陳圣開，吳曉春，劉永

肝臟和膽道解剖關(guān)系緊密，兩個部位的細(xì)菌感染分別稱為細(xì)菌性肝膿腫和膽道感染，是肝膽外科最常見的兩種感染性疾病。盡管細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌來源有多種，但有教科書認(rèn)為膽道蛔蟲、膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時，細(xì)菌沿著膽管上行，是引起細(xì)菌性肝膿腫的主要原因［1］。在當(dāng)前，膽道感染是否仍為肝膿腫的主要原因，兩種感染的病原菌和藥物敏感性是否一致，是值得廣大臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。本研究回顧性收集和分析細(xì)菌性肝膿腫和膽道感染病人的有關(guān)臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集和分析2012 年3 月至2018 年9 月重慶市人民醫(yī)院收治的64 例細(xì)菌性肝膿腫和269例膽道感染病人的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗資料及相關(guān)臨床資料。64例細(xì)菌性肝膿腫病人中，男43 例，女21 例，年齡范圍為29～84 歲，年齡63.8歲。細(xì)菌性肝膿腫合并膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽囊癌、膽管癌、急性膽囊炎、急性膽管炎等膽道疾病病人33例（占51.6%），繼發(fā)于膽道感染（急性膽囊炎、急性膽管炎）病人13 例（占20.3%），既往曾經(jīng)診斷膽道感染病人19例，有膽道手術(shù)病史病人10例，合并肺部感染病人26 例，合并2 型糖尿病病人31 例。269 例膽道感染病人（急性膽囊炎171 例、急性膽管炎98 例）中，男116 例，女153 例，年齡范圍為27～97歲，年齡59.2歲，膽道基礎(chǔ)疾病包括膽囊結(jié)石、膽囊癌、膽管結(jié)石、膽管癌，合并2 型糖尿病病人52 例。本研究征得病人或其近親屬知情同意簽字。符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）細(xì)菌性肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝區(qū)疼痛、寒戰(zhàn)、高熱，血常規(guī)提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例升高，上腹部彩超或CT提示肝膿腫的特征性改變；（2）膽道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：按《東京指南》（2018）所規(guī)定的膽道感染標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 標(biāo)本采集前的抗生素使用情況及效果 本組肝膿腫血液或膿液標(biāo)本采集前98.4%的病人已靜脈使用抗生素，涉及的抗生素種類復(fù)雜，包括哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢唑肟鈉、頭孢米諾、頭孢他啶、頭孢甲肟、左氧氟沙星、氟羅沙星、依替米星、亞胺培南/西司他丁、比阿培南、甲硝唑、奧硝唑等。抗生素使用時間從0～27 d不等。未使用抗生素者1例（1.6%），抗生素使用1～3 d 者12 例（18.8%），抗生素使用4～7 d者15例（23.4%），抗生素使用8～13 d者19 例（29.7%），抗生素使用14 d 或以上者17 例（26.6%）。9例（14.1%）肝膿腫病人單純抗生素治療有效，其他肝膿腫單純抗生素治療效果不佳。本組膽道感染病人膽汁標(biāo)本采集前95.1%的病人已靜脈使用抗生素，涉及的抗生素種類也復(fù)雜，包括哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、磺芐西林鈉、頭孢替安、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、依替米星、左氧氟沙星、亞胺培南/西司他丁、甲硝唑、奧硝唑等?？股厥褂脮r間從0～23 d 不等。未使用抗生素者5例（1.9%），抗生素使用1～3 d者93 例（34.6%），抗 生 素 使 用4～7 d 者74 例（27.5%），抗生素使用8～13 d 者31 例（11.5%），抗生素 使 用14 d 或 以 上 者66 例（24.5%）。233 例（86.6%）膽道感染病人單純抗生素治療有效，其他膽道感染單純抗生素治療效果不佳。

