周怡，張超學(xué)

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率一直呈上升趨勢，以女性多見，發(fā)病原因復(fù)雜［1］。甲狀腺結(jié)節(jié)一般分為良性和惡性，其中良性甲狀腺結(jié)節(jié)占多數(shù)［2］，惡性僅占5%～10%［3］，良性以保守隨訪復(fù)查為主，惡性為了預(yù)后良好應(yīng)盡早手術(shù)切除為主［4］，因此鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)很重要，明確的診斷可以幫助臨床制定很好的治療方案［5］，避免漏診及過度醫(yī)療。超聲目前仍是甲狀腺腫物的首選方法，但良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖存在重疊，且對于診斷者主觀依賴性強，鑒別診斷相對較困難，臨床醫(yī)生對于超聲報告的解讀也受到一定的影響［6］這就需要診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化。甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADs）分類是目前通用的甲狀腺診斷方法，是建立在乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）基礎(chǔ)上提出的［7］，國際認(rèn)可的分類方法有很多種，每一種分類方法都有自己特定的優(yōu)勢，本研究就Kwak版TI-RADS分類方法對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲診斷的臨床價值及應(yīng)用前景探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年7 月至2019 年3 月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)病人75例，男10例，女65例，年齡范圍為24～71歲，年齡48歲。共148 枚結(jié)節(jié)，其中良性85 枚，惡性63 枚。所有納入的病例必須獲取完整的超聲影像資料和手術(shù)病理結(jié)果。研究方案已獲得病人或其近親屬的知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 儀器與方法 使用TOSHIBA、GE vivid7 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz，檢查者仰臥位，充分暴露出頸部，以橫切及縱切全面掃查甲狀腺左右側(cè)葉及峽部，發(fā)現(xiàn)異常留存完整的聲像圖，并于報告中記錄包括大小，邊界，形態(tài)，縱橫比，內(nèi)部回聲（低回聲，無回聲，高回聲等），有無鈣化灶，等詳細信息，并存儲于工作站，采用規(guī)范化Kwak 分類方法進行嚴(yán)格規(guī)范的評估。

1.3 Kwak 分類標(biāo)準(zhǔn) 惡性超聲征象：（1）實性結(jié)節(jié)；（2）低回聲或極低回聲；（3）不清楚邊界；（4）微鈣化；（5）縱橫比大于1。TR1 為正常的腺體組織；TR2 為良性病變；TR3 為無上述惡性征象，可疑惡性；TR4中4A為有一種惡性征象，4B為有兩種惡性征象，4C 為有三種或四種惡性征象；TR5 為具有上述5 種惡性征象。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進行對比，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)分級的真假陽性率繪制受試者工作特征（ROC）曲線，確定最佳診斷截斷值及相應(yīng)分級，分析規(guī)范化Kawk 分類方法對甲狀腺良惡性腫瘤的靈敏度，特異度及最佳截斷值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 148 枚結(jié)節(jié)中良性甲狀腺結(jié)節(jié)85枚，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫83 枚，慢性肉芽腫性甲狀腺炎1枚，慢性亞急性甲狀腺炎1枚；惡性甲狀腺結(jié)節(jié)63枚，其中甲狀腺乳頭狀癌60枚，甲狀腺濾泡狀癌2例，低分化腺癌1例。

2.2 超聲診斷結(jié)果 見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)75例148枚超聲診斷TI-RAD分類結(jié)果與病理結(jié)果對照/枚

2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖特征 良性組與惡性組間各超聲征象間均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，惡性組實性或完全實性占95.2%，顯著高于良性組4.7%（P＜0.001）；惡性組不規(guī)則邊界占87.3%，顯著高于良性組3.5%（P＜0.001）；惡性組低回聲或極低回聲占98.4%，顯著高于良性組5.9%（P＜0.001）；惡性組縱橫比大于1 占55.6%，顯著高于良性組1.2%（P＜0.001）；惡性組微小鈣化占81.0%，顯著高于良性組2.4%（P＜0.001）。見表2。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖見圖1。

