吳蓮，何怡，曹平

腦卒中是目前世界范圍內(nèi)導(dǎo)致成年人死亡的第二大原因，也是致殘的注意原因，流行病學(xué)調(diào)查顯示全世界每年新發(fā)的腦卒中病人1 500 余萬，腦卒中后工作能力喪失及生活自理能力喪失十分常見，給社會、家庭帶來極大負(fù)擔(dān)，同時也給病人自身帶來極重的心理負(fù)擔(dān)，因此卒中后情感障礙十分常見［1-2］。為減少死亡率及致殘率，目前對于腦卒中的早期急救及后期肢體功能鍛煉是臨床關(guān)注的重點，但對于病程穩(wěn)定后精神障礙卻未能引起足夠重視。卒中后精神障礙會直接影響病人生活質(zhì)量、軀體功能和認(rèn)知功能康復(fù)，改善卒中后精神障礙將有助于提高病人各種功能的恢復(fù)，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量［3-4］。淡漠是卒中后精神障礙的重要類型，既往研究已證實情感淡漠會影響卒中后病人的生活質(zhì)量及后期的功能恢復(fù)情況，還會給看護(hù)者造成了巨大的負(fù)擔(dān)。大動脈粥樣硬化型腦梗死（LAACI）是腦梗死中最常見的類型，本研究旨在探討LAACI急性期情感淡漠是否與甲狀腺激素水平有關(guān)，通過簡單指標(biāo)的檢測利于臨床早期識別腦梗死情感淡漠高危病人。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2017年3月至2018年9月，對在重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)入住的腦梗死病人篩查，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的188 例急性LAACI為病例組。其中男102例，女86例；年齡范圍為34～87歲，年齡（61.28±11.24）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合Gao 等［6］提出的中國缺血性卒中亞型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）中的LAA型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：癡呆、帕金森病、神經(jīng)系統(tǒng)退行性變、顱內(nèi)腫瘤等病史；發(fā)育遲滯、抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神疾病病史；嚴(yán)重失語；嚴(yán)重的聽覺或視覺損害；合并腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、顱腦外傷者；既往有甲狀腺疾病病史者；惡性腫瘤者；藥物依賴或藥物濫用者；不能識別或不能理解問卷內(nèi)容者；拒絕進(jìn)行該研究者。

同時選取同期在重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院體檢的具有明確腦動脈粥樣硬化危險因素者188例為對照組。對照組男104 例，女84 例；年齡范圍為42～88歲，年齡（62.17±10.89）歲；性別、年齡與病例組大致匹配。病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料 記錄所有納入者性別、年齡、受教育年限、吸煙史、飲酒史；入院時收縮壓、舒張壓及美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）等。

1.2.2 量表評定及病例分組 病例組于治療2周后用修訂版情感淡漠評定量表（modified apathy evaluation scale，MAES）評估是否存在淡漠，依據(jù)文獻(xiàn)［7］中MAES 量表評估是否存在淡漠及淡漠嚴(yán)重程度，MAES＞14 分時診斷情感淡漠。根據(jù)MAES 評分將病例組分為情感淡漠組與非情感淡漠組。同時應(yīng)用modified Rankin Scale（mRS）評分評定卒中功能結(jié)局、BI評分評估日常生活能力。

1.2.3 甲狀腺激素水平測定 入院后次日清晨抽取空腹靜脈血檢測甲狀腺激素水平，所有標(biāo)本于采集標(biāo)本后2 h 內(nèi)檢測，包括促甲狀腺激素（thyrotropine，TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、四碘甲狀腺原氨酸（tetraiodothyronine，T4），游離四碘甲狀腺原氨酸（free tetraiodothyronine，F(xiàn)T4），采用放射免疫分析法檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用描述，比較應(yīng)用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗，應(yīng)用逐步線性回歸分析急性期PSA 的相關(guān)因素。以上統(tǒng)計分析采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對照組情感淡漠發(fā)生率比較 病例組188 例中，75 例（39.89%）病人存在情感淡漠；對照組188 例中17 例（9.04%）存在情感淡漠，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝65.234，P＝0.001）。

2.2 病例組中情感淡漠組與非情感淡漠組臨床資料比較 情感淡漠組年齡、入院時TSH水平、治療2周后mRS 評分明顯高于非情感淡漠組（均P＜0.05）；情感淡漠組受教育年限、入院T3、FT3水平及治療后BI 評分明顯低于非情感淡漠組（均P＜0.05）。兩組間性別、吸煙史、飲酒史、入院時收縮壓、舒張壓、NIHSS評分、T4、FT4水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。兩組病人治療兩周后均無達(dá)到診斷甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退病例。

表1 腦梗死病人中情感淡漠組與非情感淡漠組臨床資料比較

2.3 相關(guān)性分析 通過對情感淡漠組資料進(jìn)行逐步線性回歸分析發(fā)現(xiàn)mRS 評分、TSH、T3 及FT3 水平與MAES 評分密切相關(guān)。其中mRS 評分、TSH 水平與MAES 評分呈正相關(guān)（BmRS＝1.506，P＝0.002；BTSH＝0.165，P＝0.012），T3 及FT3 水平與MAES 評分呈負(fù)相關(guān)（BT3＝-0.856，P＝0.030；BFT3＝-0.801，P＝0.034）。見表2。

