馬忠正，張寧寧，康偉莉，張永曉，常濤濤，王淑華，殷站茹

慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia，CLL）主要發(fā)生于中老年人群，是以形態(tài)成熟的淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、淋巴結(jié)和脾臟等淋巴組織中克隆性增殖為特征的惡性腫瘤性疾?。?-2］。氟達(dá)拉濱（fludarabine，F(xiàn)LU）同步環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）（FC 方案）是CLL 誘導(dǎo)化療的一線(xiàn)方案，利妥昔單抗（Rituximab，RTX）是一種抗CD20單克隆抗體，能靶向作用于B 淋巴細(xì)胞表面的糖蛋白CD20，通過(guò)抗體和補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒作用發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，研究證實(shí)，F(xiàn)C+R 方案能進(jìn)一步提高病人的完全緩解率，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期，提高總生存率［3-4］。國(guó)內(nèi)對(duì)FC±R方案大樣本治療CLL及遠(yuǎn)期療效的報(bào)道較少，本研究回顧性分析了既往5 年采用FC±R 方案治療的CLL 病人資料，并比較了FC 方案與FC+R方案的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2013年1月至2016年6月哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院收治的65例CLL病例資料為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡范圍為18～70歲；②依據(jù)《中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤的診斷與治療指南（2015年版）》［2］（下稱(chēng)《指南》）標(biāo)準(zhǔn)診斷并具備治療指征；③初治病人；④美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能評(píng)分≤2分；⑤乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）陰性；⑥在知情同意基礎(chǔ)上簽訂隨訪(fǎng)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前具有明顯感染癥狀病例；②預(yù)計(jì)生存期＜6個(gè)月者；③肌酐清除率≥70 mL/min者；④心臟、肝臟功能異常者及血糖控制不佳者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 誘導(dǎo)化療治療的方案 本研究治療方案均獲得病人本人知情同意，入組病例均經(jīng)貴要靜脈或正中靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）輸注化療藥物。

1.2.1 FC 組 弗達(dá)拉濱（FLU，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，生產(chǎn)批號(hào)SH0029）25 mg/m2，環(huán)磷酰胺（CTX，浙江海正藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)12090725）250 mg/m2，第1～3 天，28 d 為1 個(gè)誘導(dǎo)化療周期。應(yīng)用FLU前30 min，予5-羥色胺3受體拮抗劑治療，以減少消化道反應(yīng)?；熯^(guò)程中監(jiān)測(cè)肝腎功能，并給予水化、堿化、利尿、保肝等輔助治療，骨髓抑制、肝腎功能損害、消化道反應(yīng)等毒性反應(yīng)對(duì)癥處理，確保病人至少完成4個(gè)化療周期。對(duì)于誘導(dǎo)化療獲得完全緩解或部分緩解者，采用α-干擾素或聚乙二醇干擾素維持治，隨訪(fǎng)期間每3 個(gè)月復(fù)查，2 年以后每6個(gè)月復(fù)查。

1.2.2 FC+R 組 利妥昔單抗（RTX，瑞士羅氏制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)SH0028）375 mg/m2，第1天，第2個(gè)化療周期首日將劑量增至500 mg/m2；FLU 25 mg/m2，CTX 250 mg/m2，第2～4天。28 d為1個(gè)誘導(dǎo)化療周期。應(yīng)用利妥昔單抗前30 min，肌肉注射異丙嗪25 mg，靜脈注射甲基潑尼松龍40 mg或地塞米松10 mg，預(yù)防過(guò)敏。其余輔助及對(duì)癥治療措施均同F(xiàn)C組。

