孫嫻靜，汪麗麗，曹娟

膜性腎?。∕N）是引起腎病綜合征的常見(jiàn)病理類(lèi)型，依據(jù)病因可分為特發(fā)性膜性腎病（IMN）和繼發(fā)性膜性腎?。⊿MN），其中特發(fā)性占到了70%以上［1］。IMN 大多與抗磷脂酶A2 受體抗體相關(guān)，當(dāng)受體抗體與足細(xì)胞上的相應(yīng)抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物，繼而通過(guò)旁路途徑激活補(bǔ)體，形成C5b-9 膜攻擊復(fù)合物，損傷足細(xì)胞，破壞腎小球?yàn)V過(guò)屏障，便產(chǎn)生了蛋白尿［2］。KDIGO 指南建議［3］，治療IMN 不宜單獨(dú)使用激素，需結(jié)合免疫抑制劑。以往臨床上是以激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療為主，但事實(shí)表明，這種治療方式安全性較差，病人不良反應(yīng)明顯，且對(duì)性腺損傷較大，因此許多具有生育要求的病人便不宜采用這種治療方式［4］。但是，即便病人沒(méi)有生育要求，性腺損害也勢(shì)必對(duì)其性功能、骨代謝等造成一定負(fù)面影響。近年來(lái)，他克莫司在腎科治療領(lǐng)域中獲得了相當(dāng)?shù)恼J(rèn)可，作為新一代的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，其對(duì)微小病變腎病、膜性腎病等均具有較好的治療效果，且在這種治療方案中糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量低，不良反應(yīng)小，因此成為目前治療膜性腎病的首選方案［5］。但檢索發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)關(guān)于這種治療方案在性激素中的影響報(bào)道較少，為進(jìn)一步探究他克莫司與環(huán)磷酰胺治療IMN 的效果，本研究選取此類(lèi)病人112 例分別進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年4 月至2018 年4 月東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)收治的IMN病人112例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各56 例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)檢查確診為IMN（光鏡檢查顯示腎小球毛細(xì)血管袢基底膜病變、腎活檢提示IgG 呈顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管袢分布、電鏡檢查顯示腎小球毛細(xì)血管襻基底膜上皮側(cè)見(jiàn)電子致密物沉積）；初治者24 h 尿蛋白≥4 g；血肌酐＜133μmol/L；腎活檢愛(ài)顯示腎病分期≤Ⅱ期；近期未使用其他激素、免疫抑制劑，且未注射血漿、白蛋白；病人及其近親屬簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 由乙肝、腫瘤或藥物等其他原因引起的IMN；合并糖尿病、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤；肝功能異常；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0×109/L；對(duì)研究所用藥物過(guò)敏或有其他不耐受反應(yīng)。

1.4 方法 兩組均進(jìn)行利尿消腫、降壓、抗凝等常規(guī)治療。（1）低蛋白低鹽飲食，蛋白質(zhì)攝入量0.8～1.0 g·kg-1·d-1，以減輕尿蛋白對(duì)腎臟的損傷，另外多食多聚不飽和脂肪酸豐富的食物，水腫者低鹽飲食。（2）若病人三酰甘油升高明顯，則使用纖維酸類(lèi)藥物（非諾貝特等）進(jìn)行降脂；若膽固醇升高明顯則采用3-羥基-甲基戊二酰單酰輔酶A還原酶抑制劑（辛伐他汀等）進(jìn)行降脂。（3）使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶酶抑制劑降低血壓及蛋白尿，血壓控制在125/75 mmHg為宜。（4）根據(jù)病人情況選取適宜的利尿劑進(jìn)行消腫，如采用噻嗪類(lèi)利尿劑、潴鉀利尿劑、袢利尿劑或滲透性利尿劑。激素選用醋酸潑尼松片，具體遵醫(yī)囑。

