徐偉，朱曙光，張焰平

肝硬化是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)慢性疾病，是由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝臟損害。其中上消化道出血是其較為常見(jiàn)的急性并發(fā)癥之一［1］。本研究通過(guò)回顧分析237例肝硬化合并上消化道出血病人臨床及內(nèi)鏡資料，以便為臨床肝硬化合并上消化道出血診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年12 月至2018 年12 月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院明確診斷為肝硬化合并上消化道出血的住院病人病例資料，共計(jì)237例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選病人均符合肝硬化的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)（B超或CT）診斷［2］；（2）符合上消化道出血臨床表現(xiàn)，且排除消化道以外的出血因素；（3）均行胃鏡檢查明確出血病因、病灶及食管胃底靜脈曲張情況。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法 分析237 例病人臨床資料，將237例病人按年齡段分為兩組，年齡≥60 歲為老年組，＜60 歲為中青年組，其中，老年組114 例，中青年組123 例。主要包括病人性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、肝硬化病因診斷、合并基礎(chǔ)疾病（主要包括高血壓、糖尿病、消化道惡性腫瘤、心腦血管疾病等）、肝功能分級(jí)、入院首發(fā)癥狀、休克指數(shù)、出血原因、內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)攸c(diǎn)等。

休克指數(shù)（shock index，SI）是指心率（次/分）與收縮壓（mmHg）之比，臨床上用于判定有無(wú)休克及病情輕重。一般認(rèn)為，SI＞0.90表示存在休克，病人死亡率顯著增高［3］。肝硬化病因主要包括：病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損傷以及其他遺傳代謝因素［4］。食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下表現(xiàn)根據(jù)指南可分為輕、中、重三度［5］。肝功能分級(jí)可根據(jù)Child-Pugh 分級(jí)法分為：A級(jí)：5～6分；B級(jí)7～9分；C級(jí)：10分以上［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間比較計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，計(jì)量資料之間比較采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果 老年組114例，年齡（67±5）歲，中青年組123例，年齡（48±7）歲。老年組男性病人比例（47%，54/114）低于中青年組（81%，100/123），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在入院首發(fā)癥狀方面，老年組嘔血34例，黑便24例，嘔血合并黑便56例。中青年組嘔血37例，黑便31例，嘔血伴黑便55例，兩組在首發(fā)癥狀方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在入院休克指數(shù)方面，老年組具有休克癥狀的比例（20.2%，23/114）低于中青年組（34.1%，42/123），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在肝硬化病因診斷方面，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，老年組血吸蟲(chóng)肝硬化比例（44.7%，51/114）明顯高于中青年組（8.9%，11/123），病毒性肝炎引起的肝硬化比例（34.2%，39/114）低于中青年組（70.7%，87/123），酒精性肝硬化比例（4.4%，5/114）低于中青年組（10.6%，13/123），而兩組中自身免疫性肝病及其他不明原因肝硬化所占比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在肝硬化合并基礎(chǔ)疾病方面，老年組合并兩種及以上基礎(chǔ)病比例（11.4%，13/114）高于中青年組（0.8%，1/123），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在肝功能Child分級(jí)、肝性腦病發(fā)病率以及消化道出血發(fā)病季節(jié)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 肝硬化合并上消化道出血237例老年組與中青年組一般臨床特征比較

2.2 內(nèi)鏡資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果 分析比較兩組肝硬化合并上消化出血病人的內(nèi)鏡資料，在出血原因方面，老年組食管胃底靜脈曲張破裂105 例，其他原因出血9例；中青年組食管胃底靜脈曲張116例，其他原因7例。兩組在上消化道出血原因方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在食管靜脈曲張起始部位分布方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中老年組起始于食管上段的比例（43.0%，49/114）低于中青年組（61.8%，76/123）。在內(nèi)鏡治療選擇方面，老年組選擇采用內(nèi)鏡下套扎+硬化劑注射（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）或套扎+胃組織膠注射（endoscopic gastric tissue glue injection，EGI）治療的比例（24.6%，28/114）低于中青年組（39.8%，49/123），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在靜脈曲張破裂出血相關(guān)危險(xiǎn)因素方面（包括紅色征陽(yáng)性、糜爛潰瘍、血栓、活動(dòng)性出血），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，兩組在食管、胃底靜脈曲張程度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

肝硬化是臨床上常見(jiàn)的慢性疾病，其發(fā)病率逐年上升。肝硬化失代償期病人晚期常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，包括上消化道出血、感染、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、原發(fā)性肝癌、肝性腦病等。其中以食管胃底靜脈曲張破裂出血（Gastroesophageal variceal bleeding，GEVB）最為常見(jiàn)，其發(fā)病率為30%～50%，常引起全身臟器進(jìn)一步損害，并發(fā)失血性休克、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命［6-7］。目前我國(guó)人口老齡化不斷加劇，且中老年病人身體機(jī)能下降，免疫力低下，風(fēng)險(xiǎn)更高［8］。因此了解肝硬化合并上消化道出血病人，特別是老年病人的臨床特點(diǎn)，將有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生的診療工作。