1.3 療效評(píng)估與生存分析評(píng)價(jià) 化療期間記錄藥物毒性反應(yīng)及并發(fā)癥，化療結(jié)束后判定近期療效，并對(duì)獲得客觀(guān)緩解病例進(jìn)行獨(dú)立影響因素分析，隨訪(fǎng)期間記錄復(fù)發(fā)、死亡、刪失情況及對(duì)應(yīng)時(shí)間。其中：療效評(píng)價(jià)依據(jù)《指南》標(biāo)準(zhǔn)，分完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），客觀(guān)緩解率（objective response rate，ORR）＝（CR+PR）/（CR+PR+SD+PD）×100%；化療結(jié)束后通過(guò)美國(guó)BD 公司的FACSCalibur 流式細(xì)胞儀進(jìn)行多色流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)，測(cè)定細(xì)胞膜單克隆抗 體（CD5、CD19、CD20、CD23、CD79b、FMC7、sIg（κ和λ）、CD38），至少檢測(cè)100 000 個(gè)細(xì)胞，以免疫表型CD5+CDl9+細(xì)胞的比例＜1%判定為微小病殘留（Minimal residual disease，MRD）陰性。生存分析記錄腫瘤無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival，PFS）和總生存時(shí)間（overall survival，OS），PFS終點(diǎn)事件是復(fù)發(fā)或死亡，復(fù)發(fā)是指病人達(dá)到CR 或PR6 個(gè)月后出現(xiàn)疾病進(jìn)展；OS 終點(diǎn)事件為任何原因引起的死亡，隨訪(fǎng)終止時(shí)間為2018 年6 月?；熕幬锒拘苑磻?yīng)分級(jí)依據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所NCI-CTCAE3.0 版標(biāo)準(zhǔn)，分0度（無(wú)）、I度（輕度反應(yīng)）、Ⅱ度（中度可耐受）、Ⅲ度（中度不可耐受）、Ⅳ度（重度并威脅生命）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBMSPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間ORR及基線(xiàn)數(shù)據(jù)構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；組間化療療效、毒性反應(yīng)及Rai 分期比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)；ORR影響因素分析采用logistic 回歸逐步篩選模型（迭代變量入選標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)P＞0.10）；生存分析采用Kaplan-Meier法，組間中位PFS、OS比較采用log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 65例CLL病例其中，男39例、女26例，年齡范圍為39～64歲，年齡（49.2±8.0）歲；Rai分期Ⅰ期5例、Ⅱ期24例、Ⅲ期29例、Ⅳ期7例；ECOG 評(píng)分0分7例、1分34例、2分24例；經(jīng)PCR檢測(cè)基因突變（p53、IGHV、NOTCH1、SF3B1、BIRC3、MYD88）及FISH 檢測(cè)基因缺失［del（13q）、BIRC3、MYD88］提示基因突變或缺失例數(shù)20例；β2微球蛋白≥3 mg/L者28例，乳酸脫氫酶≥220 U/L者7例。根據(jù)誘導(dǎo)化療方案將病人分為FC組（34例）、FC+R組（31例），兩組病人性別、年齡、Rai分期、ECOG評(píng)分、基因突變或缺失比例等治療前特征均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組化療療效的比較 FC、FC+R 組分別有9例、11 例完成4 個(gè)化療周期，15 例、12 例完成5 個(gè)化療周期，10 例、8 例完成6 個(gè)化療周期，兩組化療周期構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.618，P＝0.734）?；熃Y(jié)束后判定療效，兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2，F(xiàn)C+R 組ORR 獲得率顯著高于FC組（P＜0.05）；多色流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)結(jié)果提示，F(xiàn)C組MRD陰性率顯著低于FC+R組（20.6%比45.2%；χ2＝4.477，P＝0.034）。

2.3 ORR影響因素分析 將化療結(jié)果作為因變量（“獲得ORR”＝0，“未獲得ORR”＝1），將Rai 分期（“Ⅰ+Ⅱ”＝0，“Ⅲ+Ⅳ”＝1）、ECOG 評(píng)分（“0～1 分”＝0，“2 分”＝1）、是否基因突變或缺失（“否”＝0，“是”＝1）、化療方案（“FC 方案”＝0，“FC+R 方案”＝1）、化療周期（“6 期”＝0，“5 期”＝1，“4 期”＝2）、MRD 結(jié)果（“陰性”＝0，“陽(yáng)性”＝1）作為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic逐步回歸分析，結(jié)果表明MRD陽(yáng)性（?＝5.023）、基因突變或缺失（?＝3.743）是未獲得ORR的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），F(xiàn)C+R方案則是獨(dú)立保護(hù)因素（OR?＝0.354）（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 慢性淋巴細(xì)胞白血病65例氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺（FC）組與氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗（FC+R）組入組時(shí)基線(xiàn)數(shù)據(jù)比較

