李業(yè)山，林玲，陸召輝，李世榮，袁義，楊剛

抗腫瘤血管生成治療的理念和藥物已用于晚期非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的治療?？寡苌芍委熥饔糜谀[瘤微環(huán)境，可使現(xiàn)有腫瘤血管退化，同時抑制腫瘤新生血管生成，通過聯(lián)合化療或小分子靶向藥物，從而發(fā)揮更好的抗腫瘤作用。依照J(rèn)ain［1］的理論，在血管正常化時間窗內(nèi)聯(lián)合化療，可能發(fā)揮抗血管生成療法的最大作用。研究顯示，重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合非化療同步組病人的療效優(yōu)于同步化療組［2］，提示重組人血管內(nèi)皮抑制素的臨床應(yīng)用可能存在“時間窗”的問題。因此明確血管正?；瘯r間窗，可優(yōu)化抗血管生成治療聯(lián)合其他抗腫瘤治療方案提高腫瘤的療效。用于檢測腫瘤血管正常化的金標(biāo)準(zhǔn)是組織學(xué)染色，包括腫瘤灌注，微血管密度，血管形態(tài)和通透性。然而，這種檢測方法在同一個體中幾乎不可重復(fù)，故而不能動態(tài)監(jiān)控時間窗的趨勢。因此，找到一個相對簡單的具體監(jiān)測指標(biāo)具有重要的臨床意義。

在時間窗期間，有多種指標(biāo)可反映血管結(jié)構(gòu)和功能變化，可通過測定抗血管生成藥物用藥前后這些指標(biāo)的變化，預(yù)測血管是否處于正?；癄顟B(tài)。但至今沒有統(tǒng)一觀點。血管生成素-2（angiopoietin-2，Ang-2）有望成為血管正常化有用的生物標(biāo)志物［3-5］。本研究從臨床出發(fā)，通過檢測重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療前后血Ang-2的變化來探討重組人血管內(nèi)皮抑制素在非小細(xì)胞肺癌治療中的時間窗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2016年11月蕪湖市第二人民醫(yī)院收治的ⅢB～Ⅳ期NSCLC 病人61例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組（單純化療組）32例，觀察組（重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療組）29例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為ⅢB～Ⅳ期的NSCLC，含無癥狀腦轉(zhuǎn)移或者放療后腦轉(zhuǎn)移者；ECOG 評分0～1 分；預(yù)計生存期＞3 個月；無主要臟器功能障礙；血常規(guī)、肝腎功能及心臟功能無明顯異常。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有出血傾向，血栓病史或服用抗凝藥物；有癥狀的腦轉(zhuǎn)移者；ECOG 評分＞2 分；預(yù)計生存期＜3 個月；主要臟器功能異常，無法耐受化療。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

兩組臨床資料比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 化療方案 對照組（常規(guī)化療組）：鱗癌第1、8天給予吉西他濱1 000 mg/m2，聯(lián)合第1 天給予順鉑75 mg/m2。腺癌第1 天給予培美曲塞0.5 g/m2，聯(lián)合第1 天給予順鉑75 mg/m2。觀察組（重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療組）：化療方案同對照組，在化療前給予重組人血管內(nèi)皮抑制素（恩度，Endostar，先聲麥得津生物制藥有限公司，生產(chǎn)批號201501053）持續(xù)泵入。重組人血管內(nèi)皮抑制素給藥方案：在化療開始前4 d，給予重組人血管內(nèi)皮抑制素24 h持續(xù)泵入，共7 d，30 mg/d。采用便攜式輸液泵（南通愛普醫(yī)療器械有限公司，型號規(guī)格ZZB-300）。21 d為1周期，病人均接受2個周期以上治療。

1.3 血清Ang-2 濃度檢測 在重組人血管內(nèi)皮抑制素給藥的第0、2、4、6、8、10、14 天，分別采集病人血樣，離心后分裝于EP 管中，-80 ℃保存。按照人Ang-2 ELISA 檢測試劑盒（R&D 公司）說明書進行操作。