1.4 標(biāo)本采集 7 例細(xì)菌性肝膿腫在寒戰(zhàn)、高熱時抽靜脈血2 mL送血培養(yǎng)+藥敏試驗，57例肝膿腫在經(jīng)皮肝穿刺抽膿時取膿液2 mL送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗。所有171例急性膽囊炎病人在急診腹腔鏡膽囊切除或開腹膽囊切除術(shù)術(shù)中用一次性無菌注射器穿刺膽囊，取膽汁1～2 mL，立即送檢。所有98 例急性膽管炎病人在急診腹腔鏡膽道探查或開腹膽道探查術(shù)或PTCD術(shù)中用一次性無菌注射器穿刺膽管，取膽汁1～2 mL，立即送檢。

1.5 細(xì)菌需氧培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗 質(zhì)控菌株：ATCC 700324產(chǎn)酸克雷伯菌，ATCC 25922大腸埃希菌，ATCC 27853 綠膿假單胞菌，ATCC29213 糞腸球菌，ATCC14053白色念珠菌。試劑：（1）培養(yǎng)基：血平板，巧克力平板，麥康凱平板，沙保弱培養(yǎng)基和增菌肉湯。（2）鑒定卡：VITEK-Compact2型全自動細(xì)菌鑒定儀配套的GN陰性桿菌鑒定卡、GP陽性球菌鑒定卡、YST酵母菌鑒定卡、AST藥敏卡。主要儀器設(shè)備：接種用具，比濁儀，BC-J160S二氧化碳培養(yǎng)箱，恒溫培養(yǎng)箱，生物安全柜，顯微鏡，VITEK-Compact2全自動細(xì)菌鑒定儀。細(xì)菌培養(yǎng)：根據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行需氧菌培養(yǎng)。將送檢標(biāo)接種血平板、麥康凱平板、巧克力平板和沙保弱培養(yǎng)基，放于35 ℃二氧化碳培養(yǎng)箱進行需氧培養(yǎng)。分離致病菌株，挑取純的單個菌落配制菌懸液上機鑒定和藥敏。菌株鑒定及藥敏：采用法國生物梅里埃VITEK-Compact2全自動細(xì)菌鑒定儀分析純的培養(yǎng)菌株，采用配套的鑒定卡進行鑒定，AST藥敏卡進行藥敏分析，全過程嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進行。藥敏結(jié)果按照CLSI2013年M100 S23規(guī)定的藥敏折點，判定耐藥（R）、中介（I）或敏感（S）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0等軟件收集、錄入及分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料差異的比較采用χ2檢驗，P＜0.05判定差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)情況和鑒定結(jié)果 64 例細(xì)菌性肝膿腫中57 例進行肝膿腫膿液細(xì)菌培養(yǎng)，7 例進行了血液細(xì)菌培養(yǎng)，55 例培養(yǎng)陽性，陽性率85.9%。50 例（50/55，90.9%）為單一菌株生長，1例（1/55，1.8%）為2 種菌株生長，4 例（4/55，7.3%）為3 種菌混合生長。4 例3 種菌混合生長者，考慮存在污染可能，放棄進一步細(xì)菌鑒定。其余51 例肝膿腫細(xì)菌培養(yǎng)鑒定出細(xì)菌52株（7種），包括肺炎克雷伯菌31株（59.6%）、鏈球菌8株（15.4%）、銅綠假單胞菌7株（13.5%）、其他6株（11.5%）。肝膿腫細(xì)菌情況見表1。269例膽道感染病人進行膽汁培養(yǎng)，105例培養(yǎng)陽性，陽性率39.0%。75 例（75/105，71.4%）為單一菌株生長，24例（24/105，22.9%）為2 種菌株生長，6 例（6/105，5.7%）為3 種菌株生。6 例單個標(biāo)本3 種菌生長者，按標(biāo)本污染處理，放棄進一步細(xì)菌鑒定。本組膽道感染病人細(xì)菌培養(yǎng)鑒定出細(xì)菌123 株（13 種），包括大腸埃希菌47 株（38.2%）、肺炎克雷伯菌30 株（24.4%）、陰溝腸桿菌13 株（10.6%），其他33 株（26.8%）。膽道感染細(xì)菌情況見表1。