表2 慢性淋巴細(xì)胞白血病65例氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺（FC）組與氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗（FC+R）組化療療效比較/例（%）

2.4 ORR 病人生存情況 截至2018 年6 月，F(xiàn)C 組獲得ORR 病例隨訪(fǎng)26～61 個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間49個(gè)月，期間復(fù)發(fā)8 例、各種原因死亡2 例、失訪(fǎng)2 例；FC+R 組中位PFS 時(shí)間長(zhǎng)于FC 組（未達(dá)到 比47 個(gè)月，χ2＝3.016，P＝0.082）、兩組均未達(dá)到中位OS，兩FC+R 組獲得ORR 病例隨訪(fǎng)25～63個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間50個(gè)月，期間復(fù)發(fā)6例、各種原因死亡1例。組OS 分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.690，P＝0.406）。遺傳學(xué)亞組分析，根據(jù)熒光原位雜交結(jié)果將病人是否伴del（17p）/p53 基因突變或ATM 基因缺失組分為遺傳非高危組與遺傳高危組，F(xiàn)C組、FC+R組分別有遺傳學(xué)高危者6 例、9 例，不同遺傳學(xué)亞組中位PFS時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15.851，P＜0.001），遺傳學(xué)亞組OS 分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.911，P＝0.167）。MRD 亞組分析，F(xiàn)C 組、FC+R 組化療后MRD 陽(yáng)性病例分別為9例、10例，不同MRD 亞組中位PFS 時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15.612，P＜0.001），不同MRD 病例OS 分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.161，P＝0.142）。見(jiàn)表4及圖1～6。

表3 慢性淋巴細(xì)胞白血病65例化療后獲得ORR的獨(dú)立影響因素分析a

圖1 兩組腫瘤無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間曲線(xiàn)比較

圖2 兩組腫瘤總生存時(shí)間曲線(xiàn)比較

圖3 FC±R方案遺傳學(xué)亞組腫瘤無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間曲線(xiàn)比較

圖4 FC±R方案遺傳學(xué)亞組腫瘤總生存時(shí)間曲線(xiàn)比較

圖5 FC±R方案MRD亞組腫瘤無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間曲線(xiàn)比較

圖6 FC±R方案MRD亞組腫瘤總生存時(shí)間曲線(xiàn)比較

2.5 毒性反應(yīng)及并發(fā)癥比較 兩組化療毒性反應(yīng)見(jiàn)表5。FC+R組血小板減少發(fā)生率顯著高于FC組（P＜0.05），Ⅲ+Ⅳ度白細(xì)胞減少、消化道反應(yīng)發(fā)生率及Ⅰ+Ⅱ度貧血、藥物熱發(fā)生率均高于FC 組，但均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有Ⅲ+Ⅳ毒性反應(yīng)病人經(jīng)綜合對(duì)癥治療均完成至少4 周期化療。FC組化療期間出現(xiàn)繼發(fā)感染3例（肺部感染2例、敗血癥1例）；FC+R組繼發(fā)感染5例（肺部感染3例、腸道感染1例、帶狀皰疹1例）、支氣管痙攣1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8.8%比19.4%；Fisher，P＝0.290）。兩組化療期間未監(jiān)測(cè)到心臟毒性、出血性膀胱炎、自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、腫瘤溶解綜合征及死亡病例。

表4 兩組獲得ORR病例及亞組病例中位PFS、OS比較/（月，）

表4 兩組獲得ORR病例及亞組病例中位PFS、OS比較/（月，）

注：ORR為客觀(guān)緩解率，PFS為腫瘤無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間，OS為腫瘤總生存時(shí)間，F(xiàn)C為氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺，F(xiàn)C+R為氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+利妥昔單抗