表1 晚期非小細(xì)胞肺癌61例觀察組與對照組臨床資料比較/例

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 每治療2個周期后進行療效評價。根據(jù)RECIST 1.1療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）及疾病進展（PD）。CR（全部病灶消失，至少維持4周）、PR（目標(biāo)病灶最大徑總和縮小至少30%，至少維持4 周）、SD（介于PR和PD之間）、PD（目標(biāo)病灶最大徑總和增加超過20%，或出現(xiàn)新病灶）。比較兩組的疾病控制率（DCR）（CR+PR+SD/CR+PR+SD+PD）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 21.0進行研究資料分析。計數(shù)資料以例數(shù)描述，兩組間比較為χ2檢驗（不滿足χ2檢驗條件則采用Fisher確切概率法）。計量資料，均通過正態(tài)性檢驗，以描述。重復(fù)觀測資料則行重復(fù)測量方差分析+兩兩組間比較為LSD-t檢驗+兩兩時間比較為配對t 檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，配對t檢驗按Bonferroni法校正檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 化療后的近期療效評估 所有病例均完成至少2個周期治療。結(jié)果顯示兩組DCR在第2、6周期差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組DCR在第4周期差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 晚期非小細(xì)胞肺癌61例觀察組與對照組不同時期疾病控制率比較/例（%）

2.2 典型病例 1 例肺鱗癌，采用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合GP 方案化療，治療前后的CT 影像見圖1。

2.3 不良反應(yīng) 觀察重組人血管內(nèi)皮抑制素靜脈泵入聯(lián)合化療毒副反應(yīng)情況中，未見致死性不良反應(yīng)，常見不良反應(yīng)仍為胃腸道反應(yīng)與血液學(xué)毒性。重組人血管內(nèi)皮抑制素相關(guān)的毒副反應(yīng)最常見的竇性心動過速，未發(fā)現(xiàn)重組人血管內(nèi)皮抑制素增加化療的毒副反應(yīng)。見表3。

表3 重組人血管內(nèi)皮抑制素靜脈泵入聯(lián)合化療毒副反應(yīng)情況/例

2.4 重組人血管內(nèi)皮抑制素治療前后血清Ang-2濃度變化 整體比較（兩因素重復(fù)測量方差分析）：各指標(biāo)組間差異、時間差異及交互作用均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：治療和時間的交互作用對血清Ang-2 濃度有影響。兩組的差異，從第2天開始就有顯現(xiàn)，經(jīng)比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療可使Ang-2水平在治療早期即呈明顯下降趨勢，組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與第0 天相比，從第4 天開始即差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在第8～10天間達最低水平，并進入平臺期，但隨后有緩慢上升的趨勢。見表4。

3 討論

圖1 1例肺鱗癌重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合GP方案化療前后CT影像：A為化療前，B為聯(lián)合化療2周期后，C為人聯(lián)合化療4周期后

表4 晚期非小細(xì)胞肺癌61例觀察組與對照組治療前后Ang-2水平比較/（pg/mL，）

表4 晚期非小細(xì)胞肺癌61例觀察組與對照組治療前后Ang-2水平比較/（pg/mL，）

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。時間精細(xì)比較為差值t檢驗，顯著性標(biāo)記a為和組內(nèi)第1時間點比較P＜α′，α′為Bonferroni校正后的檢驗水準(zhǔn)，實取0.01。組間精細(xì)比較為LSD-t檢驗，顯著性標(biāo)記b分別為兩組同時點相比P＜0.05