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲聲像圖特征/例（%）

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖TI-RAD分類：A為極低回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，縱橫比大于1，點狀鈣化，提示5類；B為形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，低回聲，膠質(zhì)樣晶體，縱橫比小于1，超聲提示4A，其內(nèi)出現(xiàn)的膠體樣晶體為點狀強回聲伴彗星尾征；C為邊界模糊不清，內(nèi)見砂礫樣鈣化

2.4 甲狀腺結(jié)節(jié)分級ROC 曲線 根據(jù)表1 甲狀腺結(jié)節(jié)分級的真假陽性率繪制ROC 曲線（圖2），確定最佳診斷截斷值及相應(yīng)分級。ROC 曲線下面積為0.964（95%CI：0.931～0.997），根據(jù)ROC曲線，結(jié)合約登指數(shù)最大尋找最佳診斷界值為4B，其敏感度、特異度及約登指數(shù)分別為0.937、0.953、0.889。

3 討論

圖2 甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分類ROC曲線

目前，甲狀腺惡性腫瘤數(shù)量不斷增加，據(jù)統(tǒng)計，已經(jīng)達到全身惡性腫瘤的1.00%左右，且女性發(fā)生率較高［8］，超聲因其具有重復(fù)性高，安全非侵入性，價格低廉等優(yōu)勢，加上設(shè)備技術(shù)的不斷更新，作為診斷甲狀腺腫塊的首選。但甲狀腺的良惡性結(jié)節(jié)在超聲圖像上存在著一定的重疊性，常表現(xiàn)出同病異影，異病同影，加上診斷醫(yī)生的主觀因素，使良惡性的鑒別診斷出現(xiàn)一定的難度，從而影響超聲診斷質(zhì)量，出現(xiàn)一定的假陽性率及假陰性率，也會導(dǎo)致臨床對甲狀腺結(jié)節(jié)的延誤或過度治療，本研究是結(jié)合Kwak提出的TI-RADS分類法，對甲狀腺的結(jié)節(jié)超聲特征進行規(guī)范化描述，從成分，回聲，縱橫比，邊緣，有無強回聲等描述分析，將實性，低回聲或極低回聲，縱橫比大于1，不規(guī)則邊界，點狀鈣化定為惡性征象，根據(jù)達到征象的個數(shù)來評估結(jié)節(jié)的等級，3類為無惡性征象，每出現(xiàn)一個惡性征象，分類升高一級，惡性風(fēng)險也增加一個等級，本組研究中63 枚惡性結(jié)節(jié)中，3類1枚，4A3枚，4B為45枚，4C10枚，5類4 枚，85 枚良性結(jié)節(jié)中，3 類71 枚，4A10 枚，4B3枚，4C1枚，惡性結(jié)節(jié)趨于4B以上，良性結(jié)節(jié)集中在3類及4A。根據(jù)本組資料進行ROC曲線分析得出，以4B為截點，敏感度為0.937，特異度為0.953，約登指數(shù)為0.889，敏感度、特異度及約登指數(shù)都較高，在本組資料中不會出現(xiàn)漏診及過度治療，因此本研究建議以4B 為截斷值時，4B 以下為良性結(jié)節(jié)可能性大，達4A時建議細胞學(xué)穿刺檢查，4B及以上建議手術(shù)治療。此分類方法與病理結(jié)果對照，ROC曲線下面積為0.964，診斷符合率較高。本組資料中1枚惡性結(jié)節(jié)診斷歸為3類，其聲像圖表現(xiàn)為囊實性回聲，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，未表現(xiàn)典型的惡性征象，評估時只注意到實性部分與囊性部分的比例，忽略了實性部分本身的回聲。有文獻指出囊實性結(jié)節(jié)中實性部分本身的回聲要比實性部分所占比例重要，如果實性部分本身出現(xiàn)偏心，分葉，微鈣化及極低回聲，惡性風(fēng)險大大提高［9］。3例4A中，是由于誤將微鈣化判斷呈結(jié)晶體及腫物較小，對邊界形態(tài)無法準(zhǔn)確的判斷。甲狀腺結(jié)節(jié)中出現(xiàn)微鈣化需特別謹(jǐn)慎，高度提示為惡性［10］，病理基礎(chǔ)通常為砂粒體，結(jié)節(jié)若缺乏營養(yǎng)或者濾泡性萎縮，內(nèi)有晶體形成時也會出現(xiàn)點狀強回聲，易誤判為微鈣化，造成等級升高，需仔細觀察圖像鑒別微鈣化和濃縮膠質(zhì)區(qū)別，后者多伴有彗星尾征。對于腫物較小的結(jié)節(jié)，Kwak制定為適用于大于1 cm的腫塊，小于1 cm的結(jié)節(jié)不包括在內(nèi)，但有研究表示小于1 cm的結(jié)節(jié)同樣適用此分類方法［11］。