本研究回顧分析近4年來(lái)我院肝硬化合并上消化道出血病人一般臨床資料，其中，中青年組男性病人比例顯著高于女性，這可能與男性長(zhǎng)期工作壓力大，以及不良的生活方式（如吸煙、飲酒）密切相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果較為一致［9-10］。臨床上SI 可用于評(píng)估急性消化道出血病人是否存在休克狀態(tài)以及出血嚴(yán)重程度。通常SI值高，則說(shuō)明出血量大，且出血速度快，需臨床醫(yī)師提高警惕［11］。本次研究老年組休克指數(shù)顯著低于中青年組，可能與老年病人基礎(chǔ)心率變慢相關(guān)。此外，SI值用于判斷有無(wú)休克，合適的切點(diǎn)選擇亦存在較大爭(zhēng)議［12］。因此臨床上需同時(shí)結(jié)合病人的癥狀體征，尤其是對(duì)于老年病人，進(jìn)行病情的綜合評(píng)估，制定快速合理的治療方案。

我國(guó)目前最常見(jiàn)肝硬化病因是病毒性肝炎，其次是酒精性肝病，此外還有血吸蟲(chóng)性肝病、自身免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病以及其他不明原因性肝病等。本次研究中，血吸蟲(chóng)性肝病為老年組的常見(jiàn)病因，可能與安慶地區(qū)疫水區(qū)域較多有關(guān)。近些年隨著血吸蟲(chóng)防治工作的開(kāi)展和居民生活習(xí)慣的不斷改善，長(zhǎng)江流域一帶的血吸蟲(chóng)發(fā)病率顯著下降。因此老年組血吸蟲(chóng)肝病比例顯著高于中青年組。本次研究中兩組病人合并基礎(chǔ)疾病方面，老年組合并兩種及以上疾病比例顯著高于中青年組。肝硬化病人脂代謝異常會(huì)引起膽固醇水平改變，而高血壓、冠心病通常與膽固醇和年齡因素相關(guān)；糖尿病病人血糖異?？梢约又馗喂δ軗p害，肝功能損害又會(huì)引起糖代謝異常，兩者相互影響，進(jìn)一步加速肝硬化進(jìn)展［8］。因此，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病較多的老年病人，在臨床診療過(guò)程中更應(yīng)密切注意其病情變化。

表2 肝硬化合并上消化道出血237例老年組與中青年組內(nèi)鏡特點(diǎn)比較/例

分析兩組病人的內(nèi)鏡資料，食管胃底靜脈曲張破裂出血仍是肝硬化合并上消化道出血的主要病因，但是應(yīng)注意本次研究的237 例病例中，16 例為非門(mén)脈高壓性出血（如潰瘍、腫瘤等），占病例總數(shù)的6.75%，因此非門(mén)脈高壓性出血也需要警惕。老年組食管上段靜脈曲張比例低于中青年組，可能與老年病人血管彈性差、脆性大，在相同的門(mén)靜脈壓力下更易發(fā)生破裂出血。但需要更大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。目前國(guó)內(nèi)外食管胃底靜脈曲張治療方式主要有藥物、TIPS、外科手術(shù)及內(nèi)鏡下治療。藥物治療通常對(duì)于急性大出血病人效果有限，TIPS 術(shù)后并發(fā)肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)較高，外科手術(shù)通常時(shí)機(jī)選擇較難把握，且手術(shù)適應(yīng)證要求嚴(yán)格［13］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下治療已成為肝硬化合并上消化道出血病人主要治療方式，主要包括食管靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）、食管靜脈硬化注射術(shù)（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）以及組織膠注射術(shù)。EVL 目前國(guó)內(nèi)外指南均推薦其作為急性靜脈曲張出血及預(yù)防再出血的首選治療方案，其作用機(jī)理是通過(guò)直接套扎阻斷靜脈血流，從而達(dá)到減輕食管靜脈曲張的目的。有研究認(rèn)為EVL 預(yù)防食管中重度靜脈曲張首次出血有效［14］。EIS 主要通過(guò)注射硬化劑至曲張靜脈血管及黏膜周?chē)?，達(dá)到既能消除曲張靜脈又可閉塞其交通支的目的。組織膠粘合劑是一種遇熱后瞬間黏合的物質(zhì)，當(dāng)接觸血液即可發(fā)生聚合反應(yīng)，形成固體，可有效栓塞曲張靜脈，達(dá)到止血效果［15-17］。在內(nèi)鏡下治療方式選擇方面，中青組采用EVL+EIS 或EVL+EGI 治療的比例高于老年組，可能與中青年病人內(nèi)鏡治療并發(fā)癥相對(duì)較少，手術(shù)耐受力相對(duì)較高有關(guān)。此外，結(jié)合臨床實(shí)際部分老年病人及近親屬不能理解內(nèi)鏡下治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，拒絕行內(nèi)鏡下治療。本次研究?jī)山M病人在食管、胃底靜脈曲張程度及曲張靜脈破裂出血危險(xiǎn)因素方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與兩組病人肝功能Child 分級(jí)結(jié)果符合。

綜上所述，肝硬化合并上消化道出血中青年組病人中以男性多見(jiàn)。老年組病人在肝硬化病因構(gòu)成和合并基礎(chǔ)疾病方面與中青年組不同。內(nèi)鏡特點(diǎn)方面，老年病人食管靜脈曲張起始部位與中青年組不同。在內(nèi)鏡治療方式選擇方面，中青年組病人更多傾向選擇聯(lián)合治療方案。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合不同年齡組病人的臨床特點(diǎn)，進(jìn)行快速、準(zhǔn)確、有效診斷和治療，從而改善肝硬化合并上消化道出血病人的預(yù)后，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。