組別對照組觀察組整體分析組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數(shù)32 29第0天1 216.2±136.8 1 209.8±104.5第2天1 203.2±136.6 1 116.5±160.8b第4天1 201.0±139.3 832.7±95.2ab第6天1 156.4±159.1a 561.7±107.0ab第8天1 051.1±132.4a 407.6±91.1ab第10天1 009.8±151.0a 360.5±122.2ab第14天991.2±128.5a 379.4±101.8ab（HF系數(shù)：0.327 6）364.950，0.000 285.683，0.000 107.830，0.000

重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合化療比單用化療藥物有更好的臨床受益率，而不良反應(yīng)并未增加，已成為晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)的一線聯(lián)合用藥方案之一。多個臨床研究表明［6-8］，重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合鉑類可提高NSCLC 的近期療效，但遠期療效不理想，具體原因不詳。如何進一步提高重組人血管內(nèi)皮抑制素在NSCLC中的療效，值得進一步探索。

重組人血管內(nèi)皮抑制素常用靜滴14 d 方案給藥。臨床前期的研究顯示持續(xù)給藥療效優(yōu)于短程靜脈給藥［9］。也有臨床研究顯示泵入療法臨床獲益率高于靜滴療法［10-12］。在本研究中，雖然沒有進行兩種給藥方式療效的直接比較，但臨床獲益率及不良反應(yīng)與文獻報道基本相似［13］，有可能7 d 持續(xù)泵入方案可以替代14 d 每日靜滴方案?？s短療程，更易于接受。但如何優(yōu)化重組人血管內(nèi)皮抑制素的給藥方案，提高其遠期療效，有待進一步的研究。近年來，從抗血管生成治療的“血管正?；瘯r間窗”的角度來探索重組人血管內(nèi)皮抑制素的給藥方案來提高臨床療效是臨床及基礎(chǔ)努力的方向。一般認(rèn)為高劑量濃度血管靶向藥物主要以抑制血管生成作用為主，而低劑量濃度則使血管正?；淖饔脛t更加明顯［14-16］。這也可能是持續(xù)泵入方案更有效的可能機制之一。重組人血管內(nèi)皮抑制素在肺癌中使血管正?；瘯r間窗的臨床研究中，有多項研究分別基于轉(zhuǎn)移瘤模型、腫瘤組織灌注乏氧時間的改善以及組織中化療藥物濃度來推測正?；瘯r間窗的大概時間在3～7 d 不等［17-18］。故周青等［13］根據(jù)時間窗的理論來調(diào)整重組人血管內(nèi)皮抑制素給藥方案，即重組人血管內(nèi)皮抑制素泵入后第4 日加用化療藥物，提示有較好的臨床有效率，但遺憾的是并未與同時給藥方案進行同期療效的比較。

在血管正常化時間窗期間內(nèi)，有多種指標(biāo)可反映血管結(jié)構(gòu)和功能變化，從而確定血管正?；_如的時間和時間長度。例如，VEGF、MMP、CD31、HIF-1α以及循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞等?？傊?，目前臨床上缺乏有效的監(jiān)測時間窗的分子標(biāo)志物。在本研究中，重組人血管內(nèi)皮抑制素治療后血清Ang-2的濃度于治療第4日后開始有明顯下降，在8～10 d間達最低點，并維持在較低水的不平，這與Jiang等［17，19］的研究基本一致，說明重組人血管內(nèi)皮抑制素治療血管正?；艽霸谟盟幒?～7 d 左右，故臨床上持續(xù)泵入重組人血管內(nèi)皮抑制素一周給藥方案是合理的。根據(jù)本研究的發(fā)現(xiàn)，能否在重組人血管內(nèi)皮抑制素治療后第4 日即給予化療呢？到目前為止，重組人血管內(nèi)皮抑制素與化療藥物最佳的給藥時機沒有確切的答案，也值得進一步探索。本研究只是初步地從Ang-2 濃度的變化來推測時間窗出現(xiàn)的時間，并沒有從微血管的結(jié)構(gòu)、功能上來證實Ang-2 與時間窗出現(xiàn)的相關(guān)性，這也是下一步值得開展的工作。