組別ORR病例遺傳學(xué)亞組病例MRD亞組病例中位OS未達(dá)到未達(dá)到未達(dá)到未達(dá)到FC組例數(shù)20中位PFS 47.0±3.3中位OS未達(dá)到FC+R組27未達(dá)到未達(dá)到亞組高危非高危高危非高危例數(shù)6 14 9 18中位PFS 36±1.8未達(dá)到45±1.3未達(dá)到中位OS未達(dá)到未達(dá)到未達(dá)到未達(dá)到亞組陽(yáng)性陰性陽(yáng)性陰性例數(shù)9 11 10 17中位PFS 39±2.0未達(dá)到47±2.3未達(dá)到

表5 兩組化療毒性反應(yīng)比較/例（%）

3 討論

CLL以骨髓、血液、肝臟以及淋巴結(jié)和其他器官中淋巴細(xì)胞惡性克隆性增殖為病理特征，臨床常表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)腫大、脾大、貧血，最終會(huì)導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭和/或多器官功能衰竭。以FLU 為基礎(chǔ)的FC 方案是近些年治療CLL 的一線(xiàn)方案，其中，F(xiàn)LU 是一種阿糖腺苷的氟化核苷酸類(lèi)似物，體內(nèi)磷酸化代謝產(chǎn)物可抑制分裂期和靜止期淋巴細(xì)胞脫氧核糖核酸（DNA）聚合酶、DNA引物酶和DNA連接酶的活性，阻止DNA 的復(fù)制，導(dǎo)致廣泛的DNA 斷裂和細(xì)胞凋亡，還可通過(guò)抑制核糖核酸（RNA）I 的活性而減少蛋白的合成［5］。CTX是一種雙功能烷化藥和細(xì)胞周期非特異性藥物，能與DNA雙螺旋鏈交叉聯(lián)結(jié)而使DNA 合成受阻。既往報(bào)道，F(xiàn)C 方案治療CLL 的CR、ORR 分別為23.4%～33.3%、60.0%～74.3%［6-7］，中位PFS為32～48個(gè)月［8］，主要毒性反應(yīng)為骨髓抑制。本研究中，F(xiàn)C4～6 周期方案對(duì)初治CLL 的ORR 為58.8%，骨髓抑制、消化道反應(yīng)、口腔黏膜炎位居毒性反應(yīng)前三位，與文獻(xiàn)結(jié)果相近。

RTX 是人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，能特異性結(jié)合B 淋巴細(xì)胞表面的跨膜抗原CD20，啟動(dòng)抗體依賴(lài)性細(xì)胞殺傷作用（antibody dependent cellular cytotoxicity，ADCC）和補(bǔ)體依賴(lài)性細(xì)胞殺傷作用（complement dependent cellulareylo toxieity，CDC）作用，介導(dǎo)B淋巴細(xì)胞溶解［9］。FC+R方案的理論基礎(chǔ)是在體外與體內(nèi)試驗(yàn)中證實(shí)FLU 與RTX 有協(xié)同作用［10］，即FLU能下調(diào)CLL細(xì)胞膜表面補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白CD46、CD55、CD59 表達(dá)水平，提高CLL 細(xì)胞對(duì)RTX的CDC 作用的敏感性；RTX 能下調(diào)白細(xì)胞介素-10（IL-10）和B細(xì)胞淋巴瘤因子-2（bcl-2）的表達(dá)，提高CLL 細(xì)胞對(duì)FLU 誘導(dǎo)凋亡的敏感性。既往報(bào)道，F(xiàn)C+R 方案治療初治晚期CLL 的ORR 獲得率高達(dá)71%～90%［11-12］，本研究中，F(xiàn)C+R 方案治療初治CLL的ORR獲得率為87.1%、MRD陰性率為45.2%，均較FC方案有較大幅度提高。