表1 細(xì)菌性肝膿腫和膽道感染病原菌構(gòu)成比較

2.2 細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果 兩組病人革蘭陰性菌總體耐藥情況見表2，兩組病人革蘭陽性菌總體耐藥情況見表3。

2.3 細(xì)菌多重耐藥（multidrug resistant bacteria，MDR）情況 肝膿腫多重耐藥菌株20株，多重耐藥發(fā)生率38.5%（20/52），包括大腸埃希菌MDR2株，占所獲大腸埃希菌菌株總數(shù)的100.0%（2/2）；肺炎克雷伯菌MDR4 株，占所獲肺炎克雷伯菌菌株總數(shù)的12.9%（4/31）；其他MDR有14株，占所獲相應(yīng)細(xì)菌菌株總數(shù)的73.7%（14/19）。膽道感染組多重耐藥菌株38株，多重耐藥發(fā)生率30.9%（38/123），包括大腸埃希菌MDR 有28 株，占所獲大腸埃希菌菌株總數(shù)的65.1%（28/43）；發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌MDR2株，占所獲肺炎克雷伯菌菌株總數(shù)的6.7%（2/30）；其他MDR有8株，占所獲相應(yīng)細(xì)菌菌株總數(shù)的15.4%（8/52）。

表2 細(xì)菌性肝膿腫和膽道感染革蘭陰性菌耐藥情況比較

表3 細(xì)菌性肝膿腫和膽道感染革蘭陽性菌耐藥情況比較

3 討論

有學(xué)者認(rèn)為，細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌侵入途徑包括膽道系統(tǒng)、肝動脈、門靜脈等，其中以膽道系統(tǒng)多見［1］。有研究認(rèn)為膽源性感染是肝膿腫主要感染途徑［3］。Chang等［4］曾對2000—2009年間的肝膿腫進行研究提示細(xì)菌性肝膿腫的膽源性原因占52.8%。膽道感染的細(xì)菌則主要通過膽管管腔、門靜脈等來源于腸道［5］。因此通常認(rèn)為肝膿腫的主要細(xì)菌和膽道感染的主要細(xì)菌應(yīng)有很大的相關(guān)性。眾所周知細(xì)菌譜在不斷變化之中，目前引起這兩種感染的致病菌現(xiàn)狀如何，有無相似性或差別，是值得臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。

既往研究提示細(xì)菌性肝膿腫和膽道感染的致病菌均包括各種革蘭陰性菌和各種革蘭陽性菌，最常見致病菌均為大腸埃希菌［1，4，6-8］。本研究提示，在細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌譜和膽道感染的細(xì)菌譜中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、鏈球菌等主要細(xì)菌的構(gòu)成比在兩種感染中明顯不一致（P＞0.05）。本研究提示目前細(xì)菌性肝膿腫的致病菌構(gòu)成已與既往大不一樣，目前細(xì)菌性肝膿腫的主要致病菌為肺炎克雷伯菌，占59.6%（31/52），這與近期臺灣的一項研究結(jié)果類似（肺炎克雷伯菌占70.9%）［9］。本研究提示少數(shù)致病菌為銅綠假單胞菌、鏈球菌、屎腸球菌等其他細(xì)菌。既往在細(xì)菌性肝膿腫中最常見的大腸埃希菌在目前的細(xì)菌性肝膿腫致病菌中只占極少數(shù)，在本組肝膿腫的致病菌中已成為少數(shù)菌（2/52，3.8%）。既往在細(xì)菌性肝膿腫致病菌中比較常見的金黃色葡萄球菌在目前的細(xì)菌性肝膿腫致病菌中已非常罕見，甚至在本組肝膿腫致病菌中尚未發(fā)現(xiàn)。本研究提示目前膽道感染的致病菌仍主要為大腸埃希菌，在本組膽道感染致病菌中占38.2%（47/123），而肺炎克雷伯菌也比較常見，在本組膽道感染致病菌中占24.4%（30/123）。本組資料提示引起當(dāng)前細(xì)菌性肝膿腫和膽道感染的常見致病菌已經(jīng)明顯不一致，據(jù)此可推測當(dāng)前細(xì)菌性肝膿腫的主要細(xì)菌來源已經(jīng)不一定是膽道感染。Chen 等［9］的研究提示當(dāng)前膽源性肝膿腫只占細(xì)菌性肝膿腫的26.9%，有其他研究提示當(dāng)前細(xì)菌性肝膿腫以隱源性最多［10］，均支持前述觀點。