表1 特發(fā)性膜性腎病兩組一般資料比較

1.4.1 對(duì)照組 免疫抑制劑選用環(huán)磷酰胺（Baxter Oncology GmbH，生產(chǎn)批號(hào)8G252C）。取0.8 g 環(huán)磷酰胺加250 mL生理鹽水靜脈滴注，2周/次。同時(shí)給予醋酸潑尼松（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)191101）口服，1.0 mg·kg-1·d-1，每天1次，8周后減少用量，每2 周減10%，直至15 mg/d 維持治療。治療時(shí)間為3個(gè)月。

1.4.2 觀察組 免疫抑制劑選用他克莫司［安斯泰來(lái)制藥（中國(guó)）有限公司，生產(chǎn)批號(hào)0E2167A］?？崭箍诜四灸z囊，起始劑量0.05～1.0 mg·kg-1·d-1，每天2 次，1 周后監(jiān)測(cè)血藥濃度，4～8 ng/L 為正常。同時(shí)給予醋酸潑尼松口服，起始劑量0.5 mg·kg-1·d-1，每天1 次，8 周后減少用量，每2 周減10%，直至15 mg/d維持治療。治療時(shí)間為3個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 血清白蛋白、24 h尿蛋白 檢測(cè)兩組治療前、治療3個(gè)月后血清白蛋白、24 h尿蛋白水平，計(jì)算均值，進(jìn)行比較分析。

1.5.2 血清性激素水平 于兩組治療前、治療3 個(gè)月后空腹抽取靜脈血檢測(cè)血清性激素，即卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、催乳激素（PRL）6項(xiàng)。計(jì)算每組各項(xiàng)均值，進(jìn)行比較分析。

1.5.3 不良反應(yīng) 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組治療期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常增高、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制病人例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組治療前后血清白蛋白、24 h尿蛋白、血清性激素水平均用表示，行t檢驗(yàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率用例（%）表示，行χ2或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清白蛋白、24 h尿蛋白水平比較 觀察組治療3個(gè)月后血清白蛋白水平高于對(duì)照組，24 h尿蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 特發(fā)性膜性腎病兩組治療前后血清白蛋白、24 h尿蛋白水平比較

表2 特發(fā)性膜性腎病兩組治療前后血清白蛋白、24 h尿蛋白水平比較

治療前治療3個(gè)月后組別例數(shù)對(duì)照組觀察組t值P值56 56血清白蛋白/（g/L）24.86±2.16 24.94±2.23 0.193 0.847 24 h尿蛋白/g 7.51±2.06 7.54±2.17 0.075 0.940血清白蛋白/（g/L）31.37±1.25 36.58±1.18 22.681 0.000 24 h尿蛋白/g 2.96±0.63 1.74±0.51 11.263 0.000

2.2 兩組治療前后血清性激素水平比較 觀察組治療3 個(gè)月后FSH、E2 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），P、T 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），LH、PRL與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組治療期間轉(zhuǎn)氨酶異常增高、胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 特發(fā)性膜性腎病兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較/例（%）

表3 特發(fā)性膜性腎病兩組治療前與治療3個(gè)月后血清性激素水平比較/

表3 特發(fā)性膜性腎病兩組治療前與治療3個(gè)月后血清性激素水平比較/

注：FSH為卵泡生成激素，LH為黃體生成激素，E2為雌二醇，P為孕酮，T為睪酮，PRL為催乳激素

時(shí)間治療前例數(shù)56 56治療3個(gè)月后PRL/（ng/mL）7.73±2.38 7.70±2.31 0.068 0.946 7.49±1.13 7.38±1.17 0.506 0.614組別對(duì)照組觀察組t值P值對(duì)照組觀察組t值P值56 56 FSH/（mIU/mL）4.42±1.58 4.49±1.63 0.231 0.818 5.21±0.92 6.16±0.84 5.707 0.000 LH/（mIU/mL）4.96±1.37 4.95±1.43 0.038 0.970 5.19±0.95 5.21±0.88 0.116 0.908 E2/（pg/mL）49.64±3.62 48.95±3.58 1.014 0.313 33.94±2.51 40.05±2.74 12.305 0.000 P/（ng/mL）1.44±0.24 1.45±0.26 0.211 0.833 1.17±0.11 0.83±0.09 17.902 0.000 T/（ng/dL）475.72±26.52 471.58±29.82 0.776 0.439 458.53±17.83 436.73±16.68 6.682 0.000