治療后的反應(yīng)狀態(tài)是影響CLL 病人遠(yuǎn)期生存時(shí)間的重要因素［13］。國(guó)外報(bào)道，F(xiàn)C+R方案治療CLL病人6 年分別為59%、77%［14］，治療復(fù)治CLL 中位PFS（30.6 月比20.6 月）顯著高于FC 方案［15］；國(guó)內(nèi)報(bào)道，F(xiàn)C+R 治療初復(fù)治CLL 病人在隨訪(fǎng)7～73 個(gè)月PFS率、OS率分別為72%、86%［9］。本研究中對(duì)未獲得ORR 的獨(dú)立影響因素分析表明，化療后MRD 陽(yáng)性（OR?＝5.023）、基因突變或缺失（OR?＝3.743）是未獲得ORR的獨(dú)立影響因素，而RTX加藥治療則是獨(dú)立保護(hù)因素（OR?＝0.354）。為凸顯FC±R 方案遠(yuǎn)期療效差異，筆者重點(diǎn)對(duì)化療后獲得ORR 病人的PFS、OS 進(jìn)行比較分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FC+R 組中位PFS長(zhǎng)于FC 組（未達(dá)到比47 個(gè)月），雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但已表現(xiàn)出延長(zhǎng)PFS 的趨勢(shì)?？紤]到細(xì)胞遺傳學(xué)異常尤其是del（17p）/p53基因突變或del（11q）缺失［16］及MRD 陽(yáng)性［17］是CLL 復(fù)發(fā)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，我們將獲得ORR者據(jù)是否具備高危遺傳學(xué)因素與MRD 結(jié)果分層，對(duì)于遺傳學(xué)亞組和MRD亞組的生存分析結(jié)果則更加清晰，即FC+R 方案較FC方案能顯著延長(zhǎng)高危遺傳學(xué)病例及MRD陽(yáng)性病例中位PFS（45 月比36 月；47 月比39 月）（P 均＜0.05），該結(jié)果與國(guó)內(nèi)李菲等［18］報(bào)道的結(jié)果相似；截至隨訪(fǎng)結(jié)束，各遺傳學(xué)亞組與MRD 亞組中位OS 因?yàn)殡S訪(fǎng)時(shí)間短而差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合上述結(jié)果，筆者認(rèn)為，RTX 加藥治療較FC 方案能在提高ORR 及MRD 陰性率基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)更長(zhǎng)的PFS，這種效果對(duì)于高危遺傳病人和MRD陽(yáng)性病人更加明顯。

既往證實(shí)，骨髓抑制、消化道反應(yīng)、過(guò)敏及繼發(fā)性感染是FC±R方案的主要藥物毒性反應(yīng)和并發(fā)癥，本研究結(jié)果與之類(lèi)似。對(duì)FC與FC+R方案臨床安全性的比較發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)C+R方案顯著增加了血小板減少發(fā)生率，Ⅲ+Ⅳ度白細(xì)胞減少、Ⅰ+Ⅱ度貧血等血液毒性反應(yīng)亦有增加，此外，消化道反應(yīng)、藥物熱及繼發(fā)感染發(fā)生率普遍提高，提示應(yīng)用FC+R方案更應(yīng)警惕高級(jí)別血液系統(tǒng)毒性、消化道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防與系統(tǒng)治療，確保病人順利完成化療療程。

綜上所述，F(xiàn)C±R 方案治療初治CLL 近期ORR為58.8%～87.1%，F(xiàn)C+R方案較FC方案能使更多病人獲得客觀(guān)緩解，甚至MRD 陰性，且能顯著延長(zhǎng)客觀(guān)緩解病人中具備高危遺傳特征及MRD 陽(yáng)性者的PFS；RTX 加藥方案主要增加血液學(xué)毒性、Ⅲ+Ⅳ度消化道反應(yīng)及Ⅰ+Ⅱ度藥物熱發(fā)生率，治療過(guò)程應(yīng)警惕高級(jí)別毒性反應(yīng)的系統(tǒng)性治療。本研究受CLL發(fā)病率低限制，不足之處在于屬單中心、小樣本、回顧性研究，5年的隨訪(fǎng)時(shí)間尚不能確定FC±R方案對(duì)非高危病人遠(yuǎn)期OS的影響，期待今后有更深入的研究結(jié)果進(jìn)行闡明。