Kwak 方法直接指定了5 種超聲特征為惡性征象，本組資料中惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)60枚（95.2%），不規(guī)則邊界55 枚（87.3%），低回聲或極低回聲62枚（98.4%），微鈣化51枚（81%），縱橫比大于1 為35 枚（55.6%），與良性結(jié)節(jié)超聲征象比較統(tǒng)計結(jié)果差異有顯著意義，因此惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為實性，低回聲或極低回聲，不規(guī)則邊界，縱橫比大于1，微鈣化，與之前研究結(jié)果相符［12］，惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)出這樣的超聲特征也是有一定的病理依據(jù)，（1）甲狀腺惡性腫瘤常出現(xiàn)大量的纖維組織增生伴隨濾泡減少，超聲圖像中通常表現(xiàn)為低或極低回聲；（2）邊界是否規(guī)則對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別具有重要的指導(dǎo)意義，特別是惡性，邊界模糊不規(guī)則，代表腫塊向外浸潤性生長擴張；（3）另一種重要的超聲特征為鈣化，鈣化分為微鈣化、粗大鈣化和周邊鈣化，其中微鈣化為甲狀腺癌最特異的特征，可能與腫瘤的迅速生長、變性壞死，鈣鹽沉積及腫瘤本身分泌的粘多糖蛋白［13］等腫瘤微環(huán)境及生物學(xué)行為［14］有關(guān)，需于結(jié)節(jié)缺乏營養(yǎng)或濾泡萎縮形成的膠質(zhì)強回聲相鑒別；（4）縱橫比大于1 也是甲狀腺惡性腫瘤的重要超聲特征，惡性腫瘤生長通常脫離正常組織平面，造成前后徑增大，縱橫比大于1?，F(xiàn)也有學(xué)者提出縱徑是被偽像延長的可能，但縱橫比大于1 仍然是判斷甲狀腺腫瘤良惡性的重要指標(biāo)［15］。

本研究樣本量相對較少，病理類型相對較少，大部分結(jié)果是乳頭狀癌，其次沒有納入2類的評估，超聲提示2 類的甲狀腺多半采取隨訪復(fù)查，不會進行手術(shù)，無法納入分析范圍，在后期研究中，應(yīng)加入更多病理的甲狀腺結(jié)節(jié)進行分析討論。

總之，在所有甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像圖中，出現(xiàn)實性，低回聲或極低回聲，縱橫比大于1，邊界不規(guī)則，微鈣化高度等數(shù)個征象時高度提示為惡性結(jié)節(jié)，本研究表明規(guī)范Kwak 版TIRADS 分類對甲狀腺惡性腫瘤有較高的靈敏度，有不可替代的臨床價值，其簡單易于掌握，便于規(guī)范化統(tǒng)一。