3 討論

IMN 占到了腎病綜合征的80%以上，可發(fā)生于各年齡段，30～50 歲是發(fā)病高峰期［6］。病人多表現(xiàn)為大量蛋白尿、血栓形成等，其中，約有30%的病人可自行緩解，另一部分蛋白尿持續(xù)但腎功能穩(wěn)定，但是，近半數(shù)的病人病情發(fā)展迅速，10 年內(nèi)可發(fā)展至終末期腎病，尤其是腎病綜合征者，腎衰竭的可能性已超過(guò)了50%［7］。據(jù)資料顯示［8］，男性IMN 病人相對(duì)于女性病人更易出現(xiàn)腎損傷，需采用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑聯(lián)合治療。

環(huán)磷酰胺是一種強(qiáng)效的免疫抑制劑，可阻礙DNA 合成，對(duì)各期細(xì)胞均具有較強(qiáng)的殺傷作用［9］。研究表明［10］，環(huán)磷酰胺的作用機(jī)制與抑制B 細(xì)胞分泌抗體密切相關(guān)，且同時(shí)可擾亂T 細(xì)胞免疫及一些非特異性免疫，減少相關(guān)復(fù)合物堆積，從而阻礙細(xì)胞因子釋放，發(fā)揮抗炎作用。環(huán)磷酰胺與醋酸潑尼松聯(lián)合使用對(duì)治療IMN具有顯著效果，即便病人已產(chǎn)生一定耐藥性，但這種治療方案卻可提高機(jī)體對(duì)糖皮質(zhì)激素的敏感度，從而延緩耐受時(shí)間，延長(zhǎng)免疫抑制時(shí)間，充分發(fā)揮療效［11-12］。在本次研究中，觀察組治療3個(gè)月后血清白蛋白水平高于對(duì)照組（P＜0.05），24 h 尿蛋白水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明他克莫司較環(huán)磷酰胺治療IMN控制尿蛋白、改善血清白蛋白水平的效果更好。他克莫司是從鏈霉菌屬中分離出的發(fā)酵物，化學(xué)結(jié)構(gòu)屬23元大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，是一種強(qiáng)力的新型免疫抑制劑，其通過(guò)與細(xì)胞性蛋白質(zhì)（FKBP12）相結(jié)合，在細(xì)胞內(nèi)蓄積產(chǎn)生效用［13-14］。而FKBP12-他克莫司復(fù)合物會(huì)專(zhuān)一性地結(jié)合以及抑制calcinurin，阻礙T 細(xì)胞所產(chǎn)生的鈣離子依賴(lài)型訊息傳導(dǎo)路徑，防止不連續(xù)性淋巴因子基因轉(zhuǎn)錄，以達(dá)到免疫抑制作用，而由于其在TRPC6-CaN-NFAT 的兩個(gè)位點(diǎn)均能起到良好作用，因此對(duì)降低尿蛋白極具效果［15］。

在本次研究中，觀察組治療3個(gè)月后FSH、E2水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），P、T水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。TH、PRL 與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但總體來(lái)講，兩組P、T 均下降，F(xiàn)SH、E2 均上升，說(shuō)明他克莫司與環(huán)磷酰胺對(duì)性激素均有一定抑制作用［16］。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組治療期間轉(zhuǎn)氨酶異常增高、胃腸道反應(yīng)及骨髓抑制發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步說(shuō)明他克莫司較環(huán)磷酰胺治療IMN病人不良反應(yīng)少，安全性較高，更值得推廣使用。

綜上所述，他克莫司較環(huán)磷酰胺治療特發(fā)性膜性腎病臨床療效更好，且病人不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。