項(xiàng)研究是橫向的，本質(zhì)上是回顧性的，因此可能會(huì)產(chǎn)生回憶偏倚，且沒(méi)有區(qū)別哪些患者已經(jīng)開(kāi)始治療和哪些沒(méi)有開(kāi)始治療。此外，本研究還受到調(diào)查人數(shù)少的限制。我們需要研究更大的患者群體來(lái)進(jìn)一步評(píng)估PCA患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，以期更好地認(rèn)識(shí)此病。最后，關(guān)于PCA的特異性評(píng)價(jià)量表種類非常少，所以筆者認(rèn)為PCA特異性評(píng)價(jià)量表在中國(guó)人群中進(jìn)行開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證或許會(huì)成為今后的研究方向。