本研究提示各種革蘭陰性菌作為一個整體在細(xì)菌性肝膿腫和膽道感染致病菌構(gòu)成中均為主體，分別占78.8%（41/52）和81.3%（100/123），P＞0.05。引起兩種感染的革蘭陰性菌主要構(gòu)成不同，細(xì)菌性肝膿腫的革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌（31/52，59.6%），而膽道感染的革蘭陰性菌主要大腸埃希菌（47/123，38.2%）。本組細(xì)菌性肝膿腫的革蘭陰性菌最敏感抗生素包括：阿米卡星、厄他培南、亞胺培南、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、左氧氟沙星、妥布霉素等，以上抗生素耐藥率均小于10.0%。本組細(xì)菌性肝膿腫革蘭陰性菌耐藥高的抗生素包括：氨芐西林、頭孢曲松和頭孢唑林鈉、磺胺甲唑，以上抗生素耐藥率均在20.0%以上。本組膽道感染的革蘭陰性菌最敏感抗生素包括：阿米卡星、厄他培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素等，以上抗生素耐藥率均小于10.0%。本組膽道感染的革蘭陰性菌耐藥高的抗生素包括：氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑林鈉、氨曲南、氨芐西林鈉/舒巴坦鈉、呋喃妥因、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢替坦、磺胺甲唑，以上抗生素耐藥率均在20.0%以上。肝膿腫和膽道感染的革蘭陰性菌對氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉的敏感性和耐藥性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩種感染比較，氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟對細(xì)菌性肝膿腫敏感性更佳（P＜0.05），氨芐西林對細(xì)菌性肝膿腫耐藥性更差（P＜0.05），而氨芐西林/舒巴坦鈉、頭孢唑林對膽道感染耐藥性更差（P＜0.05）。

本研究提示各種革蘭陽性菌作為一個整體在細(xì)菌性肝膿腫和膽道感染致病菌構(gòu)成中均處于次要地位，分別占19.2%（10/52）和18.7%（23/123），P＞0.05。引起兩種感染的革蘭陽性菌主要構(gòu)成不同，細(xì)菌性肝膿腫的革蘭陽性菌主要包括各種鏈球菌和屎腸球菌等，而膽道感染的革蘭陽性菌主要包括屎腸球菌和糞腸球菌等，鏈球菌相對少見。本組細(xì)菌性肝膿腫的革蘭陽性菌最敏感抗生素包括萬古霉素、替加環(huán)素、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀等。本組膽道感染革蘭陽性菌最敏感抗生素包括替加環(huán)素、利奈唑胺、高濃度鏈霉素、萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、高濃度慶大霉素等。因兩組革蘭陽性菌例數(shù)較少，放棄統(tǒng)計學(xué)比較。兩組病人多重耐藥情況均較嚴(yán)重，分別為38.5%和30.9%，應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)生的重視。

本研究不足之處在于病人中大多數(shù)在標(biāo)本采集前使用過抗生素，不可避免會對細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗結(jié)果造成一定程度的影響。但兩組病人中的大多數(shù)均在標(biāo)本采集前使用過抗生素，且使用抗生素情況類似，估計對兩組病人檢驗結(jié)果差異的比較影響有限。

綜上，引起細(xì)菌性肝膿腫與膽道感染的致病菌和藥敏試驗結(jié)果存在差異。細(xì)菌性肝膿腫以肺炎克雷伯菌最常見，膽道感染以大腸埃希菌最常見。對引起兩種感染的革蘭陰性菌均較敏感的抗生素包括阿米卡星、厄他培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素，而對細(xì)菌性肝膿腫的革蘭陰性菌較為敏感的頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦、氨曲南和左氧氟沙星對膽道感染的革蘭陰性菌敏感性較差。