表2 情感淡漠組腦梗死病人臨床資料的逐步線性回歸分析結(jié)果

3 討論

腦血管疾病是臨床常見病、多發(fā)病，隨著老齡化社會的到來，其發(fā)病率仍在持續(xù)升高，已然成為社會重要的公共衛(wèi)生問題［8］。腦血管意外致殘率高，發(fā)生后會給社會及家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)，也是目前因病致貧、因病返貧最重要因素之一。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占急性腦血管病的70%左右，在老年病人中發(fā)病率極高，大動脈粥樣硬化是主要的原因，LAACI 是常見的腦梗死類型。卒中后抑郁、焦慮、情感淡漠等精神障礙發(fā)生較為常見，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量及肢體功能的恢復(fù)，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)是十分重要的措施。

情感淡漠是腦卒中后常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為認(rèn)知功能下降及情感減退，不僅影響病人的病情恢復(fù)，還增加病人自殺意念，若不重視將引起嚴(yán)重的后果［9-10］。因此要求臨床醫(yī)務(wù)工作者們必須得通過不同的干預(yù)及治療措施改善情感淡漠的發(fā)生，對于病人生活質(zhì)量的提高，減輕病人情感障礙，減輕照料者負(fù)擔(dān)有積極的意義。目前研究表明，缺血性卒中后急性期情感淡漠發(fā)生率從15.2%至71%不等，平均發(fā)生率39.5%［11］。本研究中病例組188例中有75例病人MAES 評分≥14分，存在情感淡漠，比例高達(dá)39.89%；對照組188 例中17 例病人存在情感淡漠，僅占9.04%，對照組納入者均為具有明確腦動脈粥樣硬化危險因素的人群，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明LAACI 存在極高的情感淡漠的發(fā)生率，若是與正常人群比較，這個比例將更驚人。本研究結(jié)果表明LAACI 病人并發(fā)情感淡漠者年齡顯著高于非情感淡漠者，而情感淡漠與受教育年限低相關(guān)，提示年齡因素在LAACI 病人情感淡漠發(fā)生中具有重要地位，情感淡漠將隨年齡增加而增加；受教育程度低者也更容易發(fā)生情感淡漠，提示接受更多教育者，在疾病發(fā)生后自我調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)，能通過減壓來降低情感淡漠的發(fā)生。本研究中對LAACI 病人治療2 周后行卒中功能結(jié)局及日常生活能力評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LAACI并發(fā)情感淡漠者有更低的BI評分和更高的mRS評分，表明情感淡漠在一定程度上會影響病人的日常生活能力及卒中功能障礙。進(jìn)一步行逐步線性回歸分析提示淡漠程度評分與mRS 評分呈正相關(guān)，更加證實了情感淡漠是影響LAACI病人卒中功能障礙的因素之一。

腦卒中后情感淡漠發(fā)生機(jī)制目前尚未完全清楚，研究表明可能與額葉與基底核的神經(jīng)連接受損、腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)病變及大腦神經(jīng)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)的損害、多巴胺傳遞障礙、炎癥細(xì)胞因子釋放及睡眠-覺醒節(jié)律障礙有關(guān)［12-15］。腦梗死病人常合并有神經(jīng)連接及神經(jīng)細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)破壞，同時也合并有細(xì)胞因子釋放增加及睡眠障礙等，存在情感淡漠發(fā)生的眾多危險因素，因此也能解釋本研究中極高的情感淡漠發(fā)生率。甲狀腺激素是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和成熟過程中的重要激素，對己分化成熟的神經(jīng)系統(tǒng)同樣起作用；甲狀腺功能低下者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性減低，甲狀腺激素水平降低與腦卒中后精神情感障礙有關(guān)。目前對于甲狀腺激素與情感淡漠的關(guān)系研究較少，尚未得出結(jié)論。本研究結(jié)果表明TSH、T3 及FT3水平與MAES評分密切相關(guān)，其中TSH與MAES評分呈正相關(guān)，T3、FT3 與MAES 評分負(fù)相關(guān)，提示甲狀腺激素水平可能和情感淡漠相關(guān)，筆者推測可能與下列因素有關(guān)［16-17］：甲狀腺激素代謝水平的波動，通過基礎(chǔ)性代謝率的異常影響到炎癥反應(yīng)的激活，引起細(xì)胞因子釋放的增加；甲狀腺激素水平的變化可出現(xiàn)睡眠-覺醒節(jié)律障礙的發(fā)生，最終對情感淡漠的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響。兩組病人治療前后均無診斷甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退病例，提示情感淡漠組病人甲功異常是由腦卒中所致，而不是原發(fā)性甲功異常所致。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，在LAACI 急性期TSH水平、T3、FT3水平及卒中功能障礙與情感淡漠有一定關(guān)系。臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視對卒中病人情感淡漠的觀察評估，積極控制相關(guān)危險因素，希望能降低情感淡漠的發(fā)生、提高病人生存質(zhì)量。本研究也存在一定的局限性，本研究僅對LAACI病人早期甲狀腺激素水平與急性期情感淡漠情況進(jìn)行了分析，未對卒中過程中甲狀腺激素水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。同時情感淡漠及非情感淡漠組病人雖然在入院時NIHHS評分未見差異，一定程度上可以反映兩組病人病情程度具有一致性，但未對兩組病人的梗死部位進(jìn)行分析，可能導(dǎo)致該研究存在一定誤差，將在今后的研究中進(jìn)一步完